直腸癌低位前切除

1、大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,張策，李國新zhangcett@yahoo.com.cn南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,直腸癌低位前切除,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,腫瘤下緣位置距肛門≤10cm,低位直腸癌,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,直腸和部分乙狀結(jié)腸近側(cè)：距腫瘤上緣≥15cm遠(yuǎn)側(cè)：距腫瘤下緣≥2cm直腸系膜近側(cè)：距腫瘤上緣≥15cm遠(yuǎn)端：距腫瘤下緣≥5cm腸系膜下血管及其分支腸系膜下血管根部淋巴結(jié),切除

2、范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,高中分化腺癌，未浸透深肌層，環(huán)周度≤1/2周，無腸旁淋巴結(jié)大，隆起B(yǎng)orrmannⅠ，Ⅱ型，距齒狀線≥1cm高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ型，環(huán)周度≥1/2周，浸透深肌層，距齒狀線≥3cm，無盆腔淋巴結(jié)腫大低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌層，環(huán)周度≥1/2周，無腸旁淋巴結(jié)大，距齒線≥4～5cm,手術(shù)適應(yīng)證,

3、大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,絕對禁忌證全身情況不良，術(shù)前治療不能糾正或改善嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)相對禁忌證腫瘤與周圍組織廣泛浸潤急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）腹部嚴(yán)重粘連重度肥胖心肺功能不良,手術(shù)禁忌證,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,胃腸術(shù)前一般檢查針對性檢查腫瘤標(biāo)志物腹盆腔MRI或增強CT直腸腔內(nèi)超聲（可行時）腸鏡和活檢病理腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備（必要時）改善全身情況（糾正貧血、低

4、蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡）控制合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病）,術(shù)前準(zhǔn)備,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,影像系統(tǒng)腹腔鏡、攝像頭、信號轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器冷光源錄像和圖像儲存設(shè)備氣腹系統(tǒng)氣腹針、氣腹機、與針相連的硅膠管、二氧化碳腹腔鏡器械氣腹針、5～12mm穿刺套管（Trocar），沖洗吸引裝置分離鉗、腸管抓鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、標(biāo)本袋特殊設(shè)備超聲刀、Ligasure、電凝器

5、、腸管切割閉合器和圓形吻合器,設(shè)備和器械的準(zhǔn)備,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,氣管內(nèi)插管全身麻醉血流動力學(xué)心輸出量↓，動脈壓↑，體（肺）循環(huán)血管阻力↑通氣、呼吸系統(tǒng)通氣改變：順應(yīng)性↓PaCO2↑(監(jiān)測&過度通氣）氣胸、氣腫、氣栓消化系統(tǒng)：胃液返流,,麻醉,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,患者體位：低截石位（右下肢低）術(shù)者站位術(shù)者：患者右側(cè)助手：患者左側(cè)或兩腿之間鏡手：患者右肩部右側(cè)器械護(hù)士：患

6、者右下肢右側(cè)儀器位置影像、氣腹系統(tǒng)：左下肢左側(cè)超聲刀：患者右側(cè),位置擺放,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)者,護(hù)士,鏡手,助手,病人,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,穿刺孔位置,鏡手觀察孔（12mm）：臍下or恥骨上術(shù)者主操作孔（12cm）：麥?zhǔn)宵c副操作孔（5cm）：臍水平右側(cè)腹直肌外緣助手操作孔1（5cm）：麥?zhǔn)宵c的左側(cè)對稱點/恥骨聯(lián)合中點上方5cm操作孔2（5cm）：臍水平左側(cè)腹直肌外緣,A,C,B,D,E,,

7、,,,,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟1：搭建平臺,腹壁戳孔觀察孔：臍下置12 mm Trocar，建氣腹（13-15cmH2O）操作孔：腹壁置5-12 mm Trocar改變體位頭低足高30°右傾20°,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟2：探查,腹盆腔肝臟結(jié)腸直腸腫瘤腸系膜下動脈根部腸系膜下靜脈根部,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,降乙結(jié)腸中線側(cè)游

8、離張緊乙狀結(jié)腸系膜于骶岬水平切開乙狀結(jié)腸系膜根部腹膜返折并延伸，頭側(cè)至腸系膜下動脈根部，尾側(cè)越過骶岬入盆進(jìn)入新月形間隙并向左擴(kuò)展，保護(hù)腎前筋膜和左輸尿管和性腺血管,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,離斷腸系膜下動脈并清掃淋巴結(jié)定位腸系膜下動脈根部向頭側(cè)擴(kuò)展Toldt's間隙至腸系膜下動脈根部于根部離斷腸系膜下動脈繼續(xù)向左側(cè)擴(kuò)展Toldt's融合筋膜間隙,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材

9、,手術(shù)步驟3：游離,離斷腸系膜下靜脈并清掃淋巴結(jié)繼續(xù)向頭側(cè)切開主動脈前方腹膜至胰尾下緣以十二指腸空腸襞定位腸系膜下靜脈根部于根部離斷腸系膜下靜脈清掃淋巴結(jié)（向尾側(cè)游離血管蒂）繼續(xù)向左擴(kuò)展Toldt's間隙,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,降乙結(jié)腸外側(cè)游離向中線側(cè)張緊降乙結(jié)腸切斷乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)粘連帶繼續(xù)向頭側(cè)沿“黃白交界線”切開降乙結(jié)腸外側(cè)腹膜返折，直至結(jié)腸左曲下緣自外側(cè)進(jìn)入Toldt&

10、#39;s融合筋膜間隙并與中線側(cè)貫通，向頭側(cè)到達(dá)結(jié)腸左曲下緣,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,直腸側(cè)面游離延長乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜返折切口直至直腸膀胱/子宮陷凹腹膜返折緊貼直腸系膜于側(cè)面游離于S3水平切斷直腸側(cè)韌帶，向尾側(cè)游離，使側(cè)面的間隙與直腸后間隙貫通兩側(cè)交替進(jìn)行,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,直腸后游離向尾側(cè)擴(kuò)展Toldt‘s間隙，越過骶岬入盆，至直腸后間隙，并使直腸后間隙與兩側(cè)

11、腹膜切口貫通保護(hù)骶前筋膜和自主神經(jīng)S4水平切開骶骨直腸筋膜，向尾側(cè)進(jìn)入骶前間隙,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,直腸前游離切開直腸膀胱/子宮陷凹腹膜返折在Denonvilliers筋膜兩葉之間的間隙向尾側(cè)游離（保護(hù)前葉和勃起神經(jīng)）向兩側(cè)與直腸側(cè)面、后面的間隙貫通,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟3：游離,在直腸末段周圍形成環(huán)形分離間隙直腸后面、兩側(cè)、前面的游離交替進(jìn)行，使間隙相互貫通，在直腸

12、末段后面形成環(huán)形分離間隙向尾側(cè)直至盆底（直腸系膜消失、直腸縱肌顯露、盆底肌顯露、直腸肛管環(huán)出現(xiàn)）,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟4：切除（腹腔內(nèi)）,定位腫瘤下緣，腸鉗夾閉后擴(kuò)肛并沖洗遠(yuǎn)側(cè)腸管于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)斷腸管，形成遠(yuǎn)側(cè)待吻合腸管撤銷氣腹經(jīng)腹取出近側(cè)腸管，切除腫瘤并形成近側(cè)待吻合腸管，還納腹腔重建氣腹,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟4：切除（翻轉(zhuǎn)式）,定位腫瘤上緣于腫瘤近側(cè)斷腸管翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)側(cè)腸管并經(jīng)肛

13、門拖出撤銷氣腹于肛門外切除腫瘤并形成遠(yuǎn)側(cè)待吻合腸管，還納盆腔取出近側(cè)腸管，切除腫瘤并形成近側(cè)待吻合腸管后還納重建氣腹,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟5：吻合,經(jīng)肛門置入圓形吻合器遠(yuǎn)、近側(cè)腸管對合檢查腸管角度和血運腸管吻合,,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)步驟6：清洗、引流,清洗腹盆腔盆腔放置引流管,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)注意要點1：保護(hù)輸尿管,乙狀結(jié)腸系膜根部跨過左側(cè)髂總動脈處

14、盆側(cè)壁,,IMA origin,,,Gonadal vessel,L. Ureter,,Crossover at iliac,L. Ureter,Gonadal vessel,Vessels in mesosigmoid,,Ureter,Gonadal vessel,Vessels in mesosigmoid,,,,R. Ureter,Promontory,Rectum,Pelvic cavity,L. Ureter,Promont

15、ory,Mesorectum,Presacral fascia,HN,,CIA,L. Ureter,Promontory,Rectum,Pelvic wall,,,HN,,,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,手術(shù)注意要點2：保護(hù)自主神經(jīng),腸系膜下動脈根部：腹主動脈叢骶岬：上腹下叢直腸后：腹下神經(jīng)直腸側(cè)面：下腹下叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)直腸前面：勃起神經(jīng),,大中華區(qū)結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院系列教材,一級護(hù)理、監(jiān)護(hù)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持預(yù)防