圍產(chǎn)期心肌病診治趙衛(wèi)秀

1、,圍產(chǎn)期心肌病peripartum cardiomyopathy,病例,37歲非洲裔美國人， G 6 P 5 ，剖宮產(chǎn)1次。孕27周行走時突感嚴重呼吸困難，不得不停下休息，救護車送至醫(yī)院。既往有高血壓史，每日甲基多巴500 mg 。* 入院時患者冷汗，血壓160/120 mmHg， HR 120 bpm，R 30/min， SO2 80%。心尖區(qū)收縮期雜音2/6級，雙肺未及啰音，無水腫,病例,1. BNP： 151 pg/ml

2、 #2. troponin I： 0.17 ng/ml(normal 0.1 ng/ml). 3. 尿蛋白：陰性4. EKG：LBBB (QRS duration 150ms)# 。5. 心超：左房左室擴張， EF 25%, 全心運動減弱, 中度肺高壓#6. 肺CT：未見栓塞,病例,處理：給予速尿、美托洛爾、阿司匹林等治療。因胎窘急診剖宮產(chǎn)，術順，術后予ACEI治療，但考慮到哺乳，故后來停用ACEI。 產(chǎn)后5周患者突

3、然意識不清、心跳驟停，搶救無效死亡。,問題,1 診斷心臟疾?。焊哐獕盒孕呐K病？ 子癇前期性心臟??？ 圍產(chǎn)期心肌?。?呼吸系統(tǒng)疾?。?2 高危因素?3 處理上可以改進之處？,定義,既往無心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠期最后3個月（28周）至產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生的擴張型心肌病。 疾病發(fā)生的時間？？？,Definition,1. It must develop d

4、uring the last month of pregnancy or within 5 months of delivery：the National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases (2000)2. Peripartum cardiomyopathy is an idiopathic cardiomyopathy presenting

5、 with HF secondary to left ventricular (LV) systolic dysfunction towards the end of pregnancy or in the months following delivery, where no other cause of HF is found：European Society of Cardiology (2010)3. 國內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM

6、診斷標準 2）內(nèi)科PPCM診斷標準,Definition,3. 國內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM診斷標準 妊娠最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)—2010年版的豐有吉《婦產(chǎn)科學》2）內(nèi)科PPCM診斷標準妊娠最后1個月至產(chǎn)后5個月—2007年中國心肌病診斷與治療建議工作組《心肌病診斷與治療建議》,概述,1849年，首次報道妊娠心衰1930s，首次描述為一種心肌病1971年, Demakis等命名為圍產(chǎn)期心肌病。

7、發(fā)病率：美國 1/2289，海地 1/300。死亡率：早期報道 50%，現(xiàn)0-5%（美國）。,病因,確切病因不明1. 16 kDa的催乳素、催乳素和組織蛋白酶D級聯(lián)抗氧化機制缺陷→STAT3（signal transducer and activator of transcription-3)↓→心肌細胞內(nèi)cathepsin D激活→prolactin裂解為16-kDa prolactin亞型→發(fā)揮抗血管生成及促凋亡作用,病因,證

8、據(jù)：1. 動物實驗中（mice）用 bromocriptine（an inhibitor of prolactin secretion）→阻止 PPCM發(fā)生. 2. PPCM 患者血清中激活的 cathepsin D↑、總prolactin及 16-kDa prolactin↑,病因,2. 自身免疫機制PPCM患者體內(nèi)針對心肌肌球蛋白重鏈的IgG and IgG subclasses↑胎兒微嵌合體（母體血液中的胎兒細胞）,病因,

9、3. 炎癥血清炎癥標志物，如C-反應蛋白質(zhì)、可溶性死亡標記SFAS/ APO1、干擾素-γ、白細胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子↑,病因,4. 病毒感染：證據(jù)不多病毒感染→病理性免疫反應→作用于心臟組織蛋白→心室功能失常 細小病毒B19、人皰疹病毒6、EB病毒、巨細胞病毒,病因,5. 遺傳易感性家族現(xiàn)象,病因,6. 血液動力學反應異常生理血容量、心輸出量增加→左心室暫時、可逆性肥大→妊娠晚期和產(chǎn)后期回歸基線水平,病

10、因,7. 其他病因 低硒、營養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變都是引起圍生期心肌病的危險因素。,病因,8. 遺傳因素 12號染色體,高危因素,多產(chǎn) 年齡＞30歲 多胎妊娠 子癇前期 妊娠高血壓 非洲裔美國人*,臨床表現(xiàn),1. 心衰癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、頭暈乏力、足部水腫、肺水腫 2. 栓塞：動脈栓塞: 常發(fā)生于左室射血分數(shù)< 35%患者 3

11、0% -- 50% 死亡原因為嚴重動脈栓塞并發(fā)癥; 全身性動脈栓塞,臨床表現(xiàn),3.心律失常：竇性心動過速、房性心動過速、室性心動過速、心房撲動、心房顫動、室早,臨床表現(xiàn),4. 心音異常、心臟雜音： 奔馬律、二尖瓣、三尖瓣反流雜音, 部分病人可有肺動脈高壓體征（P2亢進）5. 心臟擴大6. 肺水腫： 肺部濕羅音 7. 右心衰體征 肝大、肝頸返流征、下肢水腫,輔助檢查 超聲心動圖,1.心腔擴大：以左心房、左心室擴大為主,

12、少數(shù) 患者為右心房、右心室同時擴大2. 多數(shù)患者出現(xiàn)肺動脈高壓3. 左室壁動度普遍減弱,二尖瓣開放幅度減低4. 左心室射血分數(shù)減低,輔助檢查 超聲心動圖,5. 少數(shù)患者有心包積液6. TDI : 反映心室舒張功能 E/E,：正常 15 → LV 充盈壓↑ ，肺靜脈充血 From: ESC guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chro

13、nic Heart Failure,輔助檢查,EKG、24小時Holter血：心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP*、動脈血氣、NT-proBNP,診斷(排除性),缺一不可:1-41. 妊娠最后3個月或產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)心衰 妊娠最后1個月(1 month before delivery )或分娩后5個月內(nèi)出現(xiàn)心衰：National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare

14、Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review 妊娠末期及產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)： European Society of Cardiology (2010),診斷,* 78%患者在產(chǎn)后4個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀 * 9% 在妊娠最后1個月發(fā)病* 13%在妊娠最后1個月前或產(chǎn)后4個月后發(fā)病,診斷,2. 上述心力衰竭無確切病因3. 發(fā)病前不存在

15、基礎心臟病變；4. 超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)<45%，和/或短軸縮短率<30%。,鑒別診斷,妊娠高血壓心臟病 圍產(chǎn)期心肌病 病史 年輕及高齡初產(chǎn)婦 30歲以后，多次妊娠 病理 心肌點狀出血、灶性壞死 水腫、壞死、纖維化心律失常 無嚴重心律失常

16、 多有嚴重心律失常栓塞 少 多見超聲心動圖 1 各心腔 大小正常 各心腔擴大2 左心室 肥厚

17、 心室壁厚度正?；蚵员? 心包積液 常見、量多 少見、少量4 左室收縮功能 正常 降低5 心輸出量 正常或增加 降低EF 正常

18、 降低#7 舒張功能 降低 正常,鑒別診斷,擴張型心肌病1. 至少7% PPCM 可能是家族性擴張性心肌病的一部分 ( Peripartum cardiomyopathy and familial dilated Cardiomyopathy: a tale of two cases. Cardiovasc J Afr.

19、2013 Jun 23;24(5):e4-7. ) 2. 對3例未康復的PPCM患者的一級親屬進行心超篩查，結果都發(fā)現(xiàn)了隱性DCM 患者(Peripartum Cardiomyopathy as a Part of Familial Dilated Cardiomyopathy. Circulation. 2010 May 25;121(20):2169-75. ),治療Acute treatment,OxygenD

20、iureticsVasodilatorsAntiarrhythmicsInotropic agentsMechanical ventricular supportAnticoagulationPentoxifyllineIntravenous immune globulinBromocriptine,治療 Chronic treatment,Life style modificationDiureticsRAS bl

21、ockersBeta blockers*AnticoagulationCardiac resynchronization therapyImplantable cardioverters/defibrillatorsCardiac transplantation,,基石,HF,心衰發(fā)生、發(fā)展的機制——心臟重塑 *,神經(jīng)體液因素激活,交感神經(jīng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng),,ACEI加螺內(nèi)酯加β阻滯劑,治療,1. 一般治療：1

22、）. 限制水鈉攝入 常人每日食鹽的攝入量約10克左右 輕度心衰者每日5克 中度心衰者每日2.5克 重度心衰者每日1.0克 2）. 適當活動、絕對臥床休息？3）. 營養(yǎng)心肌,治療,2 心衰治療：原則：利尿、擴血管、強心孕期心衰主要用藥包括袢利尿劑、洋地黃、降低前后負荷藥物（硝酸甘油等）、β-受體阻斷劑,治療,A ：利尿劑： 1）.速尿： C類 2）. 雙氫克尿噻： C→孕晚期D ，引起新生兒血 小板減少

23、癥 3）.安體舒通（抗雄激素藥 ）： C類，產(chǎn)后用25mg/d.,治療,B ：擴血管急性期可靜脈用：硝酸甘油C類、硝普鈉C類） 硝酸甘油：對靜脈容量血管的這種作用比動脈血管顯著 ，降低心臟前、后負荷。開始劑量為5μg/min,治療,C: 強心急性期可靜脈用正性肌力作用藥物 ※ 多巴酚丁胺：C類，2.5－10ug/㎏.min ; ※ 西地蘭：B類，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時可再給0.2～0.4㎎靜推，總

24、量小于1.2mg/24小時※ 米力農(nóng)：C類, load 25～75ug/㎏→0.25～1.0ug/㎏.min※ 地高辛：B類，半衰期 36小時,地高辛血藥濃度應0.6-1.0 nmol/L,＞1.4-1.9 nmol/L增加心衰引起的死亡。,治療,3. β-受體阻斷劑：降低心率、降低兒茶酚胺毒性、上調(diào)心肌β-腎上腺素受體、改善心室舒張功能從而改善血液動力學功能，能改善癥狀，增加EF,提高生存率。琥珀酸美托洛爾 禁忌癥：心動過緩

25、、低血壓 急性心衰時無明顯心動過緩及低血壓也可用首選β-1 R 阻斷劑，β-2 受體阻滯劑可誘發(fā)宮縮,治療,4. ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors)、ARBs(angiotensin Ⅱ receptor blockers) 孕期禁用，產(chǎn)后可用。可阻止心臟進行性重塑，明顯降低PPCM患者的死亡率。用量：目標劑量為：最大降壓劑量的1/2.,治療,5. 抗凝

26、治療 尤其EF＜35%。持續(xù)至左心室功能恢復正常。 孕期：低分子肝素，產(chǎn)后：華法令、阿司匹林,治療,6. 免疫抑制療法：療效不確切。 靜脈用免疫球蛋白。對活檢證實存在心肌炎的PPCM患者可能有效 激素,治療,7. 溴隱亭:Bromocriptine 2.5mg BID× 2 周→ 2.5 mg QD× 6 周：產(chǎn)后8. 心臟移植,分娩時機及方式,分娩時機：1. Early delivery:

27、 臨床上穩(wěn)定的病人可以不考慮 血流動力學不穩(wěn)定的患者可以考慮2. 早孕及中孕期心功能III or IV 級及中-重度左心室功能不全患者可考慮終止妊娠,分娩時機及方式,分娩方式1. 病情穩(wěn)定者可陰道分娩，有產(chǎn)科指征者CS2. 病情不穩(wěn)定及需要強心藥物治療或機械支持的的重癥患者應擇期CS,療程,在靜息狀態(tài)下或小劑量多巴酚丁胺應激（了解心臟的收縮儲備力）下左心室功能恢復正常的PPCM患者，可以在6—12月內(nèi)藥物逐漸減量并停止心衰

28、治療。ACE inhibitors and β-blockers should becontinued for at least 1 year（2 years）after normalization of EF.,哺乳,不哺乳：原因,療效評價,1.治愈：心臟形態(tài)結構及功能完全恢復正常，無任何后遺癥，如栓塞等。 2.好轉(zhuǎn)：心臟形態(tài)結構未能完全恢復正常，心功能恢復至二級。 3.無效：治療后心臟形態(tài)及功能狀態(tài)均無顯著改善或呈惡化趨

29、勢。,病程,在各種心肌病中，PPCM的預后較好，約50%的病人在6個月內(nèi)完全或幾乎完全恢復，5年生存率達94%。PPCM的臨床病程通常與產(chǎn)后6個月內(nèi)心臟能否恢復到正常大小有關，但產(chǎn)后6個月后，左心室功能可能仍繼續(xù)恢復。,預后,1. 肌鈣蛋白T水平：發(fā)病兩周后肌鈣蛋白T水平與6個月時左心室EF呈負相關。2. QRS間期：正常值 60~100ms ，QRS間期≥120ms是死亡預測因素，QRS間期延長是缺血、非缺血心衰患者死亡及猝死的獨立

30、危險因素#,預后,3. 心臟大小及EF：左室舒張末期內(nèi)徑≤ 5. 5cm、EF> 30%的PPCM患者左心室功能可能恢復正常。,復發(fā)風險,PPCM患者即使左心室功能完全恢復，以后妊娠仍有PPCM復發(fā)可能。復發(fā)率與妊娠開始時的 EF 負相關EF > 55% ： 17% EF < 55% ： 46.2% EF < 45% ： 66.7%,復發(fā)風險,1 如左心室功能完全恢復，可以再次妊娠，但應告