楊珍管道相關(guān)性感染的防控策略

1、管道相關(guān)性感染的防控策略,呼吸機相關(guān)性肺炎,導管相關(guān)性血流感染,1,2,導尿管相關(guān)性尿路感染,3,美國醫(yī)院拯救十萬生命運動,始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCR-BSI,病人利益國家利益員工利益,醫(yī)院感染,,醫(yī)院感染控制：,國內(nèi)外文獻指出：醫(yī)院感染率每降低1%所節(jié)省的醫(yī)療費用，就足以支付醫(yī)院感染控制的費用。并非增加醫(yī)院

2、額外的支出，而是一項低成本，高收益的舉措；,,重視醫(yī)院感染不僅是患者利益的要求，同樣是與我們每一個醫(yī)療工作者的利益息息相關(guān)的。隨著醫(yī)療體制改革的推進，我國的醫(yī)療保險制度逐步與國際接軌，北京市目前已在部分醫(yī)院試點進行50多種疾病的單病種付費方式，明年將在全市三級醫(yī)院推廣。 “單病種限制收費”一旦施行，醫(yī)院感染所帶來的額外費用將由醫(yī)院自行承擔。醫(yī)院感染的發(fā)生，不但給國家、患者帶來痛苦和經(jīng)濟損失，同時也會給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟負擔?？刂漆t(yī)院感染

3、，不會是“增加額外的成本”，而是低成本，高收益的舉措[ ]。一個病人如院后的第一周發(fā)生的費用是最高的，隨著住院時間的延長，醫(yī)院的收入其實是在減少的。而影響患者住院時間的重要因素之一，就是醫(yī)院感染。我們再來看一組數(shù)據(jù)。,,根據(jù)各大醫(yī)院的平均水平，患者平均住院日波動在10-15天左右；發(fā)生感染，平均住院日延長至30-45天左右；按住院日延長至30天計算，1000張床規(guī)模的醫(yī)院，如果將感染率從10%減少到5%；每年將可增加3600個住院病

4、人；,呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）定義ventilator-associated pneumonia,指患者機械通氣48h后和停用機械通氣、拔除人工氣道導管48h內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎。,VAP發(fā)生機制,病原菌來自于口咽部、胃腸道微生物定植后移行至氣管（最常見）來自于被污染的呼吸治療相關(guān)物品直接進入氣道：呼吸機管路及氣管導管,院內(nèi)感染中VAP排名第三ICU病人常見感染,,機械通氣早期，VAP的危險性最高： 前5d內(nèi)，VAP的發(fā)生

5、率每天增加3％， 第5～10d內(nèi) 每天增加2％， 10 d后每天增加1 %。半數(shù)VAP發(fā)生在機械通氣4天內(nèi)隨著住院時間的延長VAP發(fā)生率呈升高趨勢,Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries: a systematic review. Int

6、J Infect Dis 2008;12:505-12.,VAP發(fā)生率,呼吸機相關(guān)性肺炎一個需要嚴重關(guān)注的臨床難題,死亡率增加,高達27-76% (!)*ICU滯留時間延長病人花費增多,VAP所造成的后果?,花銷最大的院內(nèi)感染,發(fā)生VAP的病人平均多花費4萬至5萬美元的住院費,在北美，VAP 不再被認為是不可避免的治療結(jié)局，而是可以預防的醫(yī)療過失。,JCAHO 認證 ——醫(yī)院需要出示VAP的相關(guān)預防措施,???,集束化干預措

7、施Bundle Care,集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。同時實施循證指南比單獨執(zhí)行有更好的效果VAP bundle 可顯著提高機械通氣患者的臨床預后,Bundle Care在國外的發(fā)展,VAP的集束化管理方案,1996年美國ATS頒布第一個VAP防治指南IHI舊方案--新方案CDC方案AACN方案香港方案加拿大方案歐洲方案 ……,VAP的集束化管理方案,VAP Bundle

8、成功案例,Rochester Medical center, Rochester, NY220天未發(fā)生VAPOverlake Hospital, Bellevue, WA一年后VAP發(fā)生率下降 80% Consortium of 127 ICUs in 70 hospitals68/127 ICUs 在6個月內(nèi)未發(fā)生VAP估計約有1500條生命挽救成功，降低了81000住院天數(shù)，節(jié)約了$165 ，000，000Owe

9、nboro Medical Health System, Owensboro, KY18個月后VAP發(fā)生率下降 72%,研究人員認為當醫(yī)護人員依從性超過95%時，VAP的發(fā)生率可能為零,國內(nèi)現(xiàn)狀,集束護理并未得到廣泛應用護理人員意識不夠，未充分認識到對預防方案執(zhí)行的重要性；簡單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來構(gòu)建集束護理。,床頭抬高30~45度,-減少胃腸返流液的誤吸 -減少口、鼻咽部分泌物的誤吸

10、 -改善患者的通氣功能 -減少肺不張的發(fā)生 -減少回心血量，減輕心臟負擔,仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥34％半臥8％,床頭抬高30~45度,對MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法,抬高床頭,擔心病人不舒適？病人容易滑下來？潛在的皮膚剪切力？,簡單易行無需花錢執(zhí)行力度欠佳,常見抬高床頭禁忌情況,低血壓/血壓不穩(wěn)定休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一軸線上 ）腰穿后

11、6小時內(nèi)硬膜外麻醉后6-8小時腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三天內(nèi)下肢手術(shù)后為促進回流，要求肢體高于心臟水平，常取平臥位。骨盆骨折。,口腔護理,正常口腔包含約50-200種可識別菌群牙齒：變形鏈球菌，血鏈球菌，放線菌和類桿 菌屬等背舌：唾液鏈球菌 頰/牙齒表面：輕鏈菌組群,Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infecti

12、ous diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.,患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔內(nèi)的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，大量細菌在口腔內(nèi)繁殖。機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會。,口腔護理,Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing ac

13、tivity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.,如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑,VAP發(fā)生的致病菌的“儲藏庫”,,口腔護理藥液選擇,在口腔護理藥液方面，目前國內(nèi)外報道較多的主要為洗必泰， 結(jié)果顯示洗必泰能

14、夠有效地降低呼吸道感染的發(fā)生。,臨床護理雜志2008 年6 月第7 卷第3 期,洗必泰的優(yōu)點,（1）洗必泰能夠有效去除口腔里產(chǎn)生的牙菌斑（2）對金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌、白色念珠菌及大腸埃希菌具有良好的抑菌作用 （3）洗必泰對于口腔潰瘍能夠起到治療 （4）很少人對洗必泰漱口液過敏,口腔護理方法,現(xiàn)在普遍認為機械通氣患者口腔護理方法為：口腔刷洗+口腔沖洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔沖洗涂擦法可以減少口腔細菌滋生

15、及肺部感染的發(fā)生率，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護理法,Hatler C.W, Mast D, Corderella J, et al. Using evidence and proces improvement strategies to enhance healthcare outcomes for the critically ill: A pilot project[J]. American Journal of Critical C

16、are, 2006,15(6):549-554,口腔護理,簡單經(jīng)濟安全有效至少一次/班，污染嚴重者2～6次/h,聲門下吸引,機械通氣患者聲門下至氣囊上方的間隙是一死腔，積聚大量富含細菌的分泌物,若氣囊壓力下降導致氣道密閉不足，則分泌物漏入下呼吸道僅憑氣囊維持合適的壓力不能防止微量誤吸，因此聲門下吸引應運而生。氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除,聲門下吸引,對5個隨機對照實驗的Meta分析顯示—機

17、械通氣持續(xù)時間縮短2天—住院天數(shù)縮短3天— VAP的出現(xiàn)推遲6.8天， 發(fā)生率下降50%,Dezfulian C, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005;118:11-18.,根據(jù)所使用的負壓的連續(xù)性, 可將分為1、持續(xù)聲門下

18、分泌物吸引（CASS） 60～80 mmHg恒定負壓進行持續(xù)吸引2、間斷聲門下分泌物吸引（IASS）使用 10 ml 注射器每 2 小時進行 1次聲門下吸引 ,吸引出聲門下的黏液,并用 10 ml 生理鹽水進行沖洗操作前檢查氣囊壓力,保持在25～30cmH2O,預防誤吸：保持氣囊壓力,保持恰當?shù)臍饽覊毫梢苑乐箍谘什糠置谖锛皻饽疑戏郊鄣囊后w漏入氣管內(nèi)，進而造成或加重VAP30cmH2O將可能造成粘膜損傷25~30cmH

19、2O是可以接受和兼顧的壓力,—使用加熱導絲的呼吸機管道—必要時才進行氣道內(nèi)吸引—定時進行口咽部吸引，特別是斷開呼吸機管道前,及時清理聲門下積液與維持 理想的氣管插管氣囊的壓力 對預防VAP具有同等重要作 用。,每日喚醒計劃,每日中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜注量，使患者完全清醒直至能回答幾個簡單問題或完成指令性動作神志較差、無法達到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加為喚醒目的然后由受

20、過專業(yè)培訓的醫(yī)生或護士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達到預期的鎮(zhèn)靜目標,每日喚醒計劃,伴隨著VAP發(fā)生率的下降機械通氣持續(xù)時間縮短住院天數(shù)縮短（7.3 4.9）患者可更快重獲咳嗽、排痰能力，脫機更為容易改善了患者的心理狀況預后,每日喚醒計劃,增加意外脫管的風險？增加病人的痛苦與焦慮？人機不同步導致病人缺氧的風險增加？,脫機拔管評估,在醫(yī)生的協(xié)助下，每日評估患者是否能夠拔管或脫機,脫機拔管評估,一般選擇早晨開始脫機試驗

21、。每天只能自主呼吸試驗試驗一次。如果自主呼吸試驗失敗，應查明原因，包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑是否合理、血容量是否過多或不足等,其他,手衛(wèi)生呼吸環(huán)路更換頻率一周一次及時傾倒冷凝水儀器設(shè)備的清潔,IHI宣布到2004年12月止通過集束化干預措施的使用,降低了VAP和CR-BSI的發(fā)生率,挽救了100000條生命VAP發(fā)生率體現(xiàn)醫(yī)療護理質(zhì)量水平,導管相關(guān)性血流感染,定義 是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血

22、癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源.實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=感染例數(shù)÷導管留置天數(shù) X 1000,CRBSI的診斷標準實驗室（保留導管）,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)

23、，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。,實驗室（不保留導管）,從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。,導管相關(guān)性血流感染的后果,顯著增加醫(yī)療支出 美國 – $USD29,000-$USD 56,000 澳大利亞 – $AUD22,000顯著增加住院時間 延長住院時間 5 - 20天顯著增加患者病死率 歸因死亡率 10 - 35%占院內(nèi)感染14%,引起血管

24、內(nèi)導管相關(guān)血流感染的危險因素,,導管留置的時間,置管部位及其細菌定植情況,無菌操作技術(shù),置管技術(shù),患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素,危險因素,高危因素,導管類型：導管材料(表面電荷、疏水性、血栓形成）、單腔較雙腔或三腔的發(fā)生率低放置部位：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈置管時間：CRI的發(fā)生率與導管留置時間呈正相關(guān)。放置時間＞72小時感染危險性明顯增加,CRBSI的發(fā)病機制,電子顯微鏡表明：即使導管半定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導

25、管都有病原菌定植，且具活性，還能在24小時內(nèi)形成生物被膜導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI導管放置10天以上者，則常由醫(yī)護人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI,CRBSI診斷,CRBSI診斷沒有金標準臨床表現(xiàn)的非特異性及延遲性使診斷更難以把握配對血培養(yǎng)陽性時間差是CRBSI診斷最簡單的方法拔管后抗菌藥物治療在24小時內(nèi)有效則提示有CRBSI,樣本采集,

26、1套血培養(yǎng)：指一次靜脈穿刺。常規(guī)血培養(yǎng)，建議同時采集需氧瓶和厭氧瓶的培養(yǎng)。當采血量不能滿足時，需氧瓶優(yōu)先。,59,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,應采集患者多少血液？1. 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2. 對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液 3 采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過兩小時，血培養(yǎng)瓶送檢驗科放入培養(yǎng)箱前，室溫保存,60,導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素,1 中心靜脈導管留置時間過

27、長（通常置管30天后發(fā)生感染）2 醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；3 導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護理。無菌操作不嚴格；5 患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜毎麥p少、糖尿病等）；6 輸液系統(tǒng)污染;7 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8 靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者

28、容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管,61,樣本采集,血培養(yǎng)采血部位：建議采靜脈，不要采動脈采集中心靜脈導管內(nèi)血培養(yǎng)時可能伴有高污染率不必棄去起始部分的血液或用生理鹽水沖洗導管嚴格執(zhí)行無菌操作，采血和接種不需要更換針頭,培養(yǎng)瓶接種程序,瓶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60秒在接種前，建議用無菌紗布或棉簽擦除塞子表面的酒精血樣接種后輕輕顛倒混勻，以防血液凝固,采血后處理,血培養(yǎng)接種后立即

29、送檢室溫放置不超過2小時絕對不能冷藏,血標本采集,采血量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一重要指標，對于2份血培養(yǎng)瓶每份應至少10mL血液，最好20 mL血液分別注入2個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。嬰幼兒采血量不超過全身血容量的1%。,血標本采集時間,采集血培養(yǎng)的最佳時間：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升時，當體溫上升至最高時菌落數(shù)反而患者至少采集2份或2份以上的血培養(yǎng)。CLSI強調(diào)在一名敗血癥患者的初期診斷決不能只采集1份血培養(yǎng)。（指一次靜脈穿刺）,采集血培

30、養(yǎng)間隔時間,每份血培養(yǎng)間隔時間應不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除。對于懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，應間隔1小時，連續(xù)采取3份血培養(yǎng)。,保留導管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋1,如果2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，而且來自導管的血培養(yǎng)報陽時間相比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI（如果報陽差異時間小于120分鐘，而

31、2套血培養(yǎng)陽性為同一種細菌且耐藥譜一致，同時缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI。,保留導管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋2,如果2套血培養(yǎng)陽性，而且來自導管的血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFU/mL，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）,保留導管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋3,如果僅是來自導管的血培養(yǎng)為陽性不能決定為CRBSI，建議可能為寄生菌或采集時污染。如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能決

32、定為CRBSI，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。,拔除導管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋,1套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管末端培養(yǎng)為陰性，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI，其確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌作為結(jié)果支持。如果血培養(yǎng)為陰性而導管末端培養(yǎng)為陽性，提示為寄生菌，不是CRBSI。如果2套血培養(yǎng)

33、為陰性而導管末端培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。,拔除導管標本采集方法,采取2套血培養(yǎng),其中至少一套來自外周靜脈，另一套從導管采集。并作好標記（采樣部位和采樣時間）無菌狀態(tài)下取出導管并用滅菌剪刀剪下導管尖端5cm，導管半定量培養(yǎng)。,未留置CVC，懷疑血流感染,應在不同部位采血2套（至少2個部位2瓶）。兒童除外。對懷疑亞急性心內(nèi)膜炎，抽取3套血培養(yǎng)。,,,Biofilm on Intravenous Catheter Connecter 2

34、4 hours after Insertion /置入靜脈導管24小時后，在連接處出現(xiàn)的生物膜,Scanning Electron Micrograph,,,Abscess on left ventricular wall左心室壁膿腫,Complication of S. aureus catheter-related bloodstream infection /金葡菌引起的導管相關(guān)性血流感染并發(fā)癥,,感染預防要點,置管使用的器

35、械、器具和輔料等須達到滅菌水平,正確消毒穿刺點皮膚,患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應進行置管操作。,,置 管 時,,,,酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。,2011年美國CDC指南CRBSI預防中，加入維護的Bundle,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰

36、-酒精 或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗?。↖CU）,Insertion bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,導管相關(guān)性血流感染病原學,? 手衛(wèi)生? 置管技術(shù)? 接頭污染? 血液播散? 患者皮膚污染? 輸注液體污染,,感染途徑：感染創(chuàng)口；導管、三通管；液體（污染）;其它部位感染灶。預防措施：（1）穿刺置管時嚴格無菌操

37、作，穿刺部位消毒范圍不小于25cm，待消毒液干后方可進行穿刺。導管置入后，用消毒液擦凈周圍血跡。配液嚴格無菌操作。,,（2）接頭護理：　　用紗布保護導管或三通管接頭處；在接頭處加藥或接輸液器前消毒接頭處。避免過度使用肝素帽。（3）敷料護理：　　以透氣、便于觀察的敷料為宜；每天檢查敷料，一般每周更換2次，如受污染或潮濕應立即更換。,,（4）導管留置時間：股靜脈一般不超過72h。鎖骨下或是頸內(nèi)深靜脈一般置管為1周至數(shù)月不等。當病情不需

38、要時盡早拔管，出現(xiàn)炎癥反應時，應立即拔管并做培養(yǎng)。（5）輸血后或輸液器使用超過24h應更換。（6）注射溶液、抗凝藥液使用超過24h應丟棄。,隔離服能夠預防醫(yī)務人員的衣服和手被污染,35名醫(yī)務人員的隔離服14 (40%)培養(yǎng)出MRSA和氨芐青霉素耐藥腸球菌計數(shù)2 – 200個菌落隔離服下的衣服培養(yǎng)(-)16名醫(yī)務人員穿著剛剛清洗的白大衣11件(69%)可檢測出細菌污染其中3名醫(yī)務人員觸摸白大衣后手部培養(yǎng)(+)

39、 Boyce, et al. SHEA 1998, Abstract S74.,中心靜脈插管集束化治療,手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必太皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课黄胀ㄖ行撵o脈插管選擇鎖骨下靜脈每日評估留置導管的必要性立即拔除不必要的導管,Prevention Strategy 2: Maximal Barrier Precautions預防策略2：最大無菌屏障,穿刺操作時采用最大無

40、菌屏障,最大化無菌屏障預防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.

41、06) 。此外，使用MSB預防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。,,穿刺點覆蓋敷貼,填寫更換時間、操作人姓名,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,無針輸液接頭,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）,通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）,無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染

42、率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。,Maximal Barrier Precautions /最大的無菌屏障,For the operator placing the central line and for those assisting in the procedure: /為進行中心靜脈導管穿刺操作者及其助手準備的流程Wear cap, mask, sterile gown, and gloves /戴帽子，口罩，無

43、菌衣及手套Cap should cover all hair /帽子應覆蓋所有頭發(fā)Mask should cover the nose and mouth/口罩應罩住口鼻These precautions are the same as for any other surgical procedure that carries a risk of infection /這些預防措施等同于外科手術(shù)準備程序以預防感染風險For th

44、e patient/患者:Cover the patient with a large sterile drape, with a small opening for the site of insertion /用無菌大單覆蓋患者，在穿刺部位開一小孔,,置 管 后,保持三通鎖閉的清潔,,,選擇敷料,穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布,,更換敷料,,無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1

45、-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換,接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,,,注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換,,患者洗澡或擦身時，注意保護導管，以防浸濕,輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停 止輸液后及時更換,嚴格保證輸注液體的無菌,對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導管， 選擇另一穿刺點,外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素 鹽水進行常規(guī)沖管，預防導

46、管內(nèi)血栓形成,每天評估留置導管的必要性，盡早拔除導管,導管不宜常規(guī)更換，更不應當為預防感染而定 期更換,懷疑導管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故 障時，及時拔除，必要時進行導管尖端的微生 物培養(yǎng),血培養(yǎng)套數(shù),每套血培養(yǎng)采血20ml 一套檢出率：65%二套檢出率：80%三套檢出率：96% 推薦采集2~3套血培養(yǎng),一套血培養(yǎng)瓶（Blood Culture Set）：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標本（同一穿刺）,96,衛(wèi)生行

47、業(yè)標準,樣本采集,需氧瓶和厭氧瓶 常規(guī)血培養(yǎng)采需氧+厭氧瓶 2~5 d內(nèi)無需重復采集血培養(yǎng)只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導管相關(guān)性感染）時，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。對于新生兒，采集一瓶兒童需氧瓶，建議同時做尿液和腦脊液培養(yǎng),,97,衛(wèi)生行業(yè)標準,采血量,新生兒0.5ml兒童1~5 ml，但不應超過患兒總血量的1%成人每瓶采血量8~10 ml,衛(wèi)生行業(yè)標準,98,采血量,,9000系統(tǒng),BacT/ALE

48、RT,兒童：0.5-3ml 成人：10ml,兒童：0.5-4ml 成人：10ml,標本量大于1ml, 細菌量也增加，對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物血液和肉湯的比一般推薦為1：5至1：10,99,血液量的影響,,100,衛(wèi)生行業(yè)標準,需氧瓶和厭氧瓶間的血標本分配,采血量充足的患者推薦配套采集需氧瓶和厭氧瓶，將血液先注入?yún)捬跗?，后注入需氧瓶。采血量不足的患者應將足量血標本先注入需氧?/p>

49、，再將剩余血液注入?yún)捬跗?。有利于分離出真菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌,衛(wèi)生行業(yè)標準,101,對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(Venous Access Ports, VAP),第1套來自外周靜脈，并做好標記， 第2套導管中心或VAP隔膜無菌采血 記錄：采血時間必須接近 如果2套血培養(yǎng)(+)且為同一種菌（細菌鑒定和藥敏譜確認） ：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI,保留留置導管的病人,10

50、2,衛(wèi)生行業(yè)標準,對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(Venous Access Ports, VAP),如果2套(+)是同一菌，并且從導管采血的這套報陽時間比另一套早≥2h，沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI如果導管血(+)的時間比靜脈的1套早<2h，是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜相同，可能為CRBSI,保留留置導管的病人,103,衛(wèi)生行業(yè)標準,對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(Venous Access

51、Ports, VAP),僅導管血(+)：不是CRBSI，可能是導管定植菌 或 采血污染 僅外周血(+)：不是CRBSI ，如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均（-）：CRBSI可能性不大,保留留置導管的病人,104,衛(wèi)生行業(yè)標準,二、導尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）,是指患者留置

52、導尿管后或拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見,洗必太消毒皮膚,將洗必太消毒劑放置在中心靜脈插管車上. 不應使用很多中心靜脈套裝所提供的絡(luò)合碘消毒劑確保在插管前消毒部位完全干燥,每日評估留置導管的必要性,將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策,減少中心靜脈插管相關(guān)感染,洗

53、手插管時嚴格的隔離措施洗必太消毒皮膚盡量不使用股靜脈拔除不必要的插管,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related

54、bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,減少中心靜脈插管相關(guān)感染,教育中心靜脈插管車及必要的物品感染控制措施清單未遵從感染控制措施時停止操作查房時討論是否需要拔管每月及每季度反饋導管感染率給醫(yī)院CEO的一封信: 建議采用洗必太,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, C

55、hu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,美CDC有關(guān)CRBSI防護指南,導管選擇

56、 手衛(wèi)生 無菌屏障 敷料選擇與穿刺部位護理 靜脈導管與輸液系統(tǒng) 藥物與相關(guān)用品 教育和品質(zhì)監(jiān)控,四、置管后的護理◆紗布敷料建議每2天更換一次，透明敷料建議每周更換1-2次。但當敷料變潮、松動、污染、傷口有滲血時及時更換敷料 ◆推薦使用肝素鹽水封管。次日輸液時用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有，不可硬性沖洗,,,南 方 醫(yī) 院 感 染 管 理 科,四、置管后的護理◆為了減少并發(fā)癥，插管后建議進行定位◆緊急狀態(tài)下的置管

57、，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理◆懷疑感染需及時拔除導管送檢導管尖端，同時抽血培養(yǎng),,,南 方 醫(yī) 院 感 染 管 理 科,第三級別：不推薦執(zhí)行,（一）不常規(guī)推薦抗生素涂層導管（二）不主張選擇使用股靜脈置管（三）不需要定期更換中心靜脈導管，應每天評估，盡早拔除（四）不得頻繁的更換導管穿刺部位（五）不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏（六）不要常規(guī)使用抗感染藥物

58、封管來預防導管相關(guān)血流感染（七）不推薦通過全身抗菌藥物預防導管相關(guān)血流感染,,,南 方 醫(yī) 院 感 染 管 理 科,包括一次性無菌鋪巾一次性無粉無菌手套75%酒精棉棒3根/包1%有效碘伏棉棒3根/包透明敷貼1張無菌免縫膠帶3根/片75%酒精棉片1片/包一次性無菌小方紗1片,中心靜脈置官術(shù)換藥包,中心靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標準化的操作流程，嚴格的無菌屏障 ，促進病人安全,Care bundle內(nèi)容,1.手衛(wèi)生（ⅠA）：

59、 接觸導管前后洗手 減少不必要碰觸,Care bundle內(nèi)容,2. 置管及換藥時最大化無菌屏障（ⅠA）,Care bundle內(nèi)容,3.選擇透明敷料每日評估穿刺點情況（Ⅱ） 穿刺點滲血滲液使用 無菌紗球或紗布壓迫 并于24小時后換藥；,Care bundle內(nèi)容,4.CVC換藥操作統(tǒng)一規(guī)范，每72h更換敷料，若潮濕、松脫、污染隨時更換（ⅠB）5. 固定兩名換藥

60、護士，并對所有護士進行操作培訓(ⅠA)6.出現(xiàn)可疑感染體征，提醒醫(yī)生更換導管（ⅠB），并留取導管尖端及對側(cè)外周血培養(yǎng),影響手衛(wèi)生依從性的原因,皮膚刺激優(yōu)先滿足患者需求 遺忘認為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進行手部清潔,人員短缺時間緊迫工作負擔較重洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足沒有肥皂和紙巾忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?手部清潔劑的改進,含有酒精的手消毒劑的優(yōu)點使用肥皂和水洗手

61、酒精擦手所需時間30 – 120秒10 – 30秒殺菌效果好 極好接受程度差 好或極好,手套與洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5 x 104在接觸不同患者之間必須更換手套使用酒精擦手液進行手部消毒,手套,可能接觸血液或其他有傳染性物品時應佩帶手套一名患者照顧結(jié)束后應摘掉手套

62、不要佩帶同一副手套照顧多名患者不要戴著手套洗手,二、導尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）,是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見,,主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā),生的泌尿系統(tǒng)感染。,臨床診斷

63、,患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有,下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細,胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿,管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。,導尿管相關(guān)尿路感染定義,《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》(試行),感染類型,例（％）,比例（％）,比例（％）,占HAI的比 增加額外床日 增加額外費用 可預防的比例,（％）,導尿管相關(guān)手術(shù)部位肺炎血流相關(guān)

64、其他,45291925,11572444,13423933,383513-2735N/A,住院期間各種醫(yī)院感染的比較,感染類型尿管相關(guān),費用 (£ pp)2955,病人支付*(£ M)123.89Plowman et al. Socio-Economic Burden of

65、HAI,,,,,,,,,,? 約有15-25％的病人在住院期間留臵尿管,? 多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）,? 我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%,? 40-50%的病人沒有留臵尿管的指征,,,,,,,,,,增加三倍發(fā)病率,(Saint et al., 2002),延長至少三天的住院日,(Plowman et al., 1999),增加手術(shù)部位感染的風險,(Salgado et al., 2004),腎炎

66、、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎,(Salgado et al., 2004),,,,,,,,導尿管是繼中央靜脈插管后，造成菌血癥的第二個常見原因,(PHLS, 2002),可導致13%-30％的病人死亡,(Pratt et al., 2001),無發(fā)燒死亡的患者——1/3在尸檢中發(fā)現(xiàn)感染腎,盂腎炎,(Tenke et al., 2004),二、導尿管相關(guān)性尿路感染,（一）感染途徑 主要為逆行性感染導尿時帶入細菌：導尿時無菌

67、操作不嚴格，可將細菌帶入膀胱內(nèi)細菌逆行侵入：細菌經(jīng)導尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進入膀胱，是最常見的感染方式，細菌還可經(jīng)導尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入,,? 破壞了宿主的防御屏障,? 生物被膜的形成,? 脲酶的促進作用,–形成被覆皮殼,–可出現(xiàn)導管堵塞,? 可導致全身性感染,,留置導管中的金黃色葡萄球菌生物被膜（電子顯微鏡）,生物被膜：細胞外的聚合物? 有機物附著，逐漸生長覆蓋表面，形成生物

68、被膜? 沿管腔內(nèi)璧向上生長（48小時）比管外生長（72～168小時）更快,?,大多數(shù)尿管使用1周后都有,生物被膜的形成? 管腔外的被膜對女性患者危害更大,,開始粘附,不可逆粘附,生長,成熟,播散,,生物被膜 ...,? 對抗菌藥物的耐受,– 22-89%的抗生素使用不合理,–長期導管患者增加耐藥,? 導管的阻塞,– 50％發(fā)生阻塞,,作用的生物被膜,4.生物被膜脫基質(zhì)擴散,生物被膜使宿主