內(nèi)科晨讀高血壓急癥亞急癥的處理原則2015-11-6

1、高血壓危象的處理,四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科,2,,前 言,臨床表現(xiàn)及評(píng)估,治療原則,高血壓急癥相關(guān)疾病的處理,總 結(jié),高血壓定義為：未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓SBP≥140 mmHg和（或）DBP ≥90mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。 如高血壓患者的血壓短期內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP > 180/120 mmHg)，伴

2、或不伴進(jìn)行性靶器官損害，則稱為高血壓危象(Hypertension crisis) ，包括兩個(gè)亞型：高血壓急癥(Hypertensive emergencies) /高血壓亞急癥(Hypertensive urgency) 。,定 義,高血壓危象包括： （1）高血壓急癥 （2）高血壓亞急癥多發(fā)病 2014年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)3億 約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生

3、高血壓急癥危害大 發(fā)病急，預(yù)后差， 臨床表現(xiàn)多種類型 嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%,,流行病學(xué)及危害,高血壓急癥 通常血壓嚴(yán)重升高（一般BP＞180/120mmHg） 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)（主要包括神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)）， 需要靜脈降壓、住院治療高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害 需要即刻口服降壓治療,,說(shuō)明：靶器官損害而非血

4、壓水平是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比血壓絕對(duì)值更為重要,急癥及亞急癥的主要特點(diǎn),各種誘因作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高,無(wú)靶器官損害：高血壓亞急癥,內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷；腎素血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了終末器官灌

5、注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血,有靶器官損害： 高血壓急癥,可能的發(fā)病機(jī)制,7,,前 言,臨床表現(xiàn)及評(píng)估,治療原則,高血壓急癥相關(guān)疾病的處理,總 結(jié),臨床表現(xiàn),短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓 > 180 mmHg 舒張壓 > 120 mmHg伴隨癥狀 非靶器官損害臨床表現(xiàn) 靶器官損害臨床表現(xiàn),非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能失調(diào)

6、面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻；心率增快，可＞110 bpm。其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器的急性受損。,說(shuō)明：如收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，則直接視為高血壓急癥。既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害（如：急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外），即使血壓中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠

7、期婦女、急性腎小球腎炎患者。,10,靶器官損害的臨床表現(xiàn),腦血管意外 腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心及嘔吐 有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀充血性心力衰竭 發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥 急性起病的胸痛胸悶，ECG有典型的缺血表現(xiàn)，心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性急性主動(dòng)脈夾層 無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周?chē)}搏的消失,進(jìn)行性腎功能不全 少尿、無(wú)尿、蛋白尿

8、、管型 血肌酐和尿素氮升高先兆子癇和子癇 妊高癥基礎(chǔ) 頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變 視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出,臨床評(píng)估,臨床評(píng)估： 詢問(wèn)病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,目的：盡快鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥,病 史,高血壓藥物治療和血壓控制程度情況心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層)

9、胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦?。?此外，尚需尋找血壓異常升高的誘因： 停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）、急性尿潴留，急慢性疼痛，驚恐發(fā)作 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）,體格檢查,,準(zhǔn)確測(cè)量血壓仔細(xì)

10、檢查心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和眼底，關(guān)鍵在于了解有無(wú)靶器官損害及程度：（1）雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能（2）心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在，如：頸靜脈怒張、 雙肺底濕啰音或舒張期奔馬律等（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部 病理體征等 （4）新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,,常規(guī)檢查

11、 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇 胸片、心肌損傷標(biāo)記物、尿鈉素、血?dú)夥治霰匾獣r(shí) 超聲心動(dòng)圖、CT、MRI,15,,前 言,臨床表現(xiàn)及評(píng)估,治療原則,高血壓急癥相關(guān)疾病的處理,總 結(jié),基本原則 （1）高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。 （2）高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)

12、 （1）高血壓亞急癥：目前無(wú)證據(jù)顯示該類患者短時(shí)間內(nèi)的降壓失敗與近期的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而血壓突然下降反而可能會(huì)伴隨嚴(yán)重的組織灌注不足，進(jìn)一步增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)逐漸控制血壓。 （2）高血壓急癥：應(yīng)及時(shí)給予有效的治療，最終目標(biāo)是減少臟器功能受損。急性期的后續(xù)管理 病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的疾病教育，規(guī)律隨訪，干預(yù)靶器官損害等。,高血壓危象---處理原則

13、,基本原則 初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。注意事項(xiàng) (1)休息可以使血壓下降，因此在初始數(shù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為主。 (2)口服藥物穩(wěn)定降壓為主；避免積極靜脈用藥或口服快速降壓藥。 (3)嚴(yán)重高血壓患者需要就診于?？漆t(yī)生，以查明病因和優(yōu)化治療。,高血壓亞急癥---處理原則,以防止或減輕重要臟器損害為目的，針對(duì)患者的具體情況制訂個(gè)體化的

14、血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)：1)迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓或無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)。如果情況允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導(dǎo)致的重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。3)合理選擇降壓藥：要求快速平穩(wěn)的發(fā)揮降壓效果，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快，不良反應(yīng)小。,,,高血壓急癥---治療基本原則,高血壓急癥---降壓目標(biāo)

15、,降壓治療第一目標(biāo)：1h降至安全水平目標(biāo)：特殊情況例外（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層） ，1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%（一般掌握在近期血壓升高值的2/3）防止血壓驟然降低導(dǎo)致組織灌注不足和/或梗死降壓治療第二目標(biāo)： 2-6h內(nèi)將血壓降至約160/100mmHg在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度降壓治療第三目標(biāo)：24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平,,高血壓急癥---治療注意事項(xiàng),加

16、強(qiáng)一般治療 臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、維持內(nèi)環(huán)境平衡、防治并發(fā)癥等迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除誘因通常需靜脈給藥避免服用硝苯地平避免使用的藥物：治療開(kāi)始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥（除非有適應(yīng)癥），因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。,,藥物選用原則 (1) 基本原則：個(gè)體化、小劑量開(kāi)始、據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓； (2)根本原則：有計(jì)

17、劃、分步驟地快速平穩(wěn)降壓以保護(hù)靶器官。合理選擇降壓藥物 根據(jù)高血壓急癥不同類型選擇不同藥物，具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況，選擇下頁(yè)中藥物的單獨(dú)或聯(lián)合使用。,高血壓急癥---靜脈藥物使用原則,高血壓急癥---常用靜脈藥物,23,,前 言,臨床表現(xiàn)及評(píng)估,治療原則,高血壓急癥相關(guān)疾病的處理,總 結(jié),合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo),急性主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形

18、成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注為前提收縮壓降至100mmHg左右心率 60~75次/min降壓藥物選擇（標(biāo)準(zhǔn)方法：血管擴(kuò)張劑+ β受體阻滯劑）：硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴降壓藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）,,高血壓腦病,關(guān)鍵點(diǎn)：降低血壓的同時(shí)保證腦血流灌注以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超過(guò)50%，DBP一般不低于110mmHg可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘

19、油、非諾多泮等藥物治療；慎用硝普鈉。,急性缺血性腦卒中,一般不予積極降壓治療降壓治療時(shí)機(jī) （1）當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg；（2）伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；（3）或收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者。藥物選擇：以利尿劑為基礎(chǔ)，微泵拉貝洛爾、尼卡地平或?yàn)趵貭柕龋寡獕荷愿哂诎l(fā)病前水平Beta受體阻滯劑可使腦血流降低，急性期慎用急性期顱

20、內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過(guò)度下降）,,急性出血性腦卒中,腦出血急性期嚴(yán)禁使用加重腦水腫的擴(kuò)血管藥物，避免顱內(nèi)壓升高所致腦疝。腦出血患者當(dāng)血壓大于等于200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重進(jìn)行平穩(wěn)降壓需降壓治療，使血壓維持在稍高于發(fā)病前水平或180/105mmHg。如患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，則急性期控制血壓減少再出血可能，去除疼痛等因素后，如SBP大于180mmHg，可降壓控制在正?；虬l(fā)病前水平，可使用尼卡地平等藥

21、物。,,29,急性心力衰竭,擴(kuò)張靜脈血管及減輕后負(fù)荷是選擇藥物的關(guān)鍵，通常使用利尿劑及硝酸鹽類藥物決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足,,30,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)

22、合用藥具體藥物尼卡地平及地爾硫卓可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下,腎功能不全/腎功能衰竭,伴腎臟損害應(yīng)在24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超

23、過(guò)25%應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等應(yīng)避免使用有腎臟毒性作用或經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，經(jīng)消化道代謝、同時(shí)具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發(fā)揮很好的作用。,31,32,,,重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高,去除誘因 焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等不應(yīng)急于藥物降壓加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性

24、升高,33,,前 言,臨床表現(xiàn)及評(píng)估,治療原則,高血壓急癥相關(guān)疾病的處理,總 結(jié),,,收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路常規(guī)檢查排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等,留院觀查休息數(shù)小時(shí)BP監(jiān)測(cè),,,眼底檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷偏癱,伴臟器受損（高血壓急癥）,不伴臟器受損（高血壓亞急癥）,逐漸的口服降壓藥治療,尋找BP異常升高的可糾正原因,心臟病表現(xiàn)心

25、衰心源性胸痛,速效降壓藥治療（一般使用靜脈注射劑）,控制BP針對(duì)性腦保護(hù)和治療,針對(duì)心臟功能的支持治療心臟血管再通治療,SBP或DBP顯著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>120mmHg,,,,,,,高血壓危象處理流程,,,高血壓急癥治療流程圖,,2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg,,心衰,主動(dòng)脈夾層,高血壓急癥,建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù),血壓速降至安全,靜滴抗高血壓藥物,快速評(píng)估相

26、應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因,治療基礎(chǔ)病，去除誘因,靶器官損害的專業(yè)治療,,,,,,,,,,,,1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%,,,,急性腦血管病,介入或溶栓,藥物治療,脫水+手術(shù)降顱壓,24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平,血壓監(jiān)測(cè)2～3天,逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到合理的口服治療,,,,手術(shù),,,,,,,,,逐漸強(qiáng)化治療過(guò)渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,,,,,子癇,,必要時(shí)終止妊娠,ACS,上述兩條途徑同時(shí)進(jìn)行,謝