上肢骨折 ppt課件

1、上肢骨折,第一章 上肢骨折,上肢功能 因?yàn)樯现δ苁且造`活性高、穩(wěn)定好、自如工作為特點(diǎn)，故對(duì)上肢的骨折多以功能性復(fù)位為主（能解剖復(fù)位更好）。對(duì)肢的稍長(zhǎng)或短無(wú)太嚴(yán)格的要求。,第一節(jié) 鎖骨骨折,鎖骨的解剖特點(diǎn)鎖骨：為兩個(gè)彎曲的長(zhǎng)骨呈“S”形，內(nèi)側(cè)2/3突向前，外側(cè)1/3突向后，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)逐漸變細(xì)。在中、外1/3交界處是應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)，易發(fā)生骨折。 橫斷面：外1/3——扁平狀中1/3——類橢圓形內(nèi)1/3——三角形,鎖骨的解剖特

2、點(diǎn),外：連接肩峰——肩鎖關(guān)節(jié),鎖骨的解剖特點(diǎn),內(nèi)：接胸骨柄——胸鎖關(guān)節(jié),鎖骨的作用,1、是肩胛帶與軀干的唯一骨性聯(lián)系，是肩部活動(dòng)的重要組成部分。,鎖骨的作用,2、保護(hù)其下由頸部至腋窩的大血管與神經(jīng)束。,病因病機(jī),1、間接暴力——多見(jiàn)外力作用于肩部→經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)→鎖骨骨折（上重力—下剪力）內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段則由于上肢的重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。,病因病機(jī),2、直接暴力——少見(jiàn)——粉碎骨折,骨折特點(diǎn)：,骨

3、折好發(fā)于鎖骨中外1/3處。復(fù)位容易，固定難。成人——斜形或橫斷骨折兒童——青枝骨折，向上成角骨折嚴(yán)重移位時(shí)，鎖骨后方的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈可能合并損傷。,分型,1、中外1/3骨折：多見(jiàn)（間接暴力））如為粉碎性骨折——骨碎片移位、旋轉(zhuǎn)、倒立、刺破胸膜神經(jīng)和血管。,分型,2、外1/3骨折（直接暴力或肩著地）肩鎖韌帶與喙鎖韌帶之間——斷端分離，喙突韌帶內(nèi)側(cè)——胸鎖乳突肌牽拉——內(nèi)側(cè)向上移位,分型：3、內(nèi)1/3骨折——少見(jiàn)旋轉(zhuǎn)移位

4、（外側(cè)——三角肌和胸大肌牽拉）,診斷要點(diǎn),1、外觀——頸部?jī)A向患側(cè)，健手托患肘。,診斷要點(diǎn)2、骨折后局部疼痛、腫脹、肌肉痙攣、壓痛均較明顯，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、兒童的青枝骨折時(shí)，無(wú)明顯的癥狀，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時(shí)，會(huì)因疼痛加重而啼哭，?？商崾驹\斷。4、X線片——重點(diǎn)觀察骨折移位、旋轉(zhuǎn)、骨碎片情況。,治療：膝頂整復(fù),患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰，術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽

5、引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位即可改善，如仍有側(cè)方移位，可用捺正手法矯正。但此類骨折不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，稍有移位對(duì)上肢功能也妨礙不大,復(fù)位,外側(cè)牽拉復(fù)位法,固定：①“8”字繃帶,固定,雙圈,固定,鎖骨帶外固定法,手術(shù)治療,切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù),手術(shù)治療,切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),藥物治療： 初期以活血祛瘀、消腫止痛，可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一方加減，外敷消瘀止痛膏或雙柏散；中期以接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯、肢傷二方，

6、外敷接骨續(xù)筋藥膏；中年以上患者，易因氣血虛弱，血不榮筋，并發(fā)肩關(guān)節(jié)周?chē)祝屎笃谝灾仞B(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎。壯筋骨，可內(nèi)服六味地黃九或肢傷三方，外貼堅(jiān)骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，如無(wú)兼癥，后期不必用藥。,練功活動(dòng) 初期可作腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長(zhǎng)而致功能受限制。,注意事項(xiàng)：1、病人固定期間，站立行走時(shí)一定要病人雙手叉腰，昂首挺胸，這樣骨折斷端在外固定及病人的配

7、合下，才能穩(wěn)定。2、睡覺(jué)時(shí)絕對(duì)不能墊枕，要把枕頭墊在背上，不能側(cè)患側(cè)臥位。3、固定期間要密切觀察患側(cè)上肢血運(yùn)情況，防止神經(jīng)及血管的壓傷。,第二節(jié) 肱骨外科頸骨折,肱骨外科頸位于解剖頸下2－3cm，相當(dāng)于大、小結(jié)節(jié)下線與肱骨干的交界處，常易發(fā)生骨折，而肱骨解剖頸很短，骨折較罕見(jiàn)。,局部解剖特點(diǎn)：,1、位于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，即松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處。特點(diǎn)：松質(zhì)骨較多，骨皮質(zhì)薄，無(wú)肌肉附著是應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)，故易發(fā)生骨折。

8、,局部解剖特點(diǎn),2、肱骨外科頸內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后進(jìn)入三角肌內(nèi)，臂叢神經(jīng)、腋A、V經(jīng)過(guò)腋窩。特點(diǎn)：骨折端嚴(yán)重移位骨折時(shí)可合并神經(jīng)、血管損傷。,病因病機(jī)間接暴力——多見(jiàn) 多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，傳達(dá)暴力所引起，若上臂在外展位則為外展型骨折，若上臂在內(nèi)收位則為內(nèi)收型骨折。以老年人較多，亦可發(fā)生于兒童與成人。直接暴力——較少見(jiàn)。,分型,臨床上有以下五種類型：1、裂縫骨折（無(wú)移位骨折）主要是肱骨頭骨裂、外頸骨膜下骨折，無(wú)移位

9、。2、嵌插骨折,分型,3、外展型骨折——外展位跌倒近端——受岡上肌、崗下肌牽拉、呈輕度外旋、外展移位。,分型,外展型骨折遠(yuǎn)端——受背闊肌、胸大肌、大圓肌牽拉而向內(nèi)、前、上方移位、斷端呈外側(cè)嵌插，內(nèi)側(cè)分離或斷端重疊移位向內(nèi)或內(nèi)前成角，常伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。,分型,4、內(nèi)收型骨折——內(nèi)收位跌倒近端——受岡上、下肌牽拉、呈輕度外展外旋移位，大結(jié)節(jié)靠近肩峰。,分型,遠(yuǎn)端——受背闊肌，胸大肌、大園肌、三角肌牽拉、向上移位或向外前成角。內(nèi)側(cè)嵌

10、插而外側(cè)分離。,分型,5、肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位。（1）外展外旋位受傷——外展嵌插骨折（2）暴力繼續(xù)作用于肱骨頭——盂下脫位,三、診斷要點(diǎn)：1、臨床癥狀：肩部腫脹疼痛、皮下瘀血等。2、體格檢查:局部腫脹、畸形、骨擦音（感）、異?；顒?dòng)、壓痛、軸擊痛。3、X線（1）骨折類型（2）辨別脫位4、神經(jīng)血管的損傷,四、治療,1、手法整復(fù):外展型外展?fàn)恳?，?nèi)收復(fù)位——外展型（屈肘900，前臂中立位——牽引）--兩拇指按壓近端的外

11、側(cè)—余指向外拉牽--捺正。,治療：內(nèi)收型手法復(fù)位,內(nèi)收牽引，逐漸外展——外展到1500位置牽引以解除遠(yuǎn)端對(duì)肱骨頭的擠壓，頂壓復(fù)位。向上、后、外頂壓，——術(shù)者 順、逆向搖晃，捻轉(zhuǎn)——助手（針拔頂壓復(fù)位法）,外固定,肱骨外科頸夾板形狀,外固定,(1)超肩關(guān)節(jié)夾板固定,磨茹頭位置,(2)磨茹頭位置在腋部——外展型(3)成角處加壓墊——內(nèi)收型,3、藥物治療：按骨折早、中、晚三期辯證治療。4、練功：初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，舒縮

12、上肢肌肉等活動(dòng)，3周后練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活l動(dòng)，活動(dòng)范圍應(yīng)循序漸進(jìn)，每日練習(xí) 10多次。～般在 4周左右即可解除外固定。,手術(shù)治療的適應(yīng)：難復(fù)骨折或陳舊骨折、脫位或伴有神經(jīng)血管的損傷。6、常見(jiàn)并發(fā)癥（晚期）肩關(guān)節(jié)粘連——肱二頭肌腱炎，岡上肌腱炎、肩周炎。,第三節(jié) 肱骨干骨折,部位：指肱骨外科頸下1cm至內(nèi)外髁上2cm處的一段長(zhǎng)管狀堅(jiān)質(zhì)骨的稱為肱干，該段的骨折稱為肱骨干骨折。,一、局部解剖要點(diǎn),1、長(zhǎng)管狀骨，上段較粗，程度向前外側(cè)凸

13、，橫切面為園形，自中1/3以下逐漸變細(xì)，骨質(zhì)緊密但彈性較小。至下段增粗漸成扁平狀，并稍向前傾。橫斷面為三角形。,局部解剖要點(diǎn),2、橈神經(jīng)自腋部發(fā)出后，在三角肌粗隆部自肱骨后側(cè)沿橈神經(jīng)溝，緊貼骨干、由內(nèi)后向外前繞行向下，故肱骨干中下1/3交界處骨折易并發(fā)神經(jīng)損傷。,局部解剖要點(diǎn),3、肱骨干的營(yíng)養(yǎng)A在中1/3段進(jìn)入骨質(zhì)后向肘部下行。故如骨折發(fā)生在其入口以下部位即因營(yíng)養(yǎng)而影響骨折愈合。,二、病因病機(jī)直接暴力——中上段，模形或粉碎骨折——多見(jiàn)

14、間接暴力——中下段、斜形或螺旋形骨折旋轉(zhuǎn)暴力——中下1/3，典型的螺旋形骨折（無(wú)移位或僅有成角畸形的骨折極少見(jiàn)）,骨折移位方向,根據(jù)骨折部位肌肉附著點(diǎn)不同，暴力方向及上肢體位的關(guān)系，不同的平面有不同的骨折發(fā)生。,骨折移位方向,(1)上1/3段：由于骨折斷端在三角肌止點(diǎn)以上，故近端——近端向前向內(nèi) 移位（胸大肌、背闊肌及大園肌牽）拉 遠(yuǎn)端——三角肌、肱二頭肌、胸大肌牽拉——向上向外移位。,骨折移位方向,(2)中1/3骨折（三角

15、肌止點(diǎn)以下）：近端——三角肌、喙肱肌牽拉——向外、向前移位遠(yuǎn)端——肱二頭肌、肱三頭肌牽拉——向上重疊移位,(3)下1/3骨折：多由間接暴力（如投彈、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，多為成角、內(nèi)旋移位。遠(yuǎn)端移位的方向隨前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異。,三、診斷要點(diǎn)：1、有明顯的外傷史。2、局部有明顯疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。3、查體：上臂有短縮或成角畸形，并有異?；顒?dòng)和骨擦音。檢查時(shí)應(yīng)注意腕和

16、手指的功能以便確定橈神經(jīng)是否有損傷。4、X線正側(cè)位照片可明確骨折的部位、類型和移位情況。,四、治療,患者坐位或平臥位。一助手用布帶通過(guò)腋窩向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂縱軸對(duì)抗?fàn)恳话銧恳Σ灰诉^(guò)大，否則易引起斷端分離移位。 1、牽引——糾正重疊，成角畸形。,手法復(fù)位,1／3骨折在維持牽引下，術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，其余四指環(huán)抱近端內(nèi)側(cè)，將近端托起向外，使斷端微向外成角，繼而拇指由外推遠(yuǎn)端向內(nèi)，即可復(fù)位。,手法復(fù)位

17、,中1／3骨折在維持牽引下，術(shù)者以兩手拇指抵住骨折近端外側(cè)推向內(nèi)，其余四指環(huán)抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)拉向外，糾正移位后，術(shù)者捏住骨折部，助手徐徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠(yuǎn)端或從前后內(nèi)外以兩手掌相對(duì)擠壓骨折處，可感到斷端摩擦感（音）逐漸減小，直至消失，骨折處平直，表示已基本復(fù)位。,手法復(fù)位,（3）下1／3骨折多為螺旋或斜形骨折，僅需輕微力量牽引，矯正成角畸形，將兩斜面擠緊捺正。,手法復(fù)位,主要復(fù)位手法：1、牽引——糾正重疊，成角畸形,

18、手法復(fù)位,2、糾正側(cè)方移位,手法復(fù)位,3、糾正旋轉(zhuǎn)移位,固定,（1）上1/3骨折——超肩關(guān)節(jié)夾板固定（2）下1/3骨折——超肘關(guān)節(jié)夾板固定（3）中下1/3骨折—不超關(guān)節(jié)固定,固定,4）石膏繃帶固定要預(yù)防重力作用而發(fā)生過(guò)牽——加彈力繃帶糾正,夾板固定時(shí)間：成人：6至8周；兒童：4至5周。六、練功活動(dòng)：固定后即可作伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于氣血暢通。腫脹開(kāi)始消退后，患肢上臂肌肉應(yīng)用力作舒縮活動(dòng)，加強(qiáng)兩骨折端在縱軸上的擠壓力，

19、防止斷端分離，保持骨折部位相對(duì)穩(wěn)定。手前臂腫脹時(shí)，可囑患者每日自行輕柔撫摩手和前臂。中期除繼續(xù)初期的練功活動(dòng)外，應(yīng)逐漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折愈合后，應(yīng)加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并配合藥物熏洗，使肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能早日恢復(fù)。七、藥物治療：按骨折三期辯證用藥。,注意事項(xiàng)：（1）對(duì)于肱骨中下1/3粉碎性骨折，一定要檢查橈神經(jīng)是否損傷，最好不要免強(qiáng)復(fù)位或復(fù)位，因該處的骨折即使復(fù)位后即使未損傷橈神經(jīng)，但以后骨痂生長(zhǎng)過(guò)程中可能有橈神經(jīng)損傷。這

20、時(shí)還要行手術(shù)探查治療。（2）橈神經(jīng)溝部位不要放壓墊，避免壓迫橈神經(jīng)，引起神經(jīng)麻痹。,（3）肱骨干骨折復(fù)位夾板外固定后，最易引起骨斷端分離，因?yàn)橹w重力的持久下墜，肌肉松馳而致。若發(fā)現(xiàn)斷端分離時(shí)，術(shù)者可一手拉肩，一手按肘部，沿縱軸輕輕擠壓，使骨斷端逐漸接觸，并適當(dāng)延長(zhǎng)木托板懸吊日期，直到分離消失、骨折愈合為止（暫時(shí)）。還可選：①加三角巾懸掛。②可用彈力繃帶縱軸包繞。,（4）當(dāng)復(fù)位前發(fā)現(xiàn)有橈神經(jīng)損傷者，可選用手術(shù)治療。

21、（5）肱骨干中1/3是骨折不愈合或遲緩愈合的好發(fā)部位，夾板固定時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。X光片有足夠的骨痂才可解除夾板。,思考題：1、鎖骨骨折多發(fā)部位是哪里？2、肱骨外科頸骨折的分型及復(fù)位外固定的方法。3、肱骨干骨折的移位方向及分型，,第四節(jié) 肱骨髁上骨折,一、局部解剖要點(diǎn)1、松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩。而窩間僅為一極小骨片。2、該處從圓柱形往下轉(zhuǎn)變?yōu)槿庑问菓?yīng)力上的弱點(diǎn)。,局部解剖要點(diǎn),3、兒童期肘前關(guān)

22、節(jié)囊及側(cè)副韌帶相對(duì)較堅(jiān)（傷后不易發(fā)生脫位而造成骨折）,局部解剖要點(diǎn),4、尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過(guò)，橈神經(jīng)通過(guò)肘窩前外方并分成深淺兩支進(jìn)入前臂，肱骨髁上骨折時(shí)，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。,5、肱骨內(nèi)、外兩髁稍前屈，并與肱骨縱軸形成向前300至500的前傾角。6、肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面略低于肱骨小頭關(guān)節(jié)面，前臂伸直，完全旋后時(shí)，上臂與前臂縱軸呈100至1

23、50外翻的攜帶角。,二、病因病機(jī) 多為間接暴力所致 肱骨髁上骨折多見(jiàn)于兒童，如爬高墻、攀樹(shù)跌下，或嬉戲追逐跌倒所致。 根據(jù)暴力形式和受傷機(jī)理的不同，可將肱骨髁上骨折分為三種：伸直型 屈曲型 粉碎型,病因病機(jī),若在伸肘位跌仆，手掌先觸地，則引起伸直型骨折。伸直型由于骨折近端向前移位，故容易合并血管神經(jīng)損傷。,1、

24、伸直型： 近端——身體的重力——向前移位。 遠(yuǎn)端——地面的反作用力——向后移位。（骨折線——前下方斜行到后上方）合并癥：骨折近端刺傷肱A、正中N,（1）尺偏型：,暴力來(lái)自肱骨髁前外方，肱骨髁被推向后內(nèi)方而發(fā)生骨折。旋前（內(nèi)旋）,（2）橈偏型：,暴力來(lái)自肱骨髁前內(nèi)方，肱骨髁被推向后外方而發(fā)生骨折。旋后（外旋）,2、屈曲型多由直接暴力所引起。近端——向后下移 位。遠(yuǎn)端——向前上移位。（骨折線——

25、后下方斜向前上方）合并癥：很少有N、血管損傷，亦可分為尺偏或橈偏型。,3、粉碎型,常見(jiàn)于成年人。 骨折常因肱骨下端受到壓縮暴力所致，尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)外兩骨片，故又稱肱骨髁間骨折，多見(jiàn)于成人，亦可分伸直型和屈曲型兩種。,1、有明顯外傷史。2、骨折肘部可有腫脹、疼痛，功能障礙。3、查體：肘部呈靴形畸形，半屈曲位，腫脹 較明顯甚至出現(xiàn)張力性水泡，注意有否 合并神經(jīng)、血管損傷。橈動(dòng)脈

26、的搏動(dòng)， 腕和手指的感覺(jué)、活動(dòng)、溫度、顏色等 腫脹嚴(yán)重，疼痛劇烈——要注意肱A受 壓或損傷所致的筋膜間隔區(qū)綜合征。 后果：缺血性肌攣縮。,三、診斷要點(diǎn)：,4、X光片： 與肘關(guān)節(jié)脫位作鑒別。前者肱骨內(nèi)外上髁和鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系仍保持常，這一點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別。,四、治療：,1、無(wú)移位骨折：夾板外固定，屈肘90度，懸掛固定2至3周。2、有移位骨折：先整復(fù)后夾板固定：拔伸牽引，術(shù)者兩手分

27、別握住遠(yuǎn)近段，糾正重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前（或旋后），應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。,手法復(fù)位,糾正上述移位后，若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近段向后拉，同時(shí)用捺正手法矯正側(cè)方移位，,手法復(fù)位,助手在牽引下徐徐屈曲時(shí)關(guān)節(jié)，常可感到骨折復(fù)位時(shí)的骨擦感；整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，手法與上述相反，應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。,夾板形狀：,,4、固定方法

28、 復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°－110 °位置３周。夾板長(zhǎng)度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)（或超過(guò)）肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫。,為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內(nèi)翻，可在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊,屈曲型骨折應(yīng)固定時(shí)關(guān)節(jié)于屈曲40°－60 °(半伸位)位置2

29、周，以后逐漸屈曲至90 °位置1－2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置時(shí)關(guān)節(jié)于屈曲45 °位置進(jìn)行觀察?！中g(shù)矯正。,屈曲型手法復(fù)位,屈曲型手法復(fù)位,伸直位固定,伸直型骨折采用石膏外固定者，將肘關(guān)節(jié)屈曲小于90度。只用后托或前后托固定。,五、練功活動(dòng) 固定期間多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，粉碎骨折應(yīng)于傷后1周在牽引固定下開(kāi)始練習(xí)時(shí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，其他類型骨折應(yīng)在解除固定后

30、，積極主動(dòng)鍛煉時(shí)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)活動(dòng)。,六、藥物治療 內(nèi)服藥治則，早期重在活血祛瘀。消腫止痛。腫脹嚴(yán)重、血運(yùn)障礙者加用三七、丹參，并重用祛瘀。利水、消腫藥物，如茅根、木通之類。中、后期內(nèi)服藥可停用；成人骨折仍按三期辨證用藥。合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)加用行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品。解除夾板固定以后，可用中藥熏洗，有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用，是預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要措施。,七、注意事項(xiàng)：1、肱骨髁上骨折的病人一定要檢查神經(jīng)血管有否損傷

31、。有神經(jīng)損傷者要具體檢查是哪一條神經(jīng)的損傷。2、肱骨髁上骨折畸形愈合的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，對(duì)肘內(nèi)翻的畸形預(yù)防與治療。尤為重要，主要注意如下幾點(diǎn)：（1）力爭(zhēng)一次整復(fù)成功。（2）有尺偏移位的伸直型骨折，必須完全整復(fù)尺偏移位（可達(dá)＜1/4橈偏）（3）陳舊性肘內(nèi)翻——手術(shù)矯正。,3、骨折復(fù)位后，要注意觀察，防止筋膜室綜合征及缺血性肌攣縮的發(fā)生。4、若軟組織損傷嚴(yán)重，局部有張力性或泡不能復(fù)位者（此時(shí)也不能手術(shù)），可行尺骨鷹

32、嘴牽引或皮牽引。,八、手術(shù)治療的指征：1、骨折超過(guò)四周者。2、粉碎性骨折合并有神經(jīng)、血管損傷，需行神經(jīng)血管探查者，可行內(nèi)固定。3、手法多次不能復(fù)位，骨斷端已光滑者。4、全身多處骨折，骨折固定便后于護(hù)理者。,手術(shù)治療,切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù),手術(shù)治療,粉碎性骨折：Y形鋼板內(nèi)固定,第五節(jié) 、肱骨外髁骨折,1、局部解剖特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)有6個(gè)骨骺 肱骨遠(yuǎn)端4個(gè)：肱骨小頭

33、 肱骨外上髁 肱骨內(nèi)上髁 肱骨內(nèi)髁尺橈骨近端2個(gè)：橈骨小頭 尺骨鷹嘴,（一）、病因病機(jī),常為間接暴力所致， 橈骨小頭撞擊肱骨外髁所致或前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮將外髁拉脫可造成骨折不同程度的移位 （無(wú)移位、輕度移位、翻轉(zhuǎn)移位）絕大多數(shù)發(fā)生在5-10歲的兒

34、童。,（二）、診查要點(diǎn),外傷史肘外側(cè)明顯腫脹、疼痛外髁部壓痛、骨擦音、摸到活動(dòng)骨片、功能障礙等X線檢查：易漏診、兩側(cè)對(duì)比。,（三）、治療,無(wú)移位：屈肘90。前臂懸吊胸前即可有移位：解剖復(fù)位（手法整復(fù)或手術(shù)）,第六節(jié) 、肱骨內(nèi)上髁骨折,（一）、病因病機(jī)：多數(shù)為間接暴力所致，臨床可分為四度骨折。,（二）、診查要點(diǎn),外傷史局部腫脹、疼痛、壓痛，可摸及骨片。 X線檢查：6歲以下兒童該骨骺未出現(xiàn)，只要臨床檢查符合即可診斷，不必完全

35、依賴X線片,（三）、治療,1、整復(fù)手法： Ⅰ度 夾板固定于屈肘90。位約2周。 Ⅱ度 屈肘45。前臂中立位，術(shù)者拇、食指固定骨折片，向上方推擠復(fù)位。 Ⅲ度 拔伸牽引，肝肘伸直，前臂旋后、外展，造成肘外翻，拉出關(guān)節(jié)間隙內(nèi)骨折塊，再按Ⅱ度整復(fù)。 Ⅳ度 先整復(fù)肘關(guān)節(jié)脫位，使其轉(zhuǎn)化為Ⅰ度或Ⅱ度再按上法處理。應(yīng)注意尺神經(jīng)有無(wú)損傷,2、固定方法 復(fù)位后骨折塊前內(nèi)下方放一固定墊，再用夾板超及

36、固定于屈肘90。 2—3周3、手術(shù)及適應(yīng)證 手法復(fù)位失敗，則切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固，并探查尺神經(jīng)并前置。4、藥物治療5、練功活動(dòng),第七節(jié) 、尺骨鷹嘴骨折,（一）、病因病機(jī) 直接暴力 粉碎性、常無(wú)明顯移位 間接暴力 跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)突然屈曲肱三頭肌強(qiáng)烈收縮，則發(fā)生尺骨鷹嘴骨折，近端向上移位,（二）、診查要點(diǎn) 外傷史 尺骨鷹嘴部疼

37、痛、壓痛、局限性腫脹、 活動(dòng)障礙，明顯移位時(shí)有骨折間隙和骨擦感、 主動(dòng)伸肘障礙。 X線檢查 可確診 （三）、 治 療 手法整復(fù)固定 手術(shù)治療,第八節(jié) 、橈骨頭骨折,（一）、病因病機(jī) 多為間接暴力所致，少年兒童多見(jiàn)，青壯年亦可發(fā)生 分為①青枝骨

38、折 ②裂紋骨折 ③劈裂骨折 ④粉碎骨折 ⑤嵌插骨折 ⑥嵌插合并移位骨折,,二、診查要點(diǎn) 1、受傷史 2、 肘部疼痛、肘外側(cè)明顯腫脹、壓痛、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限 3、X線片可確診 5歲以下兒童骨骺未出現(xiàn)，主要依靠臨床表現(xiàn)

39、三、治療 1、手法整復(fù) 2、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 3、橈骨頭切除術(shù),第九節(jié) 、孟氏骨折,（Monttqqia）定義：尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。,一、局部解剖特點(diǎn)：,1、肘關(guān)節(jié)的組成a、肱橈關(guān)節(jié) b、肱尺關(guān)節(jié) c、上尺橈關(guān)節(jié)2、環(huán)狀韌帶的作用。3、橈神經(jīng)深支的走向：繞過(guò)橈骨頭進(jìn)入旋后肌。,二、病因病機(jī)間接暴力——多見(jiàn) 直接暴力——少見(jiàn)臨床分型：1、伸直型——

40、占60%，兒童多見(jiàn)受傷體位：肘處伸直位或過(guò)伸位，前臂旋前，掌著地,伸直型,骨折機(jī)理：傳達(dá)暴力——（掌向上）尺骨上1/3骨折（掌、橈成角）——（推擠）橈骨頭脫位（向前外方）直接暴力——成人——粉碎骨折——脫位,2、屈曲型——占15%，成人多見(jiàn)受傷體位：肘微屈位，前臂旋前，掌著地。骨折機(jī)理：傳達(dá)暴力——（掌著地）尺骨上1/3骨折（橫斷或短斜形，向背、橈成角）——橈骨頭脫位（向后外方）,3、內(nèi)收型,——占20% 幼兒多見(jiàn)受傷

41、體位：肘伸直內(nèi)收位，前臂旋前骨折機(jī)理： 先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折移位較少，或僅向橈成角，折端推擠和暴力的繼續(xù)作用便使橈骨頭脫位（向外）,三、診斷要點(diǎn)1、傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者，可見(jiàn)尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前方或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時(shí)應(yīng)注意腕和手指感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對(duì)兒童的尺骨上1／3骨折，必須仔細(xì)檢查橈骨頭是否同時(shí)脫位。,2、

42、X線片檢查：（1）包含肘關(guān)節(jié)，必要時(shí)含腕關(guān)節(jié)。（2）判斷橈骨頭脫位的標(biāo)準(zhǔn) 橈骨干的縱軸延長(zhǎng)線要通過(guò)肱骨小頭的中心——正常。3、尺骨上1/3骨折，但X線片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要按孟氏骨折處理。,四、治療治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機(jī)理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。如尺骨為穩(wěn)定骨折，或尺骨向背移位而抵著橈骨，使橈骨頭難以復(fù)位，此時(shí)可先整復(fù)尺骨骨折，后整復(fù)橈骨頭脫位。步驟：整復(fù)

43、橈骨頭脫位后，應(yīng)以拇指固定橈骨頭，以防再脫，然后整復(fù)尺骨骨折。,屈曲型復(fù)位法,,伸直型復(fù)位法,,五、固定方法：夾板或石膏外固定屈曲型選用伸肘位外固定，2周后改為屈肘固定2周。伸直型選用屈曲位固定，4至5周。,手術(shù)適應(yīng)癥：,1、陳舊性骨折畸形愈合，成人可行橈骨小頭切除術(shù)。2、兒童切開(kāi)復(fù)位時(shí)要行橈骨小頭復(fù)位+環(huán)狀韌帶從建+尺骨內(nèi)固定。3、手法無(wú)法復(fù)位者行橈骨小頭復(fù)位+環(huán)狀韌帶從建+尺骨內(nèi)固定。,練功與藥物治療：（自學(xué)）,第十節(jié) 、

44、 尺橈骨骨折,一、局部解剖尺骨——上粗呈三棱柱形正位：較直下細(xì)呈園柱形橈骨——上細(xì)下粗大，呈三棱柱形正位：突向橈側(cè)9.30生理弧度側(cè)位：突向背側(cè)6.40生理弧度骨間膜：中立位：緊張、穩(wěn)定尺橈骨旋前后、不穩(wěn)定、松馳功能——旋轉(zhuǎn)為主,正常的尺骨是前臂的軸心，通過(guò)上、下尺撓關(guān)節(jié)及骨間膜與橈骨相連。橈骨沿尺骨旋轉(zhuǎn)，自旋后位至旋前位，回旋幅度可達(dá)150度。前臂肌肉較多，有屈肌群、伸肌群。旋前肌和旋后肌等。骨折后可出現(xiàn)重疊、成角、旋轉(zhuǎn)

45、及側(cè)方移位，故整復(fù)較難。骨折——多發(fā)生在中1/3或下1/3,前臂中立位時(shí)，兩骨干接近平行，骨干間隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜上下松緊一致，對(duì)橈尺骨起穩(wěn)定作用；當(dāng)旋前或旋后位時(shí)，骨干間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，而兩骨間的穩(wěn)定性消失。因此，在處理橈尺骨干雙骨折時(shí)，為了保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)使骨間膜上下松緊一致，并預(yù)防骨間膜攣縮，故盡可能在骨折復(fù)位后將前臂固定在中立位。,二、病因病機(jī),1、直接暴力——兩骨折線在同一水平粉碎骨折或多段骨

46、折，軟組織損傷較嚴(yán)重，對(duì)位后不太穩(wěn)定,二、病因病機(jī),2、傳達(dá)暴力——兩骨折線一般不在同一水平（暴力——橈骨骨折——骨間膜——尺骨骨折）骨折線一般橈高尺低。橫斷、鋸齒狀短斜形軟，組織損傷不嚴(yán)重。兒童——青技骨折，向掌成角。,二、病因病機(jī),3、旋轉(zhuǎn)暴力： 在傳導(dǎo)暴力的同時(shí)伴有骨折線方向一致，一螺旋形骨折。,診斷要點(diǎn)：傷后局部腫脹、疼痛，壓痛明顯，前臂功能喪失。完全骨折時(shí)多有成角畸形、骨擦音和異?；顒?dòng)，但兒童青枝骨折僅有成角畸形。X線

47、照片時(shí)應(yīng)包括時(shí)關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，除確定骨折類型和移位方向外，還可確定有無(wú)橈尺上、下關(guān)節(jié)脫位。,整復(fù)方法 患者平臥，肩外展 90°，肘屈曲 90 °，中、下1／3骨折取前臂中立位，上1／3骨折取前臂旋后位，由兩助手作拔伸牽引，矯正重疊、旋轉(zhuǎn)及成角、畸形。橈尺骨干雙骨折均為不穩(wěn)定時(shí)，如骨折在上1／3，則先整復(fù)尺骨；如骨折在下1／3，則先整復(fù)橈骨；骨折在中段時(shí)，應(yīng)根據(jù)兩骨干骨折的相對(duì)穩(wěn)定性來(lái)決定。,若斜形

48、骨折或鋸齒形骨折有背向側(cè)方移位者，應(yīng)用回旋手法進(jìn)行復(fù)位。若橈尺骨骨折斷端互相靠攏時(shí)，可用技捏分骨手法，術(shù)者用兩手拇指和食、中、環(huán)三指分置骨折部的掌、背側(cè)，用力將尺、撓骨間隙分到最大限度，使骨間膜恢復(fù)其緊張度，向中間靠攏的橈、尺骨斷端向橈、尺側(cè)各自分離。手法整復(fù)失敗者，可切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定。,四、治療,1、整復(fù)要點(diǎn)：a、牽引一屈肘90°，外展肩90 ° b、中1/3骨折——中立位牽引,手法復(fù)位,c、上1/3骨折：遠(yuǎn)端旋

49、后位牽引,3、固定：⑴小夾板+壓墊⑵屈肘900中立位懸吊胸前⑶上1/3骨折可輕度旋后位懸吊⑷時(shí)間4~ 7周,藥物治療：按骨折三期辯證用藥。功能鍛煉：主要是握拳及大小云手。,蓋氏骨折臨床可分為三型： 第一型：橈骨干下 1／3骨折（一般為青枝型），合并尺骨下端骨骺分離，皆為兒童。 第二型：橈骨干下 1／3橫斷、螺旋或斜形骨折，骨折移位較多，下橈尺關(guān)節(jié)明顯脫位，多屬傳達(dá)暴力造成。此型最常見(jiàn)。 第三型：橈骨干下

50、 1／3骨折，下橈尺關(guān)節(jié)脫位合并尺骨干骨折或彎曲畸形，多為機(jī)器絞傷。,第十一節(jié)、蓋氏骨折 （橈骨下1/3骨折合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)半脫位）,二、診斷要點(diǎn)：傷后前臂腫脹，疼痛，橈骨下 1／3部向掌側(cè)或背側(cè)成角畸形。腕部亦有腫脹，壓痛，下橈尺關(guān)節(jié)松弛并有擠壓痛。當(dāng)檢查橈骨有明顯假關(guān)節(jié)活動(dòng)而尺骨尚完整時(shí)，即應(yīng)想到本病。拍攝X線片時(shí)，必須包括腕關(guān)節(jié)，以觀察下?lián)铣哧P(guān)節(jié)的分離程度，是否伴有尺骨莖突骨折。,手法復(fù)位要點(diǎn)：第一型骨折按橈骨下端

51、骨折處理。第二型骨折先整復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)，然后整復(fù)骨折，按前臂骨折處理。第三型骨折對(duì)尺骨僅有彎曲無(wú)骨折者，須先將尺骨的彎曲畸形矯正，橈骨骨折及下橈尺關(guān)節(jié)脫位才能一起復(fù)位。尺骨彎曲畸形不能矯正，或整復(fù)固定失敗者，則切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定,手法復(fù)位,拔伸牽引,手法復(fù)位,擠壓下尺橈關(guān)節(jié),手法復(fù)位,分骨擠壓遠(yuǎn)端對(duì)近端,手法復(fù)位,糾正前后移位,三、固定方法 在維持牽引和分骨下，捏住骨折部，敷消腫藥膏，再用繃帶松松包3至4層。掌背側(cè)各放一個(gè)分骨墊。

52、分骨墊在折線遠(yuǎn)側(cè)占 2／3，近側(cè)面占 1／3。先放掌背側(cè)夾板，橈側(cè)板超腕關(guān)節(jié)（尺偏），繃帶固定。,第十二節(jié)、橈骨遠(yuǎn)端骨折,定義：橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍以內(nèi)的骨折,一、局部解剖1、松質(zhì)骨——易于愈合。2、橫斷為四方形、具有4個(gè)面 掌面——光滑凹陷，旋前方肌附著 背面——凸隆、橈結(jié)節(jié)、4條縱形骨性腱溝 橈側(cè)面—較粗糙，向遠(yuǎn)延伸為為橈骨莖突，稍上方附著肱 橈肌 尺側(cè)面——弧形凹陷，橈骨尺切

53、跡與尺骨小頭的半環(huán)附狀關(guān)節(jié)面組成下尺 、橈關(guān)節(jié) ——遠(yuǎn)端的旋軸樞紐。,3、橈腕關(guān)節(jié):掌傾角——10~150 尺傾角——20~250橈骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1~1.5cm,二、病因病理間接暴力多見(jiàn)1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles)跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，腕背伸位——伸直型骨折 ——遠(yuǎn)端向背側(cè)

54、、 橈側(cè)移位；,2、屈曲型：史密斯骨折腕關(guān)節(jié)掌屈位——屈曲型（smits）——遠(yuǎn)端向橈側(cè)和掌側(cè)移位。20歲以前，骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折 ；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。,三、診斷要點(diǎn)：傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)，可見(jiàn)“餐叉樣”畸形，向橈側(cè)移位時(shí)，向橈側(cè)移位時(shí)呈槍刺刀狀畸形，,無(wú)移位或不完全骨折時(shí)，腫脹多不明顯，僅覺(jué)得局部疼痛和壓痛，可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運(yùn)動(dòng)不便，握力減弱

55、，須注意與腕部組織扭傷鑒別。腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位照片，可明確骨折類型和移位方向。,四、整復(fù)方法：一牽、二抖、三尺偏 患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整復(fù)骨折線未進(jìn)入關(guān)節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時(shí)，一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚(yú)際肌，先順勢(shì)拔伸2－3分鐘，待重疊移位完全糾正后，將遠(yuǎn)段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位。,手法復(fù)位,一牽引,手法復(fù)位,

56、二抖動(dòng),手法復(fù)位,三尺偏,夾板固定,①伸直型骨折光在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放一平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中、上1／3，橈、背側(cè)木板下端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)．限制手腕的橈偏和背伸活動(dòng)；扎上三條布帶，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4周。②屈曲型骨折使腕關(guān)節(jié)過(guò)伸位,小夾板固定要求,a、伸直型——超橈、背夾板固定。b、屈曲型——超橈、掌夾板固定。c、遠(yuǎn)端移位者復(fù)位后加橫壓墊。3、固定時(shí)間：3~4周。,五、藥物與功能鍛煉。六、陳舊性畸

57、形骨折的治療。（1）手術(shù)切開(kāi)復(fù)位（截骨）（2）尺骨小頭切除。,第十三節(jié)、腕舟骨骨折,1、病因病機(jī)： 多為間接暴力所致2、分類： 結(jié)節(jié)部骨折 近端骨折 腰部骨折3、診查要點(diǎn)： 傷后局部疼痛 腕關(guān)節(jié)功能障礙 鼻煙窩腫脹、有壓痛 縱向叩痛,4、治療： 舟骨骨折很少移位，一般不需整復(fù)。 固定：長(zhǎng)臂拇人字管形石膏4W后改成

58、短臂繼續(xù)固定4W,攝片如愈合，未愈則再固定4W 不愈則手術(shù)+植骨,腰部骨折,第十四節(jié)、掌骨骨折 指骨骨折,手部骨折的3條處理原則： 1、早期正確處理，達(dá)到解部復(fù)位 2、有效可靠的固定 3、早期功能鍛煉方法：1、閉合骨折應(yīng)在腫脹高峰前復(fù)位 2、開(kāi)放骨折清創(chuàng)后復(fù)位 切開(kāi)復(fù)位：克氏針交叉固定