外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝大本

1、第十二章 外科病人 的營(yíng)養(yǎng)代謝 外科學(xué)教研室,三、代謝性酸中毒病人主要臨床表現(xiàn)是什么？四、代謝性酸中毒者如何治療，用什么藥糾正？,復(fù)習(xí)思考題：一、人體血清鉀的正常值是多少？ 什么是低血鉀？什么是高血鉀？二、低血鉀病人靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些？,一、正常血清鉀為3.5---5.5mmol/L二、補(bǔ)鉀原則及注意事項(xiàng)： 輕者口服；重者靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)要作到四個(gè)不宜1、

2、不宜過(guò)早：2、不宜過(guò)快：3、不宜過(guò)濃：4、不宜過(guò)量：,三、呼吸深而快，伴有酮味 口唇顏面潮紅 神經(jīng)肌肉表現(xiàn)：重者神志不清或昏迷伴有對(duì)稱性肌 張力減退，腱反射減弱 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、腹脹，腸鳴音減弱或消失， 腸蠕動(dòng)減慢 化驗(yàn)改變：PH值正?；?； HCO-3 PaCO2(代償性 )， 尿呈酸性四、碳酸氫納需要量(mm

3、ol)=(HCO3-正常值—HCO3- 測(cè) 得值)×體重(Kg)×0.4 5%碳酸氫鈉每100ml中含HCO3-60mmol 如：測(cè)得值為14mmol，體重60Kg，酸中毒 計(jì)算：(24－14)×60×0.4=240mmol 240÷60=4(400ml),,,,本次授課內(nèi)容要點(diǎn)：第一節(jié)：人體的基本

4、營(yíng)養(yǎng)代謝一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝三、能量?jī)?chǔ)備及需要第二節(jié)：營(yíng)養(yǎng)不良原因、診斷、及病理一、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因二、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷)三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第三節(jié)、外科病人的營(yíng)養(yǎng)療法一、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法(EN),關(guān)于外科病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,在外科疾病治療過(guò)程中，其營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到人體的抗病能力、對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性，以及術(shù)后的康復(fù)。外科病人中，有的不能進(jìn)食或雖能進(jìn)

5、食，卻消化吸收不良，有的呈高代謝或高分解狀態(tài)。,因此，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，尤其是對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持，己成為綜合療法的重要組成部分,而包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與要素飲食在內(nèi)的近代營(yíng)養(yǎng)治療，目前亦被列為二十世紀(jì)后半期臨床醫(yī)學(xué)上最重要的成就之一。,第一節(jié)：人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝：,機(jī)體代謝所涉及的方面很廣，從營(yíng)養(yǎng)治療角度，最重要的是蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面,一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容：,(一)、廣義的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 包括六大營(yíng)養(yǎng)素

6、：,水蛋白質(zhì)脂類無(wú)機(jī)鹽糖維生素,微量元素---鐵、碘、銅、鋅、鉻等均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充,(二) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量：,蛋白質(zhì)---1g/kg/日,熱 量---25kcal/kg或1800kcal(大卡),維生素---C：50—100mg； B1：2mg； B2：3mg； k：3mg/日,無(wú)機(jī)鹽：鉀、鈉、氯、鈣、鎂等,二、蛋白質(zhì)及氨基酸代

7、謝：,(一)氨基酸的作用：,是蛋白質(zhì)的基本單位，分為必需氨基酸(EAA) 非必需氨基酸(NEAA),氨基酸可剌激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，從而 促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,氨基酸是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合 的細(xì)胞等很好的能源,(二)、蛋白質(zhì)的合成：,吸收的氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)，約250g/日合成的蛋白質(zhì)中主要有：肌肉蛋白：50g；血漿蛋白20g；血紅蛋白8g；白細(xì)胞20g等。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為1g

8、/Kg/日相當(dāng)于氮量0.15g/Kg/日應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量明顯增加可達(dá)1.2—1.5g/Kg/日(約為氮0.2—0.25g/Kg/日),(三)、影響蛋白質(zhì)代謝的因素：,1、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的因素有： 氨基酸輸入的多少 胰島素的作用 生長(zhǎng)激素的作用,2、影響蛋白質(zhì)分解的因素： 胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素 白介素-1及6、腫瘤壞死因子等,,作用加強(qiáng)均可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,上述因素均可刺激蛋白質(zhì)分解,三、能量?jī)?chǔ)備及

9、需要：,機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備主要包括：糖原、蛋白質(zhì)和脂肪,糖原：供能僅約900Kcal，只占一日正常需要量 的1/2左右,蛋白質(zhì)：體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，均是各器官、組織的組成 成分，如若作為能源來(lái)消耗(饑餓或應(yīng)激 狀態(tài)下)必然會(huì)使器官功能受損，故不作 能源考慮。,脂肪：為體內(nèi)最大的能源庫(kù)，貯量約為15Kg，饑 餓時(shí)則脂肪消耗供能

10、,機(jī)體能量需要消耗量的計(jì)算：,基礎(chǔ)能量消耗(BEE)(按HB公式計(jì)算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85－4.68×AW---體重(Kg)，，H---身高(Cm)，A---年齡(年),舉例：男性，40歲，體重為50Kg，身高170Cm，每日基礎(chǔ)能量消耗是多少？BEE=66.5+13.7

11、×50+5.0×170－6.8×40 = 66.5+685+850－272 =1601.5(Kcal),靜息能量消耗(REE)：(應(yīng)用近代的代謝儀測(cè)定),REE值應(yīng)是BEE的110%，在計(jì)算出BEE 值后扣去10%，就是病人的實(shí)際REE值。 簡(jiǎn)易估計(jì)熱量需要的方法是： 每公斤體重每日25Kcal,四、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因：,1、禁食或消化吸收障礙,2、損傷,

12、3、感染,4、惡性腫瘤,五、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷),病人的營(yíng)養(yǎng)是否缺乏，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是否適當(dāng)，要根據(jù)有關(guān)的人體測(cè)量，生化和免疫功能進(jìn)行綜合的判斷，估價(jià)方法有以下幾種：,(一) 體重下降：,低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%以下為輕度營(yíng)養(yǎng)不良,低于標(biāo)準(zhǔn)體重20--30%以下為中度營(yíng)養(yǎng)不良,低于標(biāo)準(zhǔn)體重30%以下為重度營(yíng)養(yǎng)不良,正常：男性大于10mm；女性：大于13mm,如減至：40—50%為輕度,30—39%為中度,小于30%為重度營(yíng)養(yǎng)不良,(二)、

13、三頭肌皮皺厚度：(為間接 測(cè)定人體脂肪貯存的方法),(三)、內(nèi)臟蛋白測(cè)定：,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定：正常為2—2.5g/L,1.8—2g/L為輕度,1.6—1.8g/L為中度,低于1.6g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良,血清白蛋白測(cè)定：正常值>35g/L,28—34g/L為輕度,21—27g/L為中度,低于21g/L為重度,1000—2000/mm3 為輕度,900---1119/mm3 為中度,低于900/mm3 為重度,(四

14、)、周圍血液中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)： 正常為：2000/mm3,(五)、氮平衡試驗(yàn)：,通過(guò)測(cè)定尿中尿素氮含量：出氮量：(精確收集24小時(shí)尿液并記量)+2—3g，入氮量：是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量由此可測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài),六、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,機(jī)體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下，則受神經(jīng)—內(nèi)分泌的調(diào)控，可發(fā)生一系列病、生理變化，其中包括物質(zhì)代謝及能量代謝的變化。在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，則需要適應(yīng)這些變化。,(一)

15、、饑餓時(shí)的代謝變化：,1、內(nèi)分泌及代謝變化,饑餓狀態(tài),血糖下降,胰島素分泌,胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺,,蛋白分解,肝糖異生增加,糖生成增加,,,,,,,供給機(jī)體能量,脂肪分解,,,,,,,,2、饑餓時(shí)機(jī)體組成的改變,饑餓狀態(tài),水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解,組織器官重量減輕功能下降,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡,,,,,,(二)、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,1、神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),創(chuàng)傷因素刺激,下丘腦,通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),,交感神經(jīng)興奮

16、,胰島素分泌,,腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素,,,,,,,2、機(jī)體代謝變化,創(chuàng)傷、感染因素,抗利尿激素 醛固酮作用,水、鈉潴留,保持血容量相對(duì)穩(wěn)定,水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),交感神經(jīng)致高代謝狀態(tài),機(jī)體靜息能量消耗增加,,蛋白質(zhì)分解增加,尿氮排出增多,負(fù)氮平衡,體重下降,,,,,,,第二節(jié)、外科病人的營(yíng)養(yǎng)療法,營(yíng)養(yǎng)支持療法的一般原則,安全有效：補(bǔ)給途徑有,胃、腸道(

17、口服),胃、腸外(靜脈),,臨床上按具體病情選擇,營(yíng)養(yǎng)全面：原則是以熱量為主，蛋白質(zhì)為輔,掌握補(bǔ)給時(shí)機(jī),不斷進(jìn)行調(diào)整,胃腸外營(yíng)養(yǎng)：(PN),一、適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5—7天者。,外科角度常用于：1、營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用； 2、消化道瘺；3、急性壞死性胰腺炎； 4、短腸綜合征；5、嚴(yán)重感染與膿毒癥； 6、大面積燒傷；7、肝、腎功能衰竭等,(一)、葡萄糖液：,葡萄糖：來(lái)源豐富，價(jià)格低

18、，臨床最常用，補(bǔ)充100g/24h有顯著節(jié)省蛋白質(zhì)的作用,缺點(diǎn)是： 25%---50%的高滲糖，不能經(jīng)周圍靜脈輸入 機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min 過(guò)量、過(guò)快輸入時(shí)則可引起高血糖，糖尿 臨床上很少單獨(dú)使用作為能源供應(yīng),二、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液：(腸外營(yíng)養(yǎng)制劑),(二)、脂肪乳劑：,脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)中鏈甘油三酯(MCT)10%溶液為等滲液，含熱量1K

19、cal/1ml，可經(jīng)周圍靜脈輸入單獨(dú)輸注時(shí)速度應(yīng)慢，開(kāi)始時(shí)1ml/min500ml輸入需時(shí)5---6h,(三)、復(fù)方氨基酸溶液：,復(fù)方氨基酸有兩種劑型：平衡型：溶液含EAA8種，NEAA8—12種， 符合正常代謝需要，適用于大多數(shù)病人特殊型：溶液含EAA8種，僅含少數(shù)非必需氨 基酸，適用于特殊的病人，(腎病、危 重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷

20、者),(四)、無(wú)機(jī)鹽：,需補(bǔ)充的電解質(zhì)有：鉀：10%氯化鉀鈉：10%氯化鈉鈣：10%葡萄糖酸鈣鎂：25%硫酸鎂,(五)、微量元素：,(六)、維生素：,復(fù)方注射液：每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素每支含正常人一日需要量,復(fù)方制劑：每支含正常人一日各種維生素的需要量,三、全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成,,,全量配方：,25%葡萄糖 1000 4180(1000)20

21、%脂肪乳劑 250 2090 (500) 10%葡萄糖 500 836 (200) 5%糖鹽水 500 418 (100)復(fù)方氨基酸 1000 9.4

22、 3250 7524(1800) 9.4,,,,部分量配方：,25%葡萄糖 500 2090(500)20%脂肪乳劑 250 2090(500)5%糖鹽水 1000 836(200)

23、復(fù)方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7,,,,ml KJ(Kcal) N(g),四、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給途徑：,(一)、經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

24、：(PPN) 適宜于用量小，PN支持不超過(guò)二周者,(二)、經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：(CPN) 采用上腔靜脈插管 (經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈插 管) 適用于長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)者,,五、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：,1、應(yīng)用無(wú)菌條件下“全合一”混合袋輸液2、定期(一般1

25、—2日)測(cè)離子、血糖及肝腎功能3、輸液速度應(yīng)恒定，不應(yīng)突然換用無(wú)糖溶液， 以防體內(nèi)胰島素過(guò)多造成低血糖4、深靜脈插管只用于輸營(yíng)養(yǎng)液，不能給藥、輸 血、及抽血等5、每日或隔日檢查導(dǎo)管和消毒插管處，更換無(wú) 菌敷料,六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：,全身情況：有無(wú)脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸等血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯焊喂δ軠y(cè)定：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定：體重、淋巴細(xì)胞、血清白

26、 蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白等,七、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：,(一)、技術(shù)性并發(fā)癥：1、穿刺性肺損傷，產(chǎn)生氣胸；2、穿刺性血管損傷，產(chǎn)生血腫；3、穿刺性神經(jīng)及胸導(dǎo)管等損傷；4、空氣栓塞：可在穿刺置管過(guò)程中， 液體走空，導(dǎo)管接頭脫開(kāi)時(shí) 發(fā)生；最為嚴(yán)重，可致死亡,(二)、代謝性并發(fā)癥：1、補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂；微量元素不足； 脂肪酸缺

27、乏；2、糖代謝異常：低或高血糖；肝功能損害,3、腸外營(yíng)養(yǎng)本身： 膽結(jié)石形成； 膽汁瘀積； 腸屏障功能下降,,(三)、感染性并發(fā)癥：,導(dǎo)管性膿毒癥：病因：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有關(guān)表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱；感染性休克等處理：作液體細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；去除輸液袋

28、 及管，更換新液體； 觀察病情若發(fā)熱仍不退，應(yīng)拔除導(dǎo)管并 作導(dǎo)管頭培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法：(EN),凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)均應(yīng)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法進(jìn)行,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：,1、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入 不足或不能攝入者2、胃腸道功能不良者(如消化道瘺、 短腸綜合征等)3、胃腸功能基本正常但

29、伴有其他臟 器功能不良者(糖尿病、肝、腎衰 竭者),二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：,(一)、管飼飲食：由牛奶、豆?jié){、雞蛋 和蔗糖等配制而成,(二)、要素飲食：(按成分可分為以下二類) 1、以完全蛋白組成的營(yíng)養(yǎng)制劑；適 用于胃腸道功能正常者 2、以水解蛋白(或氨基酸)成分組成

30、 的營(yíng)養(yǎng)制劑；適用于胃腸道消化 吸收功能不良者,,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑：,(一)、口服：因有特殊氣味，不宜口服(二)、鼻胃(十二指腸、空腸)置管；(三)、胃腸造瘺輸給時(shí)作到先慢后快50ml/h，每8—12h后逐次增加濃度及加快速度；每天總液體量約2000ml。,四、使用要素飲食注意事項(xiàng)：,1、濃度由低到高，開(kāi)始用12.5%--15%要素 飲食溶液，溫度要保持4

31、0℃左右。2、開(kāi)始速度不宜過(guò)快，以40—50ml/小時(shí)滴 注為宜。3、溶液配制后當(dāng)日使用。,五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：,1、誤吸：2、腹脹、腹瀉：3、代謝性合并癥：有高鈉、高氯、 高血糖、氮質(zhì)血癥等,小結(jié)：,,一、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因二、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷)方法三、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)制劑、方法及并 發(fā)癥 四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法(EN)制劑、方法及