再論胰島素注射策略

1、武漢大學人民醫(yī)院 文重遠,細微見風范 毫厘定乾坤 — “再”論胰島素注射策略,胰島素治療成功不可或缺的關鍵因素,胰島素治療方案,胰島素,胰島素注射裝置,,,Stacciarini TS, Pace AE, Haas VJ. Rev Lat Am Enfermagem. 2009 ;17(4):474-80.,患者注射技術,胰島素注射技術研討會,1997.6: 法國斯特拉斯堡研討會 40位專家參與2

2、000.5: 西班牙巴塞羅那S.I.T.E ：Second Injection Technique Event 80位專家參與2009.9(10-13): 希臘雅典（TITAN推薦）T.I.T.A.N. : Third Injection Technique Workshop in AtheNs 來自27個國家共127位專家參與,T.I.T.AN,糖尿病患者注射技術新推

3、薦,第四屆: 2015年10月23-25日意大利羅馬FITTER Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations,近200位專家現(xiàn)場與會，超過10,000名專家在線，中國有約4,000名在線與會者,,回顧所有TITAN會議以來注射技術，安全及藥物輸注相關的研究結果,致力于實用的后續(xù)措施，以提高患者預后,結合所

4、有關于注射，安全和輸注主題的全球性討論,商定關于注射，醫(yī)務工作者（HCW）安全及輸注的新推薦,FITTER目標,FITTER會議核心仍是TITAN新推薦,3.1 醫(yī)護人員的職責3.2 注射的心理障礙3.3 注射治療的教育3.4 注射部位護理3.5 胰島素的儲存及混勻3.6 注射過程3.7 注射筆的正確使用3.8 注射器的正確使用3.9 胰島素類似物及GLP-1制劑,3.10 人胰島素3.11 針頭長度 3.12 皮褶

5、3.13 皮下脂肪增生3.14 注射部位的輪換3.15 出血和瘀血3.16 妊娠3.17 安全針頭3.18 注射器材的處理,支持依據(jù),3.2 注射的心理障礙：青少年,3.2 注射的心理障礙：成人,3.3 注射治療的教育(1),醫(yī)護人員應和患者討論如下基本教育主題:,3.3 注射治療的教育(2),3.4 注射部位的護理,125I-Lantus注射到上臂、大腿和腹部的吸收率,Owens et al, Diabetes Care

6、 23;6,June 2000,上臂,,大腿,腹部,,,,,,,,,▲,,,▲,△,注射技術新推薦的主要關鍵點：,推薦患者正確的技術、好的條件以保障胰島素治療的成功，呈現(xiàn)穩(wěn)定的藥代動力學和藥效學特征,藥代動力學改變,藥效學改變,脂肪增生肌肉注射預混不均,1、預混不均(方法：提供技術),新推薦,2、皮下脂肪增生,皮下脂肪增生：影響胰島素吸收,1.Johansson UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8

7、): 2025-2027,脂肪增生組織胰島素吸收水平較正常組織減少25.2%,226±32 pmol/l,169±33pmol/L,9位男性糖尿病患者伴有可見、可觸的增生脂肪肥厚組織（直徑6-10cm)，分別注射在正常組織及脂肪增生處，于注射后6小時內的20個時間點進行血液內胰島素濃度檢測,脂肪增生的可能機制-注射創(chuàng)傷是激發(fā)因素,新針頭與重復使用針頭的對比,*Photographs from Dieter Look

8、and Kenneth Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10: S. 31-34,重復使用后放大2000倍,針頭重復使用與難解釋的血糖漂移的相關性,解決脂肪增生方法1：提供技術,新推薦,,Q27b: 如果您重復使用筆用針頭，是因為什么？,,解決脂肪增生方法2：提供條件,治療成本核算,,注射部位的組織結構,表皮,真皮,皮下組織,肌肉,“最佳位置”,組

9、織血流量：真皮小、快速流動高度變異皮下組織慢流速非常穩(wěn)定肌肉大、快速流動高度變異,,3、肌肉注射,人體皮膚及皮下組織的厚度mm,成人皮膚厚度恒定在1.9mm-2.4mm之間兒童皮膚更薄,1. A. Frid et al. Diabetes & Metabolism. 36(2010); S3-S18.,皮下組織厚度可因性別、身體部位和體重指數(shù)的不同而有恨大差異,兒童的皮膚及皮下組織厚度之和,兒童皮膚及皮

10、下脂肪厚度之和波動性較大，平均為4. 9（手臂處）~8.7mm（臀部）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533,所有年齡組的組合,肌肉注射風險,*所有注射部位被組合(手臂，大腿，腹部，和臀部)? 測量數(shù)量=年齡組人數(shù)*8（4個常用注射部位，雙側）,,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533,降低肌肉注射的方法

11、1：提供技術,,,,,降低肌肉注射的方法2：創(chuàng)造條件,,FITTER新推薦：,對所有病人而言，4mm長度針頭是最安全的針頭。4mm針頭在垂直注射時長度足以穿透皮膚進入皮下組織，且肌內注射或皮內注射風險最小。A1所有兒童、青少年及消瘦成人患者都必須使用4mm針頭。在四肢及腹部外側注射的成人患者，無論BMI高低，也都應當使用4mm針頭。A1對于肥胖患者，4mm針頭也是安全而有效的，可以作為這些患者的針頭選擇。A1,但是57.7%的中

12、國糖尿病患者在使用5mm針頭，而非4mm,54,,,使用針頭時需配備銳器專用容器。容器上需含有警告標識“污染針頭會損害他人健康，請安全處理針頭”或類似的其他標識。A2任何情況下都不應將尖銳物品丟入公共垃圾箱或垃圾處置系統(tǒng)。A3,FITTER新推薦：,我們知道:最好用完后丟入銳器專用容器中！,中國糖尿病患者對于如何處置污染針頭的認知不夠,56,,,注射時應使用正確的部位輪換方法，具體為兩次連續(xù)的注射點間相隔至少1cm以避免重復的組織

13、損傷。這是“正確注射部位輪換”的定義。A1,FITTER新推薦：,,,僅10.2%的中國糖尿病患者按推薦要求進行注射部位輪換,58,,數(shù)據(jù)提示重復使用針頭并非合適的注射操作，不可鼓勵患者重復使用針頭，可能的話，應盡量避免。B2,FITTER新推薦：,過度的針頭重復使用與皮下脂肪增生相關,中國80%以上的患者重復使用針頭,61,WW,China,Taiwan,No,將注射部位從皮下脂肪增生處更換至正常組織處。A1 更換后，需要減少胰

14、島素劑量。更改的劑量多少因人而異，由頻繁的血糖檢測結果決定。A1 現(xiàn)今最大限度地預防脂肪增生的最佳方法包括每次注射都進行部位輪換、采用更大的注射區(qū)域及不重復使用針頭。A1,FITTER新推薦：,應當調研和關注現(xiàn)今的注射操作，醫(yī)務人員應當檢查并觸診患者的注射部位，盡可能每次患者隨訪時都進行檢查，如果情況不允許，每年至少一次。A3醫(yī)務人員應當教會患者如何自我檢查注射部位并指導他們學習如何發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生。 A1,FITTER新推薦