液體管理ppt課件

1、第五章 圍術(shù)期 液 體 管 理泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科王福軍,1,第一節(jié) 圍術(shù)期患者的容量評估,,2,一、體液的總量及其分布,細(xì)胞內(nèi)液 （絕大部分存在于肌肉中，男性為體重 (40%) 的40%，女性為35%）K+ 體液 血漿（4%）（60%，50%）

2、 功能性細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 （有調(diào)節(jié)功能） （20%，Na+） 組織間液 （13%-14%） （16%） 無功能性細(xì)胞外液

3、 （如消化液、腦 脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹水、炎癥區(qū)域） （1%-2%）,,,3,體液總量和分布(成人),4,體液總量和分布,新生兒 1歲 2～10歲 成人

4、 體液總量 80％ 70％ 65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％ 20％ 15％ 血漿 5％ 5％

5、 5％ 5％,,,,5,ECF分類,6,間隙概念,7,不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L),8,二、圍術(shù)期患者的體液改變,（一）麻醉手術(shù)前體液的改變 術(shù)前禁食和禁飲 （二）麻醉手術(shù)期間患者體液的改變麻醉手術(shù)期間的液體再分布、血管擴張和術(shù)中失血失液量 （三）麻醉手術(shù)后體液的改變,9,第二節(jié) 常用液體的種類,晶體液：分子量＜30000道爾頓溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時，稱為

6、晶體膠體液：分子量＞30000道爾頓溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時，稱為膠體,10,晶膠體液比較,11,12,5%葡萄糖液1000ml,,,細(xì)胞內(nèi)水分667ml,總體內(nèi)水分1000ml,細(xì)胞外水分333ml,血管外水分250ml,血管內(nèi)水分83ml,,,,,,葡萄糖在體內(nèi)各間隙移動的方式,13,血管內(nèi)水分250ml,細(xì)胞外水分1000ml,血管外水750ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分0ml,,平衡鹽液10

7、00ml,,,,平衡鹽液在體內(nèi)各間隙移動的方式,,,14,血管內(nèi)水1000ml,細(xì)胞外水1000ml,血管外水分0ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分0ml,5%白蛋白1000ml,,,白蛋白在體內(nèi)各間隙移動的方式,,,,15,血管內(nèi)水625ml,細(xì)胞外水2500ml,血管外水分1875ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分-1500ml,3%高張鹽水 1000ml,,,高張液在體內(nèi)各間隙移動的方式,,,,16,常用晶體液,17,

8、常用膠體液,18,常用晶體液,0.9%氯化鈉：用于缺鹽性脫水的補充。對休克、嘔吐、腹瀉、燒傷、等有較好效果。不足為鹽水輸入過多可致肺和腦水腫。氯離子濃度(154mmol/L)高于血漿(104mmol/L)，大量輸注導(dǎo)致高氯性酸中毒（HCMA）。,19,,復(fù)方氯化鈉（林格氏液）： 1880-1883年由英國醫(yī)生Sydney Ringer發(fā)明 含有K+4mmol/L、Ca2+3mmol/L 高氯性酸中毒 較氯化鈉使

9、用廣泛,20,,復(fù)方乳酸氯化鈉液 乳酸林格氏液或平衡液，含Na+130 mmol/L，K+ 4 mmol/L，Ca2+ 3 mmol/L，Cl-109 mmol/L,乳酸根離子28 mmol/L。與細(xì)胞外液接近。乳酸鈉在肝內(nèi)氧化代謝后產(chǎn)生HCO3-，為機體補充緩沖堿。但在肝血流減少肝功能差時警惕代謝性酸中毒的發(fā)生。廣泛應(yīng)用于手術(shù)病人、休克伴代謝性酸中毒的病人。 Na+130 mmol/L，滲透濃度278 mmol/L，低滲，

10、水腫,21,,5％碳酸氫鈉溶液（小蘇打） 為臨床首選的堿性藥物。廣泛應(yīng)用于糾正呼吸心跳驟停、低溫、體外循環(huán)、休克等原因造成的代謝性酸中毒，pH值為7.8～8.5。碳酸氫鈉的補充需適量，過量會導(dǎo)致代謝性堿中毒，氧離曲線左移，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。會有K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起低鉀血癥。,22,,葡萄糖溶液 常用的濃度有5％、10％。主要用于各種重病和衰弱患者營養(yǎng)支持。麻醉和手術(shù)期間，病人因緊張、恐懼、創(chuàng)傷、失血等而處于應(yīng)激狀態(tài)，胰高血糖素、

11、皮質(zhì)激素、生長激素水平增高，胰島素抵抗，引起血糖升高。因此術(shù)中葡萄糖應(yīng)限制使用。長期處于營養(yǎng)不良的病人、糖尿病病人、易于發(fā)生低血糖的病人、嬰幼兒、長時間手術(shù)病人可根據(jù)血糖監(jiān)測，考慮輸注葡萄糖。,23,常用膠體液,理想的膠體液應(yīng)具備如下特點：①溶液穩(wěn)定，能長時間保存；②無致熱源、無抗原和毒性物質(zhì)；③能達(dá)到一定的膠體滲透壓，且半衰期為幾小時；④代謝、排泄完全，對機體無不良作用；⑤不引起凝血障礙、溶血、血細(xì)胞凝聚或影響血液交配實驗；⑥無致突變

12、、致癌和致畸作用；⑦不影響心、腎功能，不影響內(nèi)環(huán)境；⑧生產(chǎn)工藝簡單，價格便宜。,24,,右旋糖酐（Dex） 由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵而產(chǎn)生 ①中分子右旋糖酐：分子量75000D，膠體滲透壓高，能維持6～12小時。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆蓋而引起出血傾向，24小時用量不宜超過1000～1500ml。,25,,②低分子右旋糖酐：分子量為4萬D左右，增加血容量的作用僅維持1.5小時?？赏ㄟ^包裹

13、血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液粘滯性和血小板粘滯性降低?？筛纳莆⒀h(huán)和組織灌流量。對血小板減少或有出血傾向的病人，最好避免應(yīng)用?？蛇M入腎小管細(xì)胞，由于滲透作用，促使腎小管細(xì)胞嚴(yán)重腫脹，以致管腔閉塞，引起急性腎功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐應(yīng)慎重。影響血型鑒定。過敏反應(yīng)。,26,,羥乙基淀粉（HES） HES是支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化形成的多聚體，支鏈淀粉的脫水糖基被羥乙基取代。是目前臨床應(yīng)用最廣泛的血漿代用品 。理化特

14、性取決于分子量大小、分子取代程度（取代級）和取代方式（C2/C6）。取代級決定半衰期，Mw決定膠體活性， C2/C6比率決定了HES代謝的快慢。取代級越高、C2/C6越高，其循環(huán)半衰期越長，分子量越高則其膠體活性越高。 賀斯（200/0.5/6）萬汶(130/0.4/9) HES的不良反應(yīng)主要是影響凝血功能，影響腎功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率在臨床使用的所有膠體液中最低,27,,血定安（Gelofusine） 4%

15、琥珀酰明膠。Na+ 154mmol/L，Cl-120mmol/L。分子量相對較小，平均分子量不足30kD，維持血容量的有效時間為3～4h。血定安的最大優(yōu)點是不會影響凝血功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率較高。白蛋白 蛋白濃度為25％、20％或5％。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡?？捎糜谑а齻皠?chuàng)傷引起的休克；腦水腫

16、及大腦損傷所致的腦壓升高；低血漿蛋白性水腫、腎病綜合癥及肝硬化引起的水腫和腹水。,28,,高滲高張液 7.2%NaCl合并6%或10%羥乙基淀粉 高滲，輸注后使組織間液和細(xì)胞內(nèi)液進入血管內(nèi)，明顯增加循環(huán)血容量，減輕腦水腫和組織水腫。特別適合腦水腫病人的輸液治療。 擴容效果強大，輸注250ml增加循環(huán)血容量1000ml,29,第三節(jié) 術(shù)中液體治療和補液的護理要點,維持血液動力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和

17、氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,30,術(shù)中輸液量,輸液總量包括術(shù)前累計缺失量生理需要補償性擴容繼續(xù)丟失量第三間隙缺失,31,1、術(shù)前累積缺失量,累積缺失量= 生理需要量×禁食時間+術(shù)前額外缺失量（出血、長期進食不能、嘔吐、燒傷） +第三間隙丟失量（腸梗阻、感染）根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人，在麻醉中補充,32,2、生理需要量,4 – 2 – 1法

18、則： 第一個10kg需4ml/kg 第二個10kg需2ml/kg 剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充,,每小時需要量,,,,33,生理需要量,實例：70kg體重病人每小時生理需要量為： 4×10+2×10+1×50=110ml/h,34,3、補償性擴容,麻醉 ? 血管擴張、心肌抑制 ? 血管容量增加?相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg膠體液補充麻醉效

19、應(yīng)終止?血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險,35,4、繼續(xù)丟失量,術(shù)中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血術(shù)中尿液以晶體液補充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液 (5%葡萄糖或乳酸林格)補充：一般手術(shù)3~4ml/kg.h,中等手術(shù)5~6ml/kg.h，大手術(shù)7~8ml/kg.h,36,5、第三間隙缺失量,手術(shù)創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致第三間隙液體量大

20、量增加，這部分液體不參與第一、第二間隙液體間交換，屬非功能性ECF。補充量： 開顱手術(shù)6ml/kg 頭面部、胸部、下腹部、四肢手術(shù)5~10ml/kg 上腹部手術(shù)10~15ml/kg 晶體液補充,37,,例：70kg女性患者，術(shù)前無貧血（紅細(xì)胞比容Hct 37%)、無凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500

21、ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。該患者麻醉手術(shù)期間補液為： ①圍術(shù)期生理需要量 （4×10+2×10+l×50）ml/h×（8h + 4h）=1320 ml ②額外補充量（液體再分布和蒸發(fā)）為70×4 =280 ml ③血管擴張補充量：70 kg×（5～7ml）/kg＝（350～490）ml ④麻醉手術(shù)期間失血。術(shù)中失血500ml晶體及膠體

22、液比例根據(jù)具體情況而定。,38,二、液體治療的實施,（一）有效循環(huán)血容量基本充足基礎(chǔ)需要量+額外丟失量 （二）有效循環(huán)血容量不足,39,三、術(shù)中輸液的監(jiān)測,（一）無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)①心率和無創(chuàng)血壓；②尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度；③脈搏血氧飽和度；④超聲心動圖 （二）有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)①中心靜脈壓；②有創(chuàng)動脈血壓；③肺動脈楔壓,40,（三）相關(guān)實驗室檢測指標(biāo) 1．動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳

23、酸 2．Hb和Hct 3．凝血功能,41,四、液體治療的護理,（一）補液原則 1．一般原則 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格三查七對、嚴(yán)格無菌操作 2．補液速度 一般為先快后慢 3．補液順序 先晶后膠、見尿補鉀,42,,（二）注意事項1．術(shù)前探視病人2．實施分步法靜脈輸液 3．對手術(shù)情況進行評估 4．了解醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作5．對輸液產(chǎn)品進行評估,43,,6．選擇合適的部位開放靜脈 7．保持術(shù)中靜脈輸注通路的有效性

24、 8．進行大量輸液、輸血制品時注意液體、血制品的溫度及配伍禁忌,44,,（三）不良反應(yīng)及處理1．熱原樣反應(yīng)（1）原因： ①輸液質(zhì)量問題②輸液器具被污染 ③聯(lián)合用藥 ④護理操作過程不正規(guī)造成輸液污染 ⑤輸液反應(yīng) （2）處理原則 ①減慢輸液速度或停止輸液；②畏寒或寒戰(zhàn)者，宜加被保暖；③高熱者，予冰袋、溫水擦浴等物理降溫措施，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥；④發(fā)紺者給予吸氧，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥。（3）預(yù)防,45,,2．靜脈炎（1）臨床表

25、現(xiàn)： ①紅腫型 ②硬結(jié)型 ③壞死型 ④閉鎖型 （2）分級 靜脈炎分為五級。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出,46,,（3）原因 消毒不嚴(yán)、污染 、輸注堿性液體 、高滲性液體 、藥液刺激性大

26、 、各種微粒 （4）治療 患肢抬高制動 、局部治療 （5）預(yù)防 靜脈輸液時最好選用上肢靜脈,47,,3．靜脈滲漏性損傷（1）臨床表現(xiàn)：滲漏性損傷多發(fā)生于手背、足背及肘前窩等處。藥液滲漏后的首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，并且逐漸加劇和局部出現(xiàn)腫脹。 藥物滲漏性損傷的表現(xiàn)還包括一些較為嚴(yán)重的合并癥。①神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷；②骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合征，前臂筋膜室綜合征；③晚

27、期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱黏連等。,48,,（2）滲出的分級： 按INS的標(biāo)準(zhǔn)，滲出分為五級。0級:沒有癥狀；1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛；4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。,49,,（3）原因： ①主要因素：穿刺不當(dāng)②可致滲漏性損

28、傷的藥物：高滲性溶液、陽離子溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物（4）處理方法： 局部外敷，包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等，局部封閉，局部注射滲漏藥物拮抗藥。（5）預(yù)防：,50,,4．靜脈輸液危象 靜脈輸液危象是指在靜脈輸液過程中，病人出現(xiàn)休克樣反應(yīng)。常見以下幾種：氣栓型、重度過敏型、超高熱型、負(fù)荷過重型、暈厥型。,51,第四節(jié) 輸 血,一、輸血注意事項（一） 輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護人員嚴(yán)格核對（二）在全身

29、麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起警惕。（三）必須使用專用輸血器，濾網(wǎng)孔徑<170 μm，去除庫存血中的微聚物。（四）注意無菌原則，血中不加用任何藥物。（五）嚴(yán)格掌握輸血速度 老年體弱、嬰幼兒及有肺、心功能障礙者輸血速度宜慢。,52,二、 適應(yīng)癥：失血（＞15ml/kg , 或＞全身血容量的20% 或Hb＜70g/L）、貧血和低蛋白血癥、凝血功能障礙、替換血液中的

30、有害物質(zhì)(免疫復(fù)合物病、異常蛋白血癥和某些自身免疫性疾病、新生兒溶血病)。輸血途徑—靜脈、動脈。,53,輸血指征,美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L,54,輸血指征,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L 不必考慮輸血Hb <70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

31、Hb 70-100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血,55,三、輸血的并發(fā)癥,（一）溶血反應(yīng)：ABO、RH血型不合。沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰背酸痛，頭痛，胸悶，血壓下降，休克，出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸 治療①抗休克②保護腎功能③若DIC明顯，考慮肝素治療（二）發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率約2%。原因①免疫反應(yīng)（經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者，體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板

32、抗體，再次輸血時可與輸入的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)）②致熱原引起（輸血器具被致熱原如蛋白質(zhì)，死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物污染）③細(xì)菌污染,56,,（三）過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、會厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽，喘鳴，呼吸困難等。原因①過敏體質(zhì)病人對血中蛋白質(zhì)類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原時，即可觸發(fā)過敏反應(yīng)。IgE。②病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)

33、生多種抗血清免疫球蛋白抗體，尤以抗IgA抗體為主。 治療：抗組胺藥， 腎上腺素，糖皮質(zhì)激素,57,,（八）大量輸血的并發(fā)癥　　大量輸血的定義為24小時內(nèi)輸血總量超過病人的血液總量或3h內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品　　除了上述一般的輸血反應(yīng)外，大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。,58,,（四）細(xì)菌污染反應(yīng)（五）急性循環(huán)超負(fù)荷（六）輸血傳播性疾?。ㄆ撸┹斞嚓P(guān)性急性肺損傷：是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心

34、源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)分泌物，嚴(yán)重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。：,59,第五節(jié) 血液保護,一、成分輸血 定義 成分輸血就是將全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高純度和高濃度的血液制品，然后根據(jù)病人的具體情況和實際需要，輸入最合適的血液成分以進行針對性的治療,60,,優(yōu)點血液制品濃度高、容量小、針對性強，提高輸血效果，減輕心臟負(fù)

35、擔(dān)；可避免輸注全血所引起的不良反應(yīng)；合理地利用血液資源，避免不必要的浪費。,61,,常用成分輸血種類濃縮紅細(xì)胞血漿新鮮冰凍血漿（FFP）:-30℃保存一年以內(nèi)，含有全部血漿蛋白和凝血因子血小板(PLT)冷沉淀：新鮮冰凍血漿在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物。含有Ⅷ因子、ⅩⅢ、vWF和纖維蛋白原,62,,二、自身輸血　　　也稱自體輸血，即將患者少量血液或血液成分，預(yù)先或在術(shù)中采集、貯存、過渡再回輸給患者本人的一種輸血方法。