上午郭洪波腫瘤外科發(fā)展趨勢

1、腫瘤外科發(fā)展趨勢,山東省腫瘤醫(yī)院胸外科 副主任醫(yī)師 郭洪波 濟(jì)南 2014.12,腫瘤外科發(fā)展趨勢,,,,,,1.腫瘤外科的歷史回顧2.腫瘤外科基本理論體系及演變 3.腫瘤外科手術(shù)的分類 4.腫瘤外科的治療原則 5.腫瘤外科的發(fā)展趨勢,一、歷史回顧：中醫(yī)的記載,腫瘤的最早記載公元前14世紀(jì)，《甲骨卜辭》中出現(xiàn)“瘤”的描述：“疒”和“留”含有“留聚不去”之意；外科（中醫(yī)外科）的記載三國時期，2nd

2、 Cen.《三國志?華佗傳》華佗首創(chuàng)外科治療經(jīng)典：麻沸散（失傳）、刮骨療傷、去“頭風(fēng)、風(fēng)涎”的設(shè)想腫瘤外科的模糊記載：手術(shù)治療癌病7th Cen《晉書》“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之” 景帝司馬師目瘤。,歷史回顧,西醫(yī)腫瘤外科歷史回顧,對腫瘤的最早記載：公元前3000年古埃及木乃伊腫瘤存在的證據(jù)。1600年BC，古埃及《史密斯紙草書》(Edwin Smith Papyrus)；系統(tǒng)敘述人體構(gòu)造，詳細(xì)列舉48種病例，可

3、治、難治、不可治病狀，包含了腫瘤的治療活動：乳腺癌—乳腺隆起的腫塊不可治；體表腫瘤手術(shù)或燒灼治療。上半部收藏于美國；下半部失傳。,西醫(yī)腫瘤外科發(fā)展歷程,西方醫(yī)學(xué)現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展史：現(xiàn)代腫瘤外科的開端：1809年McDowell切除一例10Kg卵巢腫瘤患者，術(shù)后存活30年。外科麻醉的開始：麻醉藥物（笑氣N2O、乙醚），1846年麻省總院Warren首次成功在乙醚麻醉下切除頜下腺；外科手術(shù)順利開展的基礎(chǔ)：細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)、巴氏消毒法、青霉

4、素的誕生及其他抗菌藥物應(yīng)用：1867年Lister推薦抗菌藥物在外科中應(yīng)用。,現(xiàn)代腫瘤外科的奠基者：20世紀(jì)初,1860-1890年，Theodor Billroth首次施行胃切除、喉切除和食管切除術(shù)，為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑； T.Kocher 甲狀腺外科生理與手術(shù)-諾貝爾獎1890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù) ------Halsted術(shù)式，即en bloc原則 首次提出腫瘤“不切割、不

5、暴露、 完整切除”原則。1904年en bloc原則,各種癌腫根治性手術(shù) 紛紛開展，在腫瘤外科沿用至今。,現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)大事紀(jì),現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)大事紀(jì),二、腫瘤外科理論體系的建立與發(fā)展,癌癥淋巴學(xué)說:1543年, 比利時Andreas Vesalius《人體的構(gòu)造》(De Humani Corporis Fabrica) 首次提出惡性腫瘤是涉及淋巴系統(tǒng)的疾病，被稱為近代人體解剖學(xué)之父----惡性腫瘤的根治手術(shù)要清掃淋巴

6、結(jié)。癌癥全身性發(fā)展學(xué)說：18世紀(jì)中葉，法國Henri Franciois Le Dran 《細(xì)胞病理學(xué)》(Cellular Pathology), 德國Rudolf Virchow“細(xì)胞皆源于細(xì)胞”，所有疾病皆是細(xì)胞疾病，以區(qū)分體液病理學(xué)，極大推動了腫瘤等疾病的診斷治療；現(xiàn)代腫瘤外科的標(biāo)志：多學(xué)科的理論體系的整合與滲透麻醉、抗菌藥、抗腫瘤藥、顯微外科、微創(chuàng)外科、器官移植、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)病理學(xué)、腫瘤病理、生物學(xué)、腫瘤生物、腫瘤免

7、疫、免疫導(dǎo)向、分子生物學(xué)、基因工程----近20年來新興學(xué)科理論與技術(shù)對腫瘤外科產(chǎn)生了巨大影響。提高腫瘤的治愈率及生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥。生物—心理—社會的醫(yī)學(xué)模式,二、腫瘤外科理論體系的建立與發(fā)展,,腫瘤外科學(xué)概念：基于解剖學(xué)，涵蓋病理生物學(xué)和免疫學(xué)的概念，不僅僅局限于外科診療解剖學(xué)概念：解剖學(xué)是腫瘤外科治療的基礎(chǔ)，是保證腫瘤診治和手術(shù)成功的前提病理生物學(xué)、免疫學(xué)概念：手術(shù)只是局部切除+淋巴結(jié)清掃，單純解剖學(xué)概念不能解決全部問題

8、腫瘤外科學(xué)=腫瘤學(xué)+外科學(xué)；現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)的概念更為寬泛。,腫瘤外科學(xué)概念解讀,戰(zhàn)術(shù),戰(zhàn)略,,,腫瘤外科學(xué)：多學(xué)科協(xié)作,,解剖學(xué),根治性,病理生物學(xué),免疫學(xué),有效性,安全性,,,,腫瘤的生物學(xué)概念-生物學(xué)特性,自主性（autonomy）可移植性（transplantability）侵襲性（Invasiveness）：轉(zhuǎn)移的前奏轉(zhuǎn)移性（Metastasis）去分化或異常分化（Dedifferentiation）,腫瘤的生物學(xué)概

9、念,,侵襲期病變的三種結(jié)局,治愈；未控，逐漸惡化，死亡；未控，迅速惡化，死亡；緩解，控制，但經(jīng)過一段時間后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。亞臨床病灶一定時間的緩解期----無病生存期，無瘤生存期腫瘤的細(xì)胞周期理論,腫瘤治療中的免疫學(xué)概念,腫瘤發(fā)生與機(jī)體免疫相互制衡腫瘤切除、放化療短期內(nèi)會造成免疫機(jī)能的下降正確處理免疫功能可形成“帶瘤生存”的局勢免疫學(xué)、生物學(xué)治療的理論基礎(chǔ)。LAK細(xì)胞，腫瘤壞死因子,腫瘤外科學(xué)：theraputic str

10、ategy ＆Decision making,生物學(xué): 確定合理治療策略的必要條件，預(yù)后改善。惡性腫瘤基本生物學(xué)特性及個體差異：自主性、浸潤性、轉(zhuǎn)移性。同一腫瘤的不同類型特點(diǎn)：大體類型、分化程度不同腫瘤的轉(zhuǎn)移特性：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移不同來源、不同類型腫瘤放化療敏感性的差異免疫學(xué):是制定綜合治療策略的重要前提“正”與“邪”的制衡：腫瘤生長侵襲與機(jī)體免疫“破”與“立”的統(tǒng)一：手術(shù)切除與術(shù)后康復(fù)化療后的支持療法,概念解讀,現(xiàn)

11、代腫瘤外科治療理念的演變,腫瘤外科學(xué)概念、治療模式及理論體系是理解腫瘤外科學(xué)的基礎(chǔ)惡性腫瘤是全身性疾?。簭木植康饺怼＞植恐委熍c全身治療的統(tǒng)一：局部浸潤到全身淋巴道、血行播散。外科手術(shù)與綜合治療的統(tǒng)一：外科治療是綜合治療體系的一部分多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行綜合病情評估，術(shù)前分期，新輔助治療，術(shù)后病理評估，術(shù)后輔助治療，定期隨訪。根治與微創(chuàng)的統(tǒng)一：“極限”切除、擴(kuò)大切除與微創(chuàng)外科手術(shù)：盲目擴(kuò)大切除范圍未必能改善療效，而且會增加并發(fā)癥、降低

12、生活質(zhì)量，保證根治性治療同時最大限度地降低創(chuàng)傷。創(chuàng)傷與功能保護(hù)。醫(yī)學(xué)模式的演變：從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會的新模式（下圖）腫瘤外科決策：延長生命，QOL，社會個體（醫(yī)保、宗教、成本效益等）,醫(yī)學(xué)模式演變：從生物到心理,有時治愈、常常緩解、總是安慰,新的醫(yī)學(xué)模式—對傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),,三、腫瘤外科的手術(shù)分類,預(yù)防性手術(shù)（preventive surgery）診斷性手術(shù) (diagnostic surgery)：各

13、類活檢術(shù)探查性手術(shù)根治性手術(shù) (radical surgery)姑息性手術(shù) (palliative surgery)減瘤術(shù) (cytoreductive surgery)修復(fù)與重建 (repair and reconstruction)手術(shù)分類的理論基礎(chǔ)：腫瘤發(fā)展的不同階段：定期癌前病變、原位癌、早期浸潤癌、進(jìn)展期、晚期。,家族性腺瘤性息肉?。‵AP） 潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征II型和III型 口腔/

14、外陰白斑 乳腺小葉增生 黑痣 包莖，隱睪癥 胃息肉重度不典型增生：高級別上皮內(nèi)瘤變輕度異型增生絕大部分經(jīng)治療可逆中度異型增生經(jīng)治療部分可逆重度異型增生視為不可逆病變 手術(shù),預(yù)防性手術(shù)：切除癌前病變，防止腫瘤發(fā)生,,,診斷性手術(shù)1：各類活檢術(shù),超聲支氣管鏡引導(dǎo)腫物針吸活檢(EBUS-TBNA）細(xì)針穿刺活檢（fine needle biopsy）(套)針穿刺活檢（ needle biopsy ）咬

15、取活檢 (bite biopsy)切取活檢（incisional biopsy）切除活檢（excisional biopsy）,活檢術(shù)：超聲、CT、內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢 （fine-needle aspiration ） ：創(chuàng)傷小，門診開展,引導(dǎo)活檢最常見,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢,CT引導(dǎo)下穿刺活檢,穿刺活檢術(shù)必須重視的問題,引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用；選擇合適的切口與入路；注意腫瘤種植的可能：en bloc原則；注重

16、穿刺與手術(shù)的連貫性：對有根治性手術(shù)指證者；黑色素瘤特殊要求：擬診黑色素瘤不穿刺，切除活檢vs.切取活檢。,探查術(shù)：開放手術(shù)（剖腹探查術(shù) 胸腔探查術(shù)等） 腔鏡手術(shù)（胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡等）,診斷性手術(shù)2：各類探查術(shù),對經(jīng)各種輔助檢查及穿刺不能明確的患者,剖腹探查術(shù),腹腔鏡探查術(shù),探查性手術(shù),目的與決策思維：明確診斷，對原發(fā)灶性質(zhì)不明者了解腫瘤范圍，術(shù)前檢查的補(bǔ)充與完善—術(shù)中分期@surger

17、y確定手術(shù)方案；手術(shù)之前必須探查早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移以便及時切除準(zhǔn)備工作：充分術(shù)前準(zhǔn)備并預(yù)約快速。原發(fā)灶、可疑轉(zhuǎn)移灶腔鏡輔助可作為探查術(shù)的重要手段；探查性手術(shù)不同于一般的診斷性手術(shù)作為根治性手術(shù)的前奏：“手段”與“目的”的統(tǒng)一一定要有充分準(zhǔn)備，術(shù)前討論，避免盲目探查：不打無準(zhǔn)備之仗先遠(yuǎn)后進(jìn)，先區(qū)域后局部，先實質(zhì)后空腔，先正常后異常。,對局部和區(qū)域性的要求局部：完整切除原發(fā)灶及受累組織，保證足夠切除范圍局部切除范圍的要

18、求切除范圍應(yīng)考慮腫瘤生物學(xué)特性對于上皮源性腫瘤：根治術(shù)（radical resection）對于肉瘤：廣泛切除或擴(kuò)大切除（extensional resection）切除范圍的最低要求：必須達(dá)到無肉眼和鏡下癌殘留（R0）才能視為根治性手術(shù),根治性手術(shù)（治愈性手術(shù)）的標(biāo)準(zhǔn)化要求,區(qū)域性要求：系統(tǒng)廓清區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)個數(shù)、組數(shù)要求區(qū)域淋巴結(jié)清掃意義：清除可能存在的轉(zhuǎn)移/微轉(zhuǎn)移臨床病理分期的重要依據(jù)。肺癌I期到III期的躍遷

19、。,根治性手術(shù)之區(qū)域淋巴結(jié)清掃,直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃：借助染料與示蹤劑,淋巴結(jié)清掃之前哨技術(shù)：微創(chuàng)理念的體現(xiàn),前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)：指瘤細(xì)胞隨淋巴回流最先到達(dá)的某個或某站的特定淋巴結(jié)：哨兵淋巴結(jié)通過病檢SLN有無癌轉(zhuǎn)移，提供淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)（臨床試驗）可視為淋巴結(jié)清掃的微創(chuàng)技術(shù)注意個體化，不同腫瘤生物學(xué)特性的不同決定了該項技術(shù)對很多腫瘤不適用存在跳躍性轉(zhuǎn)移的腫瘤推而廣之：借助示蹤劑

20、技術(shù)指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃,乳癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：藍(lán)染,根治性手術(shù)特定類型：功能保全性腫瘤根治術(shù),基于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步 ：縮小手術(shù)范圍、保全臟器功能的根治術(shù) 早期特定肺癌類型的段切除術(shù) 直腸癌超低位前切除、結(jié)-肛吻合術(shù)；乳癌改良根治術(shù)肝癌不規(guī)則切除手術(shù)范圍的縮小不能犧牲手術(shù)的根治性；基于對腫瘤病理生物學(xué)特性的認(rèn)識和綜合治療水平提高，是現(xiàn)代腫瘤治療的理論體系在外科的延伸。,姑息性手術(shù)與減瘤術(shù)vs.根治術(shù),原則：不能把根治做成姑息或減瘤！

21、姑息術(shù)與減瘤術(shù)：姑息術(shù)：概念更為寬泛，各類腫瘤。改善生活質(zhì)量或維持生理功能：解除或減狀。胃癌伴幽門梗阻者行胃空腸吻合術(shù)；胰頭癌伴有黃疸，膽總管空腸吻合，以解除膽道梗阻。腫瘤急診為挽救生命：食管癌并消化道大出血減瘤術(shù)（如卵巢癌）：姑息性切除原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶、手術(shù)減瘤、減積，適于特定類型的晚期腫瘤。減少癌負(fù)荷，提高放化療、內(nèi)分泌治療等療效，改善預(yù)后。,特殊類型手術(shù),內(nèi)分泌器官切除：激素依賴性腫瘤，通過切除內(nèi)分泌器官使腫瘤縮小或

22、降低復(fù)發(fā)率代表術(shù)式：晚期乳癌→切除卵巢前列腺癌→睪丸去勢,輔助性手術(shù),為了配合其他治療而做的手術(shù)配合放療腔內(nèi)支架置入為放療做準(zhǔn)備直腸癌改道預(yù)防放療后梗阻喉癌放療的預(yù)防性氣管切開腫瘤內(nèi)標(biāo)記IGRT配合化療：化療泵置入,修復(fù)與重建手術(shù)：功能或外形,功能重建最常見于消化道腫瘤：“破”與“立”胃癌根治術(shù)后胃空腸吻合；食管癌切除后食管胃吻合術(shù)。外形修復(fù)：乳房、胸壁：“生物-心理-社會”往往需要整形外科、纖維外科等多學(xué)科的協(xié)

23、作原則：重建不能犧牲根治性，如縮小手術(shù)范圍把握合適的度，參考的是規(guī)范與指南。達(dá)成腫瘤治療的規(guī)范化。,四、腫瘤外科的治療原則,◆完整切除：包括腫瘤包膜及少許周圍組織并考慮功能保留明確病理性質(zhì)：切下病灶必須送病檢手術(shù)中未曾預(yù)料的病變：Verify 切除組織必須送檢：Proof,良性腫瘤的外科治療原則,惡性腫瘤的外科治療原則,術(shù)前：明確診斷和分期；術(shù)前病情評估—三甲中的95%診斷分期確定后，合理制訂綜合治療方案---戰(zhàn)略

24、意義高于單純手術(shù)方案的制訂 術(shù)中：選擇合理術(shù)式術(shù)中“無瘤”與“無菌”原則 術(shù)后：病情評估（病理評估）與隨訪原則術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療,術(shù)前診斷與分期,診斷和分期手段：無創(chuàng)---輔助檢查與影像學(xué)解讀有創(chuàng)---主要是微創(chuàng)技術(shù)，穿刺、活檢等。影像診斷有局限性，病理診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)分期包括臨床分期（cTNM）、手術(shù)分期和 病理分期（pTNM）：病歷中記載統(tǒng)一格式： 右肺上葉癌（鱗癌，cT3N2M0,IIIa期),治療原

25、則,,,診斷和分期明確----合理制訂治療方案,制定合理的治療方案（全局考慮）--治療腫瘤的系統(tǒng)觀 根據(jù)：1. 病理類型、分期（例舉圖片—食管癌） 2. 腫瘤的生物學(xué)特性、異質(zhì)性 3. PS狀態(tài)：Resectability ＆ operablity多學(xué)科協(xié)作(MDT) 、個體化、合理化、規(guī)范化 單純手術(shù)？綜合治療？如何綜合治療？ 切除范圍

26、如何決定？如何保持生理功能？ 術(shù)式范圍與術(shù)前討論： 早期病變→手術(shù)切除 局部進(jìn)展期→新輔助治療→手術(shù)切除 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→MDT討論制定方案,腫瘤科醫(yī)生的視角,,,外科治療原則之術(shù)式選擇（專科角度）,①必須根據(jù)腫瘤病理類型、分期生物學(xué)特性選擇術(shù)式。肝癌的肝移植治療模式。

27、 ②根據(jù)年齡、全身狀況、伴隨疾病、腫瘤本身的復(fù)雜程度選擇 -------與全局觀吻合③遵循“兩個最大”原則及“兩無”原則：最大限度切除腫瘤及區(qū)域病灶最大限度保留正常組織無菌原則無瘤原則,腫瘤外科的視角,腫瘤外科的無瘤原則（tumor-free principle）,最大限度地防止操作中癌細(xì)胞的直接種植或播散1.侵襲性操作中的無瘤2.腫瘤外科手術(shù)中的無瘤operation侵襲性操作中的無瘤原則1．合理

28、選擇切口與器械，操作輕柔，避免擠壓；2．活檢時避免血腫形成，肢體癌瘤用止血阻斷血流進(jìn)行活檢3．活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接：愈近愈好，縮短病理報告的時間，選擇快速病理。,無瘤原則（tumor-free principle）,surgery腫瘤外科手術(shù)的無瘤原則 1.隔離性切除(no-touch isolation technique)不接觸的隔離技術(shù) 2.en bloc原則 3.手術(shù)探查由遠(yuǎn)至近； 4.先阻斷血運(yùn)如結(jié)扎血管，再分離

29、腫瘤；先靜脈后動脈； 5.器械操作為主；避免過多的徒手操作； 6.銳性解剖為主，鈍性分離為輔； 7.及時更換手套，蒸餾水沖洗。 8.標(biāo)本離體后的檢查。,術(shù)后隨訪原則,病程記錄增加術(shù)后病情評估：術(shù)中所見（腫瘤大小、部位、形態(tài)、質(zhì)地、侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等）術(shù)后一般病情、體檢、化驗及輔助檢查有病理評估并確立評估者的資質(zhì)隨訪：終生定期隨訪 5年每年復(fù)查一次,術(shù)后隨訪：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的外科治療,強(qiáng)調(diào)

30、根據(jù)原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性、經(jīng)手術(shù)或放化療等其他治療后的效果決定綜合治療方案，強(qiáng)調(diào)MDT與臨床試驗。代表：孤立轉(zhuǎn)移灶，異時性轉(zhuǎn)移。,例：結(jié)直腸癌術(shù)后,定性,,五、腫瘤外科的發(fā)展方向,目前腫瘤外科的地位,最古老的治療方法 大多數(shù)實體瘤的外科療效（80％） I期 5－YS 90％ II－III期 30－60％ IV期

31、 提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、整形綜合治療中的主導(dǎo)作用：外科仍是治愈大多數(shù)實體瘤的重要手段,腫瘤外科的發(fā)展方向-“三顧三化”,兼顧根治性、有效性、安全性兼顧生存期與生活質(zhì)量兼顧修復(fù)與重建：器官重建、移植外科治療與綜合治療-最優(yōu)化個體化治療的實施-個體化微創(chuàng)化治療的理念-微創(chuàng)化,,發(fā)展趨勢,分開論述“四個統(tǒng)一”,切除與重建根治與微創(chuàng)單一手術(shù)與綜合治療規(guī)范化治療與個體化

32、治療,,發(fā)展趨勢,腫瘤外科發(fā)展趨勢的四個統(tǒng)一,微創(chuàng)：目前最熱點(diǎn)項目微創(chuàng)技術(shù)是外科學(xué)新進(jìn)展，也是腫瘤外科的新熱點(diǎn)NOTES: 經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù), 經(jīng)劍突肺癌切除。,腔鏡外科內(nèi)鏡外科-內(nèi)鏡下腫瘤摘除利用自然腔隙外科-NOTES機(jī)器人手術(shù)- robotic surgery,,微創(chuàng)技術(shù),根治與微創(chuàng),切除與重建：乳癌術(shù)式的沿革,,切除與重建：直腸癌術(shù)式的沿革,,提倡多學(xué)科治療：單一治療方法療效的比較,外 科 放 射

33、治 療 化 學(xué) 治 療 （5年生存率%）（5年生存率%） （緩 解 期）支氣管腫瘤 22.9~47.3 5 ~ 10 4~8月食管賁門癌 24 ~ 44 4.3~16.8 7~9月胃 癌 30 ~ 50

34、 輔助性 3~6月肝 癌 15 ~ 45 輔助性 12月大腸癌 40 ~ 68 直腸癌5-10 輔助性乳腺癌 64 ~ 81 10~37

35、 8~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期 68.7~96.5 68.2~88.2 輔助性鼻咽癌 無 42.5~49.5 輔助性“一刀切”治療腫瘤的局限性 (1) 主要針對于早中期腫瘤 (2) 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例“腫瘤”是一種全身性疾病的概念的建立由于分子生物學(xué)

36、及基因工程的發(fā)展腫瘤生物學(xué)特性的了解不斷深入,多學(xué)科治療：從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)來源 動物試驗 系統(tǒng)評估 實驗室研究 零散臨床研究 教科書搜集證據(jù) 不系統(tǒng)全面

37、 系統(tǒng)全面觀測指標(biāo) 不滿意終點(diǎn) 滿意終點(diǎn)行為基礎(chǔ) 經(jīng) 驗 科學(xué)的證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心 病人為中心,,,,肺癌輔助化療評估（LACE）: 生存情況------5項隨機(jī)研究共4584例患者的資料進(jìn)行分析,LACE：生存曲線,5年絕對生存獲益：5.3±1.6%,多學(xué)科協(xié)作是實現(xiàn)綜合治療的手段,,

38、分期診斷,治 療,腫瘤?？漆t(yī)生,化療,手術(shù),放療,內(nèi)分泌治療,分子靶向,生物治療,介入治療,個體化與規(guī)范化,一擊必中的靶向治療：分子靶點(diǎn)，不同于放化療的“蒙住眼睛打靶”獨(dú)特的療效，極低的副作用個體化治療把腫瘤治療帶入一個新時代既要規(guī)范化，又要個體化 發(fā)掘更多的分子靶點(diǎn)。,個體化：不僅僅是靶向,分子外科：在分子水平通過基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤的目的。技術(shù)手段：基因置換基因修正基因修飾基因控制基因封閉尚處

39、于臨床試驗階段,,,,綜合治療,個體化,微創(chuàng)傷,新技術(shù)新理論多學(xué)科,多學(xué)科協(xié)作，綜合治療，個體化,,生物心理社會,結(jié)語--1,手術(shù)與綜合治療：單純手術(shù)的時代已經(jīng)過去，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療和個體化治療，充分利用MDT平臺，制訂多學(xué)科治療方案；如何采用更加合理的綜合治療方案是目前腫瘤外科的發(fā)展方向，比如外科手術(shù)對進(jìn)展期腫瘤的介入時機(jī)？對結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者，究竟先化療還是先手術(shù)？何種化療方案更有效等；綜合治療與個體化治療：根

40、據(jù)個體狀況（如全身情況、分期、分型、生物學(xué)特性決定治療方案 ，生物學(xué)特性和分子靶點(diǎn)決定治療方式和手術(shù)范圍。,結(jié)語--2,腫瘤外科術(shù)式本身的發(fā)展標(biāo)志點(diǎn)：單純切除-擴(kuò)大切除-功能保全（適當(dāng)切除）根治術(shù)的同時保全功能、修復(fù)外形，改善生活質(zhì)量組織材料修補(bǔ)（胸部腫瘤采用人工組織材料進(jìn)行胸壁修復(fù)）器官移植與重建（肝癌的親體肝移植手術(shù)）；根治與微創(chuàng)：微創(chuàng)是一種理念，最大限度減小創(chuàng)傷。隨著對腫瘤的認(rèn)識深入和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，部分腫瘤的早期病變和