上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

1、第六十三章 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷,劉亞東,上肢骨骨折,肩部:·鎖骨骨折  ·肩胛骨骨折上:·肱骨外科頸骨折 ·肱骨干骨折 ·肱骨髁上骨折 ·肱骨內(nèi)上髁骨折和骨骺分離 ·肱骨外髁骨折和骨骺骨折前:·孟氏骨折（Monteggia's Fracture）  ·蓋氏骨折（Galeazzi's Fracture

2、）腕:·柯雷氏骨折(Colles'Fracture) ·史密斯氏骨折(Smith's Frature)           ·腕舟骨骨折 ·第一掌骨基底部骨折,第一節(jié) 鎖骨骨折,解剖概要 鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形

3、成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。,病因與分類,鎖骨骨折(fracture of the clavicle)好發(fā)于青少年 多為間接暴力引起。常見的受傷機(jī)制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。 直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)暴力作用

4、的大小、方向等，骨折可發(fā)生在鎖骨外端，可合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。骨折更多發(fā)生在鎖骨中份。鎖骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折遠(yuǎn)端向下移位，近端則向上移位，移位程度較大者，應(yīng)懷疑喙鎖韌帶損傷。鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠(yuǎn)折端向前、下移位，并有重疊移位(圖63-1)。,臨床表現(xiàn)和診斷,鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。病

5、人常用健手托住肘部，減少肩部活動(dòng)引起的骨折端移動(dòng)而導(dǎo)致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動(dòng)而導(dǎo)致疼痛。檢查時(shí)，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。根據(jù)物理檢查和癥狀，可對(duì)鎖骨骨折作出正確診斷。在無移位或兒童的青枝骨折時(shí)，單靠物理檢查有時(shí)難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片是不可缺少的檢查方法。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管經(jīng)過，若暴力作用強(qiáng)大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴(yán)重，還應(yīng)仔細(xì)檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況，以

6、便對(duì)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診斷。,,,,,鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側(cè)斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側(cè)端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯(cuò)位縮短畸形。,,,,治療,1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開始活動(dòng)。,治療,2．有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定(圖63-2)。 術(shù)后嚴(yán)密觀察雙側(cè)上肢血循環(huán)及感覺運(yùn)動(dòng)功能

7、，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過緊，應(yīng)及時(shí)放松固定。術(shù)后1周左右，由于骨折區(qū)腫脹消失，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導(dǎo)致再移位，因此復(fù)位后2周內(nèi)應(yīng)經(jīng)常檢查固定是否可靠，及時(shí)調(diào)整固定的松緊度。,治療,3．在以下情況時(shí)，可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復(fù)位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。切開復(fù)位時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型及移位

8、情況選擇鋼板、螺釘或克氏針固定。在選用鋼板時(shí)，要按鎖骨形狀進(jìn)行預(yù)彎處理，并應(yīng)將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。,,,,,,,第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位dislocation of the acromioclavicular joint,,十分常見。多見于年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷。,脫位機(jī)制,有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如果暴力過大，將會(huì)使附著于鎖骨上的斜方肌和三

9、角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。 另有一種間接暴力，于傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,分類 可分成三型(圖63-3)。,1．第一型 肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。 2．第二型 肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。 3．第三型 肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨

10、外側(cè)端“真性脫位”。,,,臨床表現(xiàn),1．第一型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有“半脫位”或“真性脫位”。,臨床表現(xiàn),2．第二型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有同樣的體征，與對(duì)側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺。X線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對(duì)側(cè)比較，至少已有1／2以上已脫位，但不是完全性脫位。,臨床表現(xiàn),3．第三型者鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦受影響，肩關(guān)節(jié)任

11、何動(dòng)作都會(huì)加重肩鎖關(guān)節(jié)處的疼痛。,,X線檢查 X線檢查可以顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或真性脫位，必須與對(duì)側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)相比較。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片，病人手握4～6kg重物下攝片，此時(shí)鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。,治療,1．第一型 不必特殊處理，三角巾懸吊數(shù)天。2．第二型 有多種意見。①按第一型處理，理由是并不是每個(gè)第二型病例都會(huì)產(chǎn)生慢性疼痛；一旦出現(xiàn)疼痛，再作手術(shù)也不遲。②采用壓墊與吊帶強(qiáng)迫鎖骨外側(cè)端復(fù)位。這種方法只適用于兒童。③電

12、視透視下閉合復(fù)位與內(nèi)固定：局麻下，由助手壓住鎖骨外側(cè)端作閉合復(fù)位，術(shù)者在電視透視監(jiān)護(hù)下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。④切開復(fù)位及張力帶法固定(圖63-4)。3．第三型 應(yīng)該手術(shù)治療，有兩種手術(shù)方法比較常見：①切開復(fù)位與張力帶法固定；②再加作鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(shù)(圖63-5)。,,,第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位dislocation of the shoulder joint,,分類 分四型：,①前脫位：又可

13、分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關(guān)節(jié)前脫位：機(jī)制 喙突下脫位是最常見的肩關(guān)節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時(shí)作用于肱骨頭的結(jié)果，使肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)破口，肱骨頭滑出肩胛盂窩而位于喙突的下方。第二種常見機(jī)制是病人向后跌倒時(shí)，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產(chǎn)生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位以第二種直接暴力機(jī)制最為多

14、見。,,,臨床表現(xiàn)與診斷,1．有外傷病史，或?yàn)閮A跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或?yàn)榧珀P(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。輕微外傷不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢伙動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部?jī)A斜，步人急診室(圖63-7)。3．有方肩畸形(圖63-7)，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。4．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對(duì)側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為

15、Dugas征陰性。有脫位時(shí)，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復(fù)位是否成功。5．X線檢查主要用來了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。,,,,,,,,,,Dugas征陽性,,治療,1．復(fù)位 以手法復(fù)位為主，一般采用局部浸潤(rùn)麻醉?，F(xiàn)大都采用Hippocrates法(圖63-8)：2．固定3．功能鍛煉,,肩關(guān)

16、節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關(guān)節(jié)盂的下內(nèi)方。肱骨大結(jié)節(jié)處有骨片撕脫。,,2．固定方法 單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長(zhǎng)1～2周(圖63-9)。部分病例關(guān)節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌力不足者術(shù)后攝片會(huì)有肩關(guān)節(jié)半脫位，此類病例宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對(duì)側(cè)肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正

17、肩關(guān)節(jié)半脫位。,,,第四節(jié) 肱骨外科頸骨折fracture of the surgical neck of the humerus,,解剖概要,肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。,,,,病因與分類,可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于

18、暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折(圖63—10)④粉碎型骨折。,,,一、無移位骨折,無移位的肱骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導(dǎo)致裂縫骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導(dǎo)致嵌插骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肱骨近端明顯壓痛，應(yīng)懷疑骨折的存在。在肩部攝正位及腋間位X線拍片，

19、可明確診斷。 治療 不需進(jìn)行手法復(fù)位。用三角巾懸吊上肢3～4周即可開始進(jìn)行功能鍛煉。,二、外展型骨折,為間接暴力引起。跌倒時(shí)用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側(cè)方倒地，若患肢處于外展位時(shí)，即發(fā)生外展型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛。X線拍片可證實(shí)骨折的存在及移位情況。常見到骨折近端呈內(nèi)收位，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙增寬，肱骨頭旋轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)折端肱骨的外側(cè)骨皮質(zhì)插

20、入近端髓腔，呈外層位成角畸形；也可能遠(yuǎn)折端向內(nèi)、上移位而呈重疊移位。無論哪種移位，均可能合并向內(nèi)、向前的側(cè)方移位和成角畸形。,,肱骨外科頸骨折（外展型）,,治療 肱骨外科頸外展型骨折主要采用手法復(fù)位、外固定方法治療。 (一)復(fù)位方法 在麻醉后仰臥于骨科牽引床上。助手在傷側(cè)肩外展45度、前屈30度、上臂中立位、屈肘90度位，沿肱骨縱軸向下牽引，由傷側(cè)肩胸部繞過一條寬布帶，向健側(cè)鎖骨方向作反牽引，待牽引取消重疊、成角畸形之后

21、，術(shù)者根據(jù)X線片上骨折移位方向，進(jìn)行手法復(fù)位，原則是沿著骨折移位方向的反方向進(jìn)行手法復(fù)位，以骨折遠(yuǎn)端與近端相接，注意矯正成角畸形及側(cè)方移位。 (二)固定 1．超肩小夾板固定 2．U形石膏固定,,,三、內(nèi)收型骨折,常為間接暴力所致。當(dāng)?shù)箷r(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒，引起內(nèi)收型骨折。臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈內(nèi)收位畸形，活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯

22、壓痛，常可捫到骨折斷端。X線拍片可見骨折遠(yuǎn)折端位于肱骨頭的外側(cè)，大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。治療 內(nèi)收型骨折仍以手法復(fù)位、外固定方法治療為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1．復(fù)位方法 麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復(fù)位方法相同。 在牽引情況下糾正成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者用手?jǐn)D壓遠(yuǎn)、近折端，同時(shí)助手將患肢外展超過90度，上舉120度，矯正側(cè)方移位及

23、向外側(cè)成角畸形。 2．外固定 小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70度位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位。,四、粉碎型骨折,這類骨折常發(fā)生于強(qiáng)大暴力作用，或骨質(zhì)疏松病人。當(dāng)暴力由手掌、前臂、肘、肱骨傳達(dá)到關(guān)節(jié)盂及肩峰下時(shí)，由于肩峰的阻擋和身體的重力作用，使骨發(fā)生粉碎型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 與內(nèi)收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑，其程度較內(nèi)收型、外展型骨折更重，肢體不能活動(dòng)。X線片可發(fā)現(xiàn)骨折塊

24、的數(shù)量、大小、位置等?？捎幸韵聨追N情況：①外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；②外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折；③外科頸骨折合并肱骨頭脫位。④外科頸骨折端有碎裂骨片(圖63-13)。,治療1．嚴(yán)重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。2．此類骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位也不容易使骨折端穩(wěn)定，可采用手術(shù)方法治療。經(jīng)肩前外側(cè)切口暴露骨折端，先用松質(zhì)骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復(fù)位，再以T形鋼板固定

25、，或用張力帶鋼絲固定。術(shù)中注意修復(fù)肩袖。術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。3．對(duì)青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)切開復(fù)位難以內(nèi)固定時(shí)，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。注意牽引重量不宜過大，避免過度牽引。6～8周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。,肱骨外科頸骨折的 Neer分類法,第一型 單一外科頸骨折，或合并有大結(jié)節(jié)骨折，移位大于lcm，成角小于45度，骨折穩(wěn)定又稱為“一部分骨折”。第二型 骨折位于解剖頸，移

26、位大于lcm或成角畸形大于45度，肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折”。第三型 在第二型的基礎(chǔ)上，合并有大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折，又稱為“三部分骨折”。如果合并大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)同時(shí)骨折，又稱為“四部分骨折”。 第四型 在第一型的基礎(chǔ)上，合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結(jié)節(jié)的一個(gè)面骨折。常伴有肩袖損傷。第五型 有小結(jié)節(jié)骨折并有移位。第六型 肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。,第五節(jié) 肱骨干骨折 frac

27、ture of the shaft of the humerus,解剖概要,肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。 在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。,病因與分類,可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉

28、碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1／3骨折。有時(shí)因投擲運(yùn)動(dòng)或“掰腕”，也可導(dǎo)致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。 在三角肌止點(diǎn)以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

29、 當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位(圖63-14)。,,,,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。 若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背

30、橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。,治療 大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)方法治療。,(一)手法復(fù)位，外固定1．麻醉 局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位 在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．復(fù)位 5．外固定 復(fù)位成功后，減小牽引力，維持復(fù)位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定： (圖63-15)。 (2)石膏固定：,,肱骨骨干骨折

31、遠(yuǎn)側(cè)斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片,,,,(二)切開復(fù)位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征 在以下情況時(shí)，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：(1)反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能。 (2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。 (3)合并神經(jīng)血管損傷。 (4)陳舊骨折不愈合。 (5)影響功能的畸形愈合。 (6)同一肢體有多發(fā)性骨折。 (7)8—12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。,(三)康復(fù)

32、治療 無論是手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。2～3周后，開始主動(dòng)的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，但活動(dòng)量不宜過大，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)頻率。6～8周后加大活動(dòng)量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在鍛煉過程中，要隨時(shí)檢查骨折對(duì)位、對(duì)線及愈合情況。骨折完全愈合后去除外固定。內(nèi)固定物可在半年以后取除，若無不適也可不必取出。在鍛煉過程中，可配合理療、

33、體療、中醫(yī)、中藥治療等。,第六節(jié) 肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨 髁軸線之間有30度～50度的前傾角(圖63-16)，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在神經(jīng)血管束的淺面有堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，神經(jīng)血管容易受到損傷。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。在兒童期

34、，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。 肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。,一、伸直型肱骨髁上骨折,病因 多為間接暴力引起。當(dāng)?shù)箷r(shí)，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折；通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位(圖63-17

35、)。如果在跌倒時(shí)，同時(shí)遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位（圖63-18、19）。,臨床表現(xiàn)和診斷,兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，應(yīng)注意有無神經(jīng)血管損傷(圖63-20)，應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能等。肘部正、側(cè)位X線拍片是必須的，不僅能確

36、定骨折的存在，更主要的是準(zhǔn)確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。,,治療(一)手法復(fù)位外固定 (二)手術(shù)治療 1．在以下情況可選擇手術(shù)治療 (1)手法復(fù)位失敗。 (2)小的開放傷口，污染不重。 (3)有神經(jīng)血管損傷。 (三)康復(fù)治療,,肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠(yuǎn)端骨片稍向掌側(cè)移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向?yàn)榍跋轮梁笊?，骨折向前成?/p>

37、，遠(yuǎn)折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)折端向前移位移位。,,二、屈曲型肱骨髁上骨折,病因 多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。,治療,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。 X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向

38、后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折(圖63-22)。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒時(shí)的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。少有合并神經(jīng)血管損傷。,治療,治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合

39、并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴(yán)重的畸形可在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經(jīng)過觀察，畸形有加重的趨勢(shì)，合并有功能障礙者，在12～14歲時(shí)，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷?？上冉馄噬窠?jīng)，再作截骨矯正術(shù)。,第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位Dislocation of the elbow,,并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復(fù)位，延遲的復(fù)位會(huì)引起長(zhǎng)期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還會(huì)因過度腫脹而

40、減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。,分類 按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最為常見。 脫位機(jī)制病人跌倒時(shí)上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠(yuǎn)端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)過度牽拉

41、損傷。,,臨床表現(xiàn)與診斷 有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。 1．患處腫、痛，不能活動(dòng)，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處(圖63-23)。 3．肘部三點(diǎn)關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。 4．X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。,,,治療 1．手法復(fù)位 2．固定 用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸

42、前2～3周(圖63-25)。 3．功能鍛煉,,肱骨遠(yuǎn)端與橈、尺骨近端的關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系發(fā)生分離。以肱骨遠(yuǎn)端為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側(cè)方移位為側(cè)方脫位。以肘關(guān)節(jié)后脫位為最常見。,,,第八節(jié) 橈骨頭半脫位,,脫位機(jī)制 橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠(yuǎn)端滑移；恢復(fù)原位

43、時(shí)，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位。隨著小兒逐漸長(zhǎng)大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強(qiáng)，以后即不再發(fā)生半脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,1．有上肢被牽拉病史或用強(qiáng)制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會(huì)出現(xiàn)橈骨頭半脫位。 2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動(dòng)肘部，拒絕別人觸摸。 3．檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。 4．X線檢查陰性。治療 手法復(fù)位，不

44、必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屆曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，來回?cái)?shù)次后大都可感到輕微的彈響聲，小兒肯用患手來取物，說明復(fù)位(圖63-26)。復(fù)位后不必固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。,,,第九節(jié) 前臂雙骨折,解剖概要,前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下

45、端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨之間由堅(jiān)韌的骨間膜相連。由于尺骨和橈骨均有一定的彎曲幅度，使尺、橈骨之間的寬度不一致，最寬處為1.5～2.0cm。前臂處于中立位時(shí)，骨間膜最緊張，處于旋轉(zhuǎn)位時(shí)較松弛。骨間膜的纖維方向呈由尺側(cè)下方斜向橈側(cè)上方，當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時(shí)，暴力可由骨間膜傳導(dǎo)到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側(cè)骨干

46、骨折，另一骨的上端或下端脫位。,病因與分類 尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素。,1．直接暴力 多由于重物打擊、機(jī)器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫型或粉碎性骨折[圖63-27(1)]，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷等。2．間接暴力 跌倒時(shí)手掌著地，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，由于橈骨負(fù)重多于尺骨，暴力

47、作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折（圖63-27(2))。3．扭轉(zhuǎn)暴力 跌倒時(shí)手掌著地，同時(shí)前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折[圖63-27(3)]。,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。 X線拍片檢查應(yīng)包括

48、肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折,,孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側(cè)斷骨指向前方和橈側(cè)。與遠(yuǎn)側(cè)斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位,,,蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折,,治療(一)手法復(fù)位外固定

49、尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位等。若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位、對(duì)線以外，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。,,(二)切開復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法復(fù)位失敗。(2)受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復(fù)治療,第十節(jié) 橈骨下端骨折 frac

50、ture of the distal radius,,是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)(圖63-32)。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺

51、骨莖突平面以遠(yuǎn)1～1.5cm。尺、橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。,,,,病因與分類 多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，發(fā)生橈骨下端骨拆。根據(jù)受傷的機(jī)制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。,一、伸直型骨折(Colles骨折)伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。,臨床表現(xiàn)和診斷 傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形

52、，正面看呈“槍刺樣”畸形(圖63-33)。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 X線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位(圖63-34)，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。,,柯雷氏骨折橈骨下端橫形骨折，遠(yuǎn)端斷骨向背側(cè)傾斜移位，側(cè)位片呈“匙”樣畸形，伴尺骨莖突骨折,,,柯雷氏骨折的X線診斷要點(diǎn)有：    ①橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2cm-3cm處的橫斷性骨折，也

53、可表現(xiàn)為碎裂成兩塊以上的粉碎性骨折，骨折線波及橈骨關(guān)節(jié)面。    ②骨折向掌側(cè)成角，致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)傾斜角消失，甚至關(guān)節(jié)面向后傾斜。    ③遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)有嵌插，亦可有游離性骨折片存在；    ④橈尺下關(guān)節(jié)分離脫位，由于下尺撓韌帶和三角軟骨盤的撕裂，多伴尺骨莖突的撕脫骨折，腕背部軟組織腫脹、血腫形成。,,治療

54、 以手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。 (一)手法復(fù)位外固定 (圖63—36)。（二)切開復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。(2)手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。,,,二、屈曲型骨折(Smith骨折),屈曲型骨折常由于跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型骨折少見。 臨床表現(xiàn)及診斷 受傷后，腕部下

55、垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動(dòng)受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折(圖63-37)。 治療 主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。,,橈骨遠(yuǎn)端橫斷性骨折，或橈骨遠(yuǎn)端前緣劈裂骨折。骨折向背側(cè)成角，遠(yuǎn)

56、折端多呈錐形，向掌側(cè)移位,,三、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折),這是橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導(dǎo)，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。當(dāng)?shù)箷r(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷，可發(fā)生與上述相反的橈骨下端掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折及腕骨向掌側(cè)移位(圖63-38)。這類骨折較少見，臨床

57、上常漏診或錯(cuò)誤診斷為腕關(guān)節(jié)脫位。只要仔細(xì)閱讀X線片，診斷并不困難。無論是掌側(cè)或背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，均首先采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定方法治療。復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開復(fù)位、鋼針內(nèi)固定。,腕舟骨骨折,腕舟骨中部可見透亮線,,,肩胛骨骨折,,第一掌骨基底部骨折,,,,肩胛骨骨折可分為肩胛骨體部骨折、肩胛頸部骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折和肩峰骨折。肩胛骨體部骨折是肩胛骨骨折的常見類型，多為粉碎性骨折，肩胛骨體部骨折線可為斜行、縱行或星形，