牛奶過敏合肥

1、食物過敏的診斷與治療,上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院許春娣,病例1,患兒，8周飲食：配方奶粉喂養(yǎng)癥狀：大便次數(shù)較多，大便帶血絲，有粘液,胃口好，生長營養(yǎng)指標正常首先考慮牛奶過敏治療：回避普通奶粉，食用AAF，三天后血便消失,病例2,1、3歲女孩2、全身水腫懷疑腎病綜合癥3、尿蛋白陰性4、血清白蛋白24g/l5、有缺鐵性貧血,胃鏡檢查 慢性胃炎

2、 十二指腸球炎,,治療 飲食中去除牛奶 水腫消退 缺鐵性貧血好轉,病例3,患兒5月，配方奶喂養(yǎng) 每次進食約20分鐘后都會出現(xiàn)嘔吐， 嘔吐嚴重時有咖啡色液體體檢: 消瘦、身高明顯落后鋇餐檢查：胃食道反流治療1： 服用止酸劑 無效治療2： 止酸劑+停普通配方奶，食用AAF后，嘔吐止,病例4,4月女孩母乳喂養(yǎng)大便稀薄，一日6次，有時血絲，3月后血

3、樣大便，貧血腸鏡結腸多發(fā)潰瘍，病理嗜酸細胞大于30個/ HPE停母乳，改紐康特，癥狀消失,食物過敏,食物不良反應 ----由食物或食物添加劑引起的任何不良反應 1、食物過敏反應 food allergy 2、食物耐受不良food intolerance食物過敏反應 因免疫學機制引起的食物不良反應,食物耐受不良 ---非免疫學機制引起的食物不良反應,原因

4、1、食物的藥理學特性引起 咖啡因引起腸激惹，咯胺引起惡心、嘔吐 2、食物處理不當引起 聙魚引起組胺中毒，葡萄球菌食物中毒 3、代謝異常引起 乳糖酶缺乏，苯丙酮尿癥,,超敏反應,過敏性超敏反應,非過敏性超敏反應,IgE介導,非IgE介導,非特應性,特應性,昆蟲叮咬,寄生蟲,藥物,其他,T細胞,嗜酸性細胞,IgG介導,其他,花粉,螨蟲,動物,其他,臨床問題,食物過敏反

5、應的種類,,誘發(fā)小兒過敏的途徑：胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸或注射、通過人乳和胎盤進入,過敏原,食物成分：蛋白 脂肪 碳水化合物糖蛋白 主要的致敏原， 分子量1-6.7萬D 熱穩(wěn)定性 耐酸 耐蛋白酶水解酶的消化,八種主要的過敏食物,牛奶(Milk),孩子中最常見的食物過敏原之一。常會引發(fā)濕疹。85%的孩子5嵗

6、后過敏會消失。一般不會引起生命危險。要與乳糖不適癥(Lactose Intolerance)分開。,雞蛋(Eggs),孩子中最常見的食物過敏原。最常見會引發(fā)濕疹的食物。65%的孩子5嵗后過敏會消失。一般不會引起生命危險。,大豆(Soy),孩子中常見的食物過敏原。經常引發(fā)濕疹。一般不會引起生命危險。,,,,,,,J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19Chin J pediatr,2

7、000,38:431-434,食物過敏的發(fā)生率,食物過敏自然史,,,,,,—— 牛奶—— 雞蛋—— 花生, 魚，堅果…,患病率,年齡,3 yrs 5 yrs,6 months,嬰幼兒食物過敏的原因,,,免疫狀態(tài),早期暴露,,環(huán)境因素,,遺傳性因素,遺傳性因素,過敏家族史子女過敏性疾病的發(fā)病率父母雙方均無5-15%父母中一方有20-40%父母雙方均有50-70%,關注過敏家庭，早診

8、斷，早治療！,環(huán)境因素,消毒劑的廣泛家庭使用抗生素的大量濫用,環(huán)境太干凈 — 近似于無菌,初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟，容易對外來蛋白質產生過敏反應,Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7,成熟腸道屏障,不成熟腸道屏障,,食物蛋白的母乳傳遞,多種食物蛋白可通過母乳傳遞使患兒產生過敏反應純母乳喂養(yǎng)兒也可發(fā)生牛奶及其食物蛋白過敏,免疫狀況,剛出生新生兒腸道和免疫狀況

9、腸腔內無菌腸壁結構松弛——滲透性高對病原菌的獲得性免疫尚未建立T-輔助細胞分化出現(xiàn)歪斜現(xiàn)象——Th2優(yōu)勢明顯,過敏性疾病發(fā)病機制模式圖,四類T細胞互相平衡，如果Th2細胞功能過強，導致過敏性疾病的發(fā)生；而Th17和Th1細胞功能過強，則導致自身免疫疾病。,進入人體,產生特異性IgE,IgE致敏肥大細胞,釋放活性物質,癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風團、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進入體內,過敏原,IgE介導的反應,過敏歷

10、程（ Allergy March）,0-1歲牛奶過敏和濕疹,3歲哮喘和慢性反復性中耳炎,10歲以后過敏性鼻炎,食物過敏癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,濕疹瘙癢皮疹蕁麻疹水腫干燥,腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛,口腔過敏綜合征咽/ 唇 /舌水腫 / 瘙癢,,,,,,臨床癥狀---皮膚,急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎。接觸性皮炎特應性皮炎(AD) 1/3有牛奶蛋

11、白過敏1歲以內CMPA，AD發(fā)生率40-50%研究發(fā)現(xiàn)：反復攝入食物過敏原后，組胺釋放能力增加,蕁麻疹/濕疹,,臨床癥狀---呼吸道,全身過敏癥狀一部分，極少單獨存在癥狀：噴嚏、 流涕、 眼耳上鄂癢、喉水腫,臨床癥狀---胃腸道,常見：惡心 嘔吐 腹瀉 血便 腹痛等 可單獨發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會導致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等,食物過敏—胃腸道疾病,IgE

12、 非IgE速發(fā)型胃腸過敏反應口腔過敏癥（ORS) 嗜酸粒細胞性食管炎嗜酸粒細胞性胃炎 嗜酸粒細胞性胃腸炎蛋白誘導腸病 Celiac Disease

13、 蛋白質誘導小腸結腸炎 蛋白質誘導直腸結腸炎,,,,,嬰兒牛奶蛋白過敏,發(fā)病率為2.0%-3.0%,部分新生兒過敏風險達50%-70%對牛奶蛋白過敏反應年齡10天-10月,,牛奶蛋白包含36

14、種以上的蛋白質,05-2076-03,牛奶蛋白過敏 – 蛋白過敏原,,,,主要成分 大約的分布% 酪蛋白 82 ++乳清蛋白 10 ß-乳球蛋白* +++ 4 a-乳球蛋白 ++ 1

15、 血清蛋白 +,主要過敏原,過敏性,,,,速發(fā)型胃腸道過敏癥（Immediate Gastrointestinal Hypersensitivity）,進食少量牛奶后迅速出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、血便等癥狀，部分患者可同時出現(xiàn)皮疹和消化道癥狀，嚴重者可引起支氣管痙攣、低血壓等休克癥狀。 ?？珊喜㈦u蛋及花生過敏,嬰兒牛奶蛋白過敏,主要疾?。?# 過敏性

16、直腸結腸炎 # 食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征 # 過敏性嗜酸細胞性胃腸炎 # 嗜酸細胞性食管炎 # 食物蛋白性腸病,過敏性直腸結腸炎,又稱食物蛋白誘導結腸直腸炎， 牛奶誘導直腸結腸炎新生兒小嬰兒最多見的食物過敏腹瀉臨床特點 # 純母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)兒 # 癥狀無誘因突然出現(xiàn) # 輕度腹瀉，糞便含粘液和斑點

17、狀血， # 鏡檢紅細胞增多，隱血陽性，少見白細胞 # 體檢 患兒總體情況良好，不存在發(fā)育遲緩與貧血 # 極少數(shù)表現(xiàn)慢性嘔吐、腹瀉、生長遲緩 # 腸鏡：粘膜班塊狀紅斑，小結節(jié)，糜爛甚至潰瘍 # 腸粘膜組織活檢，固有層嗜酸性細胞浸潤,紅斑,結節(jié)增生,多發(fā)性糜爛,口瘡樣潰瘍,食物蛋白性直腸結腸炎(FPIPC),乙狀結腸鏡下：A：局部可見小結節(jié)

18、樣增生B：部分中心可見凹陷性糜爛C：內鏡排氣后，結節(jié)樣增生較明顯,Jin-Bok Hwang, J Korean Med Sci 2007,食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征,新生兒和嬰兒早期反復嘔吐、腹瀉、甚至脫水，可有發(fā)熱，癥狀有時嚴重類似敗血癥，急腹癥實驗室：中性粒細胞升高，BPC增高，低蛋白血癥，糞便OB陽性。腸鏡：粘膜完好，鏡見廣泛炎癥（漿細胞）浸潤，可見隱窩膿腫，小腸可見炎癥與絨毛損傷IgE 與細胞混合介導,遷延性腹瀉

19、、嘔吐，以及由此而引起的營養(yǎng)不良、吸收不良和生長受限，累及大腸時可出現(xiàn)血便。嚴重者可伴有貧血、水腫及低蛋白血癥牛奶--小年齡嬰幼兒的主要病因雞蛋、大豆、米面、雞魚等見于年長兒牛奶蛋白誘導性腸病患者血清IgE及IgG抗體升高,食物蛋白性腸病(Food Protein-induced Enteropathy),Failure to thrive in food allergic infant indicates inad

20、equate dietary management.,過敏性嗜酸性細胞胃腸炎,一種變態(tài)反應性疾病。病變組織有大量嗜酸性粒細胞廣泛浸潤，80%周圍血中嗜酸性粒細胞增多，50%有個人或家庭變態(tài)反應史，本病可能系對內、外源性過敏原發(fā)生變態(tài)反應而致，血清中IgG、IgE增高。,,某種特殊過敏原與胃腸敏感組織接觸后，在胃腸壁內發(fā)生抗原、抗體反應，釋放出組織胺類血管活性物質，引起胃腸粘膜充血、水腫、嗜酸粒細胞浸潤以及胃腸平滑肌痙攣和粘液分泌

21、增加從而引起一系列胃腸癥狀。,病理改變,胃腸道廣泛累及，可從咽至直腸，以胃和小腸最為常見，肝臟、大網膜等處亦可受到侵犯 。 鏡下見大量嗜酸性粒細胞浸潤，最常見為粘膜和粘膜下層，其次為肌層，漿膜層最少見,Kleim根據嗜酸性細胞浸潤程度,病變分類：    1.粘膜病變型  以粘膜浸潤為主。有粘膜水腫、潰瘍。并導致失血、缺鐵、吸收不良及低蛋白等。 &#

22、160;  2.肌層病變型 以肌層浸潤為主。胃腸壁呈結節(jié)狀增厚，并向胃腸內凸出，導致幽門或腸道的狹窄與梗阻。臨床上需與Ⅱ型（嗜酸性肉芽腫）鑒別。    3.漿膜病變型 以漿膜浸潤為主。漿膜增厚、水腫，往往有腸系膜淋巴結受累。多有嗜酸粒細胞腹水。,Leinbach診斷標準,①周圍血嗜酸粒細胞增多；②攝食后導致胃腸道癥狀與體征出現(xiàn)；③組織學證實胃腸道有嗜酸

23、粒細胞增多或浸潤。鑒于本病胃腸道表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷時應注意既往過敏史，周圍血（腹水或活組織檢查）嗜酸粒細胞增多，配合胃腸道X線鋇餐、纖維內鏡進行診斷。。,實驗室檢查,多數(shù)患者外周血嗜酸性粒細胞增多， 常伴有缺鐵性貧血，大便潛血多陽性， 血沉增快，血漿白蛋白下降， 血IgE、IgG增高。,,,食物過敏可能導致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 患有這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應 需要進一步明

24、確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標,食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,,,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,牛奶蛋白過敏,食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣 Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡

25、心/噯氣弓腰，心動過緩 呃逆，SANDIFER’S 綜合癥 吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶,,腹瀉， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血， 過敏癥 便秘，濕疹/皮炎 血管性水腫， 嘴唇水腫 蕁麻疹/瘙癢,易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血喘息呼吸暫停/嬰兒猝死綜合癥 睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過敏,胃食管返流和牛奶蛋白過敏—16%-42%Salvatore S, Vanden

26、plas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,嗜酸細胞性食管炎,吞咽困難腹痛抗酸藥物治療無效食管粘膜活檢：嗜酸細胞++,嗜酸細胞>25/hp上下段食管表現(xiàn)一致,白斑,線性皺折,,,嗜酸性粒細胞浸潤食管粘膜全層，表現(xiàn)為拒食、溢乳、反流/嘔吐、喂養(yǎng)困難、生長緩慢、消化不良、吞咽困難、胸腹痛、睡眠不安、易激惹等。,,Normal Esophagus,,Pre-Treatment,,,Post-Treat

27、ment,Pre-Treatment,,,19例CAMP嬰兒（平均年齡5月）9例食管炎，9例胃/十二指腸炎AAF治療3個月，2周內癥狀緩解激發(fā)試驗：12/19例不耐受普通奶粉,嬰兒牛奶過敏臨床表現(xiàn)分度,輕中度：具有一種或多種下述癥狀者1、胃腸道：反復反流、嘔吐腹瀉、便秘、便血；腸痙攣2、皮膚|：特應性皮炎、口唇或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹3、呼吸系統(tǒng):非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息4、營養(yǎng)狀況：缺鐵性貧血,,重度：

28、一種或多種表現(xiàn)者1、胃腸道：因腹瀉、嘔吐、拒食便血導致蛋白丟失性腸病、小腸或潰瘍性結腸炎（病理證實）2、營養(yǎng)狀況：伴生長障礙，低蛋白血癥或缺鐵性貧血3、皮膚：特應性皮炎4、呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞5、嚴重過敏反應：包括過敏性休克,診斷,病史，癥狀體征,,=,+,過敏原特異性IgE檢測,過敏性疾病的診斷,食物過敏的診斷,臨床診斷：病史、體征詳細的臨床病史具有50%的診斷價值-某些癥狀（如眼腫、皮疹、

29、腹瀉等）的出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關-可疑食物的攝入量。攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時間-其他時間進食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀-癥狀出現(xiàn)的頻率-診治情況，曾診斷為何疾病，治療效果如何-有無食物污染的可能性-2周的兒童飲食日記、相關癥狀及用藥情況體格檢查：累及的器官系統(tǒng)，但無特異性,什么時候懷疑食物過敏,食物攝入后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促

30、）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘— 數(shù)小時內再次攝入該食物后癥狀復發(fā),實驗室檢查,疑似IgE介導- SPT- SIgE疑似非IgE介導-考慮內鏡檢查，活檢,過敏原的確定,病史皮膚點刺（SPT)血清特異性IgE 水平檢測（RAST)斑貼試驗(APT):非IgE介導的過敏反應回避試驗食物激發(fā)試驗（金標準）,皮膚點刺試驗（SPT),IgE介導的過敏反應檢測陽性結果風團≥3mm,伴有皮膚潮紅風團＞陰性

31、對照的風團3mm風團≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）臨床意義： SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚不一定過敏。敏感性高，＜ 3mm，95%可以除外IgE介導的過敏反應,RAST特異性IgE檢測（SIgE),SIgE定量檢測 ≥0.35KU/L為陽性界值點特異性強，敏感性差篩查性試驗陰性不能排除過敏可進一步行激發(fā)試驗確診,新鮮食物: 牛奶，雞蛋，豆奶鋁膜(Finn Chamber®)封閉48小時

32、實驗結果可在48或72小時得出陽性反應：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或泡疹,經典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導的免疫反應食物接觸皮膚后可引起皮炎,特異性斑貼試驗(APT),食物回避+開放式激發(fā)試驗,飲食回避是診斷小嬰兒牛奶過敏最常用最有效的方法 飲食中回避含有牛奶蛋白成份2～4周 觀察牛奶回避階段病人的癥狀是否得到改善 飲食回避后癥狀得到改善，進一步進行激發(fā)試驗加以確診 完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過敏的

33、唯一原因，或許存在其它原因在奶制品回避期間， 可選用游離氨基酸無敏配方粉作為嬰兒的主食,治療,回避-- 治療食物過敏唯一有效措施是嚴格避免特定食物抗原的攝入藥物緩解癥狀的藥物-對癥治療,,CMPA患兒過敏食物回避后應給予合適的替代品,,防止繼發(fā)性營養(yǎng)不良?。?回避牛奶的替代品種類的選擇,游離氨基酸配方深度水解蛋白配方適度水解蛋白配方豆奶,蛋白質水解片段,,,,,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,水解蛋白配方,

34、普通配方粉,各種配方免疫反應機理,純氨基酸配方,過敏原性,整蛋白易與免疫反應細胞表面結合,低過敏原性,無過敏原性,短肽類仍有可能與免疫反應細胞相結合,游離氨基酸分子不會與免疫反應細胞表面相結合,部分水解蛋白配方(pHFs),,如 Nan HA, Enfalac HA, Morinaga, Nutrilon HA pHFs 是蛋白水解產物 牛奶蛋白只是部分水解 (蛋白片段仍相對較長)可作為高危嬰兒的一級預防,但不能用于治療牛

35、奶過敏在歐洲，使用說明有嚴格規(guī)定 如在罐上貼stickers 或在網上警示,深度水解蛋白配方（eHFs）,如 紐太特, Prejestimil, Nutramigen, Alfare優(yōu)點： 低過敏性 對多數(shù)輕到中度的 CMA治療有效 相對AAFs便宜 比AAFs更容易生產缺點：研究顯示： 2-10 % 沒有并發(fā)癥的牛奶蛋白過敏兒童不能耐受深度水解配方奶40 %早產兒和有較復雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受深度水

36、解配方奶,,Allergy to soy fomula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with CMA: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years KlemolaT.J Pediatr 2002;140:219-24; Hypoallerg

37、enicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities.Sicherer SH.J Pediatr 2001;138:688-93,游離氨基酸配方（AAFs),如紐康特, Elecare 氮來源于 - 100% Amino Acids 臨

38、床證實的無敏配方奶 無過敏性：Sampson et al 1992, Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu et al 1997 生長發(fā)育：Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu

39、 et al 1997,牛奶過敏的治療,皮膚濕疹—根據嚴重程度決定血管性水腫—完全回避胃腸道典型癥狀—完全回避全身過敏反應、過敏性休克—完全回避,,牛奶過敏的治療原則,嚴格避免牛奶蛋白(包括牛奶及其奶制品),選擇牛奶替代品,牛奶替代品需滿足以下要求：營養(yǎng)全面且不會引起免疫介導的反應無過敏原性或低過敏原性的營養(yǎng)成分 (臨床證實有助于生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)良好) 可口的 容易配制的,延遲固體食物的添加(尤其是雞蛋),,

40、,,牛奶蛋白過敏治療方案游離氨基酸配方粉深度水解蛋白配方粉（+輔食）部分水解蛋白配方粉（+輔食）標準牛奶蛋白配方粉（+輔食）,牛奶過敏治療的誤區(qū),豆蛋白配方（SBIF）,40-60% CMA 孩子也有豆蛋白過敏 Host A. Paediatr Allergy Immunol 1994,5(5 Suppl):1-36. 大豆配方不能用于6個月以下過敏的嬰兒 歐洲胃腸營養(yǎng)學會嬰兒喂養(yǎng)指南(2006

41、) 大豆雌激素的問題,美國兒科營養(yǎng)學會1983年起不推薦用大豆蛋白作為食物過敏患兒的首選營養(yǎng)來源,如 Infasoy, Wysoy, Prosobee,豆蛋白配方喂養(yǎng)嬰兒血漿中異黃酮的濃度,Setchel KDR et al. (Lancet 1997;350:23-7),染料木黃酮 大豆黃酮 µg/L M (

42、DS),豆蛋白配方 684 ? 443 295 ? 60牛奶蛋白配方奶 3.2 ? 0.7 2.1 ? 0.3母乳 2.8 ? 0.7 1.4 ? 0.1,AAF 與eHF、pHF的比較,Fr

43、ances Latcham et al, J Pediatr 2003(MFPA) :29.7%%;THIN Database(UK), 1000 random CMA patients analysed by J Guest:29%Abstract WCPGHAN accepted , publication co-authored by G Lack,對水解蛋白嬰兒配方粉的不耐受：導致嬰兒胃腸道癥狀的原因,CHF不耐受嬰兒群體定

44、義 服用CHF持續(xù)存在的癥狀（N，入選病例出現(xiàn)癥狀人數(shù)）研究結果喂食AAF（紐康特）后，25/28例嬰兒癥狀消退（p=0.041）組織學特點從嗜酸性粒細胞浸潤到正常不等結論對于eHF無法減輕癥狀的患兒，喂養(yǎng)AAF后14天內即可緩解CMPA 相關的胃腸道癥狀,Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS et al. J Pediatr 1997; 131:741-744,確定

45、氨基酸配方粉對服用水解酪蛋白配方粉（CHF）不耐受嬰兒的有效性,嬰兒對深度水解牛奶蛋白過敏的過程,入選嬰兒eHF不耐受的CMA嬰兒癥狀表現(xiàn)（見右表）所有患兒接受AAF治療一個月后進行eHF激發(fā)研究結果在AAF治療3-30個月中，所有病例都很安全激發(fā)試驗后所有病例都出現(xiàn)了過敏癥狀9例嬰兒對CMP、大豆和eHF過敏13例嬰兒除對這些過敏外還對至少4種其他食物過敏隨訪結果：對“其他食物”過敏的嬰兒有診斷較晚，產生耐受較晚，濕疹

46、、FTT和血管性水腫發(fā)生率較高的趨勢結論多種食物過敏（包括eHF）時，若長期喂養(yǎng)AAF需要更為嚴格的飲食控制,de Boissieu D and Dupont C. J Pediatr 2000; 136:2:119-20,評估eHF不耐受嬰兒長期喂食AAF（超過9個月）的安全性，并確定其預后,服用eHF持續(xù)存在的癥狀,結論：喂養(yǎng)AAF能夠減輕癥狀（3日內非皮膚癥狀消失，濕疹評分顯著改善（P<0.05））。并促進體重增加。,對

47、深度水解蛋白過敏的嬰兒：氨基酸配方營養(yǎng)粉治療效果,P<0.05,P<0.01,de Boissieu D, Matarazzo P and Dupont C. J Pediatr 1997; 131:744-747,評價與CMA過敏有關的eHF過敏,%,%,牛奶過敏和皮炎患兒食用AAF的多中心前瞻性對照研究,療效6個月后，兩組SCORAD評分均顯著改善，平均分值從初始的25.6降低至10.7(p < 0.000

48、1)結論患有特異性皮炎的嬰兒，在能量攝入相近的情況下，AAF喂養(yǎng)組比eHF喂養(yǎng)組身長顯著增高，這可能是因為AAF對抗原的消除更完全。,Niggemann B, Binder C, Dupont C et al. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:78-82,eHF與AAF治療對兒童生長的影響身長以SD評分表示,在牛奶過敏和特異性皮炎患兒中，比較AAF和eHF對其生長發(fā)育和臨床癥狀改善的療效,以氨基酸為

49、基礎的配方粉可改善胃食管反流所致嗜酸粒細胞性食管炎,Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al. Gastroenterology 1995; 109: 1503-12,評價胃食管反流癥狀持續(xù)存在、活檢異常是否與攝入特定食物相關,結論：AAF在2～6周內顯著減少上皮內嗜酸粒細胞平均數(shù)量，具有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。,要素飲食是兒童和青少年嗜酸粒細胞性食管炎（EE）患者的一項有效治療方案,Markow

50、itz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. American J Gastroenterol 2003;98:777-782,*,*,*,*,*,*,*P<0.01,接受要素飲食（紐康特）療法前、治療后1個月時有癥狀的患者人數(shù),界定EE患者人群，并評估該患者群對于要素飲食的反應,結論：EE患者接受要素飲食（紐康特）治療10天內可顯著（P＜0.01）改善癥狀。,嗜酸性細胞性食管炎：381例兒童10年經

51、驗,Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1198-1206,嚴格氨基酸飲食療法對食管嗜酸性粒細胞數(shù)量、GER癥狀和吞咽困難的影響,一項回顧性研究，對所有EoE患者進行評估（10年經驗）,結論：清除食物抗原可以使98％的EE患兒臨床癥狀及食管組織學結果得到改善——使用AAF效果明顯優(yōu)于選擇性食物回避（p≤0.05）,

52、給予嬰兒腹絞痛患兒以氨基酸為基礎的嬰兒配方粉喂養(yǎng)治療：一項初步研究,有腹絞痛表現(xiàn)的嬰兒，給予5-17天單獨AAF喂養(yǎng)，觀察患兒癥狀改善情況，并進行激發(fā)試驗結果顯示所有嬰兒均對紐康特耐受良好使用紐康特1～2天內癥狀改善總哭鬧時間平均縮短45％，即每天減少1～5.2小時結論AAF（紐康特）喂養(yǎng)腹絞痛患兒耐受良好，并能顯著減少患兒的哭鬧時間,Estep DC and Kulczycki A. Acta Paediatr 2000

53、;89:22-27,觀察紐康特是否能被腹絞痛嬰兒接受并改善患兒癥狀,食物回避——簡易有效的診斷治療二合一的方法,懷疑牛奶過敏 回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周） 癥狀緩解 癥狀未緩解 初步診斷牛奶蛋白過敏 兒科過敏?？漆t(yī)生,,,,,,替代品使用的時間,“標準”2

54、007 歐洲：至9-12月，至少6月2009 我國“共識”：牛奶過敏及存在持續(xù)和（或）嚴重過敏癥狀：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物，可選擇主要配方：氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶。療程至少3～6個月。一般至少1～2周后可見效---2011年我國診治建議 過敏癥狀嚴重，非IgE介導的食物蛋白性腸病等伴有生長障礙者建議首選氨基酸配方奶,避免食用過敏的食物,食物過敏可以自己消失！免疫系統(tǒng)即可“記住”過敏，也可“忘記”過敏。

55、“忘記”最好的方法是---不再見它。牛奶，雞蛋，麵粉的過敏容易“忘記”?；ㄉ瑘怨?，海鮮的過敏不容易“忘記”。學會讀食物的成分標簽。,預防食物過敏在孩子中發(fā)生,在美國，一千萬食物過敏的病人中有一半是兒童。兒童過敏的預防方法：單純母乳喂養(yǎng)直到六個月。六個月后，可添加固食，但盡量堅持母乳喂養(yǎng)到九-十二個月。添加固食時，先加蔬菜，水果，雞肉，豬肉；海鮮，花生，堅果盡量推遲。,進入人體,產生特異性IgE,IgE致敏肥大細胞,釋放

56、活性物質,癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風團、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進入體內,控制癥狀抗組胺藥物白三稀拮抗劑,控制過敏原,,,過敏原,,激素類藥物,抗IgE,藥物治療,牛奶過敏患兒限制牛乳蛋白攝入后癥狀既可緩解，無需特殊治療食物蛋白誘導小腸結腸炎急性發(fā)作嚴重脫水、休克等，應予以補液糾正脫水電解質紊亂,,1、抗組胺藥物 第一代：馬來酸氯苯那敏和異丙嗪 嬰兒期用

57、藥以此類為主 第二代；氯雷他定和西替利嗪 缺乏廣泛的臨床和藥代動力學資料，小于6個月嬰兒使用應謹慎,,2、肥大細胞穩(wěn)定劑 阻斷肥大細胞釋放介質，用于其它藥無效或不耐受。主要是呼吸道和眼過敏 代表藥物色甘酸鈉和奈多羅米,,3、白三稀受體拮抗劑 用于1歲以上兒童和成人，嬰兒期用藥研究少，少數(shù)國家和地區(qū)也用于6個月以上嬰兒,,4、激素類

58、藥物 （1） 嚴重濕疹、嚴重喘息發(fā)作、血管神經性水腫即全身過敏反應可短期使用全身糖皮質激素 （2）非IgE介導的嬰兒過敏性疾病緩解癥狀的藥物主要是糖皮質激素,5、補充腸道益生菌,大量臨床與基礎研究顯示益生菌對新生兒和小嬰兒腸道功能有保護和改善作用雙岐桿菌和乳桿菌免疫調節(jié)作用明顯，可以改善食物過敏癥對反復胃腸道過敏或腹瀉嬰兒可適量應用益生菌或益生元,,患兒，女，2月余主訴：反復腹瀉近2月現(xiàn)病史：患兒出

59、生后20余天無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每天3-10次，為灰綠色稀便，粘液較多，無明顯膿血，并有發(fā)熱，體溫最高達38.5度，無抽搐寒顫，無惡心嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院治療7天后，病情一度好轉，但2天后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱伴腹瀉，性狀同前并有哭鬧不安，后因腹脹伴納差入外院，當時患兒PH7.25，WBC：9.84*10^9/L，HGB：81g/L，網織：2.84%，CRP：143.5mg/L，胸腹片示右肺肺炎及腸梗阻。頭顱MRI示新生兒缺血缺氧性腦病。心超示卵

60、圓孔未閉 。擬診“腹瀉病、營養(yǎng)不良、肺炎、膿毒癥、先天性代謝病可能、新生兒缺血缺氧性腦病、代酸、卵圓孔未閉”，先后予美洛西林舒巴坦、頭孢硫米、泰能、左卡尼汀、萬古霉素及美羅培南抗感染；SB糾酸；硫酸肌酸營養(yǎng)心?。槐蜉斞С?；蒙脫石、益生菌等止瀉治療。發(fā)熱腹瀉反復。,b,9/5轉上海醫(yī)院，串聯(lián)質譜排除遺傳代謝性疾病，考慮肝功能異常繼發(fā)性改變。EB、CMVIgM陰性，總IgE179ku/L，ECP15ug/L，吸入性過敏原陽性。肝功能及血

61、氨有異常，胸腹CT示雙肺炎，肝受損。予美平、穩(wěn)可信抗感染；培菲康、必奇改善胃腸功能，補液維持電解質酸堿平衡穩(wěn)定，紅細胞、血漿、丙球支持治療。考慮患兒牛奶不耐受改部分水解奶粉。后患兒無發(fā)熱咳嗽，腹瀉一度減少為2次/日，但腹瀉反復，目前患兒仍有腹瀉，昨日至今腹瀉10余次，為稀水便，量中，無粘液血便?，F(xiàn)為進一步治療，門診擬“腹瀉”收入院。,,追問病史，患兒G2P2，出生后有黃疸伴貧血，其母為O型血，之前一胎因核黃疸死亡?？紤]溶血性貧血，予藍光

62、退黃等對癥支持治療后好轉出院。當時無發(fā)熱腹瀉。查體：體重：3.5kg，身長：57cm，神清，反應可，輕度脫水貌，營養(yǎng)發(fā)育差，前囟平軟，略凹陷，全身皮膚黏膜較蒼白、彈性較差，無黃染，無瘀點、淤斑，無發(fā)紺。淺表淋巴結無明顯腫大，口腔粘膜光整，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。HR：150次/分，律齊，未及雜音，腹隆，腹壁脂肪消失，靜脈顯露，未及包塊，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾不大，腸

63、鳴音無亢進。四肢、脊柱無畸形。雙下肢無浮腫。NS(-)。,,免疫球蛋白：IgG 1270mg/dl IgA 100mg/dl IgE 173↑IU/mL IgM 80mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.40↑KUA/LT細胞功能：CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 24.2↓ CD3^(+)CD8^(+) 36.5↑,

64、,,,診斷：食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征 牛奶蛋白過敏治療轉歸紐康特8天出院2周后門診，大便1-2次/日，體重增加1.5斤,點評,食物蛋白性小腸結腸炎(Food Protein-induced Enterocolitis)多見于小嬰兒，生后1個月即可出現(xiàn)癥狀，常于進食后約2~4小時出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐、腹瀉、倦怠、脫水等中毒癥狀，嚴重者可表現(xiàn)為代謝性酸中毒以及休克而威脅患兒生命，臨床類似壞死性小腸結腸炎,病例 2

65、,患兒，男，3月齡 主訴：大便稀薄，有時帶血絲一月余現(xiàn)病史：生后2月不到，患兒出現(xiàn)大便次數(shù)較多，一天6-7次，大便變稀薄，有少量粘液，到當?shù)蒯t(yī)院就診，大便常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，給與口服媽咪愛、思密達后，腹瀉好轉。一周后患兒又出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)增多，大便稀薄，有幾次大便中看見暗紅色出血點及血絲，有粘液,送醫(yī)院化驗檢查，報告提示大便WBC0-2/HP, RBC8-10/HP,醫(yī)院考慮腸道細菌感染，給與口服頭胞霉素、思密達和培菲康，三

66、天后，腹瀉好轉，但停藥后幾天，患兒大便又出現(xiàn)血絲及血點，大便爛，前后持續(xù)了一個多月，去多家醫(yī)院看病，吃藥后始終不見愈合。擬遷延性腹瀉入院，追問病史，患兒發(fā)病至今，無發(fā)熱，無嘔吐，,,母孕期無殊，否認食物、藥物過敏史。系G1P1，足月順產，出生體重3。8Kg。病前因無母乳，一直配方奶喂養(yǎng)，吃奶胃口好。已經添加魚肝油，鈣粉和米粉生后3個月剛會抬頭。體檢：T37.6oC，P102次/分, R32次/分,WT5.8Kg;神清,營養(yǎng)良好，無紫

67、紺.頭部及臉部可見少量皮膚潮紅，紅色丘疹，頭圍45cm，前囟1.5*2.0cm，咽部無充血，口腔黏膜光滑，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，無干濕羅音。心率102次/分，律齊，無雜音。腹部稍隆起，無腸型，全腹軟，肝臟肋下1cm，脾未及。肛周皮膚潮紅，肛門無裂口，肛指檢查未見異常。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 8.4×109/L，L55.9%，N28.4%,Hgb12g/L PLT243×109/L CRP6mg/L大便

68、常規(guī)： 黃色，糊狀，WBC 0-2/HP,RBC 7-10/HP, OB(+)大便培養(yǎng)：（-）大便找寄生蟲：（-）生化：GLU6.6mmol/L，K+4.57mmol/L，Na+142mmol/L，CL-105mmol/L，Ca++2.4mmol/L，CHOL 2.85mmol/L，TG 1.92mmol/L，TP62g/L ALB 37g/L，BIB 28g/L，AST 30IU/L，ALT 36IU/L，CKMB 28 IU/

69、L，LDH 433IU/L。出凝血時間，PT 12秒，APTT 36秒 TT 17秒 纖維蛋白原3.2g/L,,免疫球蛋白：IgG 1280mg/dl IgA 76mg/dl IgE 198↑IU/mL IgM 73mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.48↑KUA/LT細胞功能：CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 21.6↓