jci-aop-2015崗前培訓(xùn)

1、JCI培訓(xùn)-患者評(píng)估,殷彩欣2015年7月,綱 要,,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,收集信息資料及數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)資料所得出的結(jié)果確定患者的醫(yī)療護(hù)理需求，為患者做出初步診斷制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋14個(gè)章節(jié)，368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1059個(gè)要素AOP章節(jié)共有6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，159個(gè)要素與其他章節(jié)有交叉的要素有（8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，13

2、個(gè)要素）國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)要素可及和連貫的病人服務(wù)（ACC）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)要素麻醉和手術(shù)治療（ASC）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)要素病人及家屬的教育（PFE）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)要素藥品管理及使用 (MMU) 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)要素,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,AOP章節(jié)共有6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，159個(gè)要素AOP1～AOP4 臨床部分內(nèi)容AOP5 檢驗(yàn)部分內(nèi)容AOP6 影像部分內(nèi)容其他章

3、節(jié)有交叉的要素有（8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，13個(gè)要素）,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,建立評(píng)估體系,AOP1～AOP4 臨床部分內(nèi)容制定評(píng)估規(guī)程（制度、流程）,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,評(píng)估體系,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,所有住院病人和門(mén)診病人,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,評(píng)估對(duì)象,生理、病理,社

4、會(huì),經(jīng)濟(jì),心理,疼痛,營(yíng)養(yǎng),功能康復(fù),門(mén)診,急診,住院,手術(shù),特殊,麻醉,,,評(píng)估內(nèi)容,本院在職或返聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員； 來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士資格，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)部授權(quán)的進(jìn)修生。 不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進(jìn)行就診者評(píng)估，其書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核、手寫(xiě)簽名或電子簽名,評(píng)估人員,初始評(píng)估再次評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估,評(píng)估程序,初始評(píng)估完成時(shí)間： 1、門(mén)診患者由分診護(hù)

5、士或接診醫(yī)生在接診時(shí)即刻完成； 2、急診（危重）患者由分診護(hù)士或接診醫(yī)生在接診時(shí)即刻完成； 3、住院患者由接診醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行。我院規(guī)定，在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄4、醫(yī)生需要確認(rèn)護(hù)理入院評(píng)估表并簽名,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,再評(píng)估—門(mén)診患者： 患者每次復(fù)診、查看結(jié)果、治療時(shí)都要對(duì)其進(jìn)行再評(píng)估。 評(píng)估內(nèi)容包括主要病情變化(癥狀、體征

6、改變)、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、用藥記錄(藥名、劑量、用法、頻次、用藥天數(shù)等)、治療方案、處理及緩解情況、功能評(píng)估及恢復(fù)情況、健康教育、隨診計(jì)劃等。 評(píng)估結(jié)果記錄在門(mén)診病歷或者是門(mén)診治療記錄單上，并有簽名。,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,再評(píng)估—急診患者： 病情較穩(wěn)定患者：按門(mén)診患者再評(píng)估要求進(jìn)行。 急診搶救室患者：至少每30分鐘~1h對(duì)患者的生命體征和重要癥狀、體征進(jìn)行一次再

7、評(píng)估，病情變化隨時(shí)記錄。 急診留觀患者：每班至少要有一次再評(píng)估，并做相應(yīng)記錄。評(píng)估內(nèi)容與住院就診者的再評(píng)估相同。,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,再評(píng)估—住院患者： 急性期：每天至少評(píng)估一次，并有記錄。 病情變化、檢查、治療方案、治療效果、病人對(duì)治療反應(yīng)、治療過(guò)程以及急、危重患者要隨時(shí)進(jìn)行記錄。 康復(fù)治療就診者、產(chǎn)婦、病情穩(wěn)定患者：當(dāng)其生命體征正常、診療方案沒(méi)有更改、沒(méi)有停止或新開(kāi)醫(yī)囑、

8、當(dāng)日沒(méi)有進(jìn)行輔助檢查、也沒(méi)有輔助結(jié)果回報(bào)時(shí)，病程記錄可以三天記錄一次。每30天應(yīng)按要求記錄一次《階段小結(jié)》,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,專(zhuān)科評(píng)估： 當(dāng)主診醫(yī)生認(rèn)為需要對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估時(shí)，由具備專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（如專(zhuān)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、麻醉師、體療師等）對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科方面的評(píng)估（如牙齒、聽(tīng)力、語(yǔ)言等 ）。 專(zhuān)科評(píng)估應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后的24小時(shí)內(nèi)完成，并將評(píng)估意見(jiàn)記錄于病歷中。

9、,患者評(píng)估（Assessment Of Patient，AOP）,病人評(píng)估指引,,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估,評(píng)估方法： 1、新生兒、嬰兒： CRIES評(píng)分法； 2、2月-7歲： FLACC疼痛評(píng)估量表； 3、6歲以上無(wú)法自述者：改良面部表情評(píng)分法； 4、8歲以上及成人：數(shù)字分級(jí)法（NRS）,疼痛評(píng)估方法,疼痛評(píng)估方法,護(hù)士對(duì)住院病人進(jìn)行疼痛篩查 ↓有疼痛 疼痛評(píng)分，評(píng)分≥4分，報(bào)告主管/值班醫(yī)生

10、 ↓ 醫(yī)生再評(píng)估、記錄 ↓需止痛，請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診 麻醉醫(yī)師 ↓專(zhuān)業(yè)評(píng)估 處置、記錄 ↓ 醫(yī)生、護(hù)士再評(píng)估、記錄,疼痛處理工作流程,疼痛評(píng)估,定期再評(píng)估：未進(jìn)行治療的患者：疼痛評(píng)分0分，每72h評(píng)估一次并記錄；疼痛評(píng)分1-3分，每24h評(píng)估一次并記錄；疼痛評(píng)分4-6分，至少每8小時(shí)評(píng)估一次并記錄；疼痛評(píng)分≥6分，至少每1小時(shí)再評(píng)估

11、并記錄。急性疼痛者：每4小時(shí)評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜4分，可以24-72小時(shí)再評(píng)估。慢性疼痛患者：每月至少評(píng)估1次。,疼痛處理工作流程,藥物治療的患者：靜脈及肌內(nèi)注射后30分鐘內(nèi)、口服止痛藥或物理治療的病人要1小時(shí)內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估并記錄術(shù)后患者：每小時(shí)評(píng)估一次，評(píng)估頻率為：全麻手術(shù)患者，連續(xù)4小時(shí)；硬膜外麻醉患者，連續(xù)3小時(shí)；局麻患者，僅需1次。癌癥等需長(zhǎng)期使用止痛藥、鎮(zhèn)痛泵的患者：應(yīng)建立疼痛評(píng)估單，并常規(guī)每8小時(shí)至少評(píng)估、記

12、錄一次(每班交班前完成)。如有疼痛主訴，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)評(píng)估、記錄。,疼痛處理工作流程,,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,28,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,,29,營(yíng)養(yǎng)篩查,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,,31,,,,32,,,,,,33,,34,其他評(píng)估,跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊病人的評(píng)估,特殊人群評(píng)估： 精神、心理障礙人群 吸毒人群 酗酒人群 臨終病人 長(zhǎng)期疼痛人群 受歧視受虐待人群 體質(zhì)衰弱的老年人 傳染病人 接受放療或化療病人

13、 免疫抑制病人,其他評(píng)估-個(gè)性化評(píng)估,團(tuán)隊(duì)合作,醫(yī)、護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等各專(zhuān)業(yè)合作醫(yī)護(hù)信息共享：醫(yī)生及時(shí)審簽入院評(píng)估表、護(hù)理計(jì)劃門(mén)診住院信息共享,AOP5 檢驗(yàn)部分內(nèi)容,1、《樣本采集活動(dòng)指導(dǎo)》放在何處？ 放置于護(hù)士方便取閱之處。2、“樣本采集前”準(zhǔn)備的三件事是什么？1）溝通，取得患者配合：告知患者采集注意事項(xiàng)；消除患者顧慮或恐懼2）正確的容器和正確的標(biāo)識(shí)：采樣容器條碼標(biāo)識(shí)；采樣容器效期內(nèi)使用3）正確的患者和正確的

14、項(xiàng)目：核對(duì)（姓名、ID號(hào)、手腕帶，檢驗(yàn)項(xiàng)目）,AOP5 檢驗(yàn)部分內(nèi)容,3、“樣本采集中”注意的五件事是什么？ 1）無(wú)菌操作：規(guī)范，消毒劑干燥后再采集2）止血帶：在見(jiàn)到回血后松開(kāi)止血帶3）樣本采集順序：正確（培養(yǎng)瓶、紅、藍(lán)、綠、紫、灰、黃）4）標(biāo)本量：采集合適的樣本量5）禁止采血的部位：外傷水腫的肢體、輸液的肢體、輸液的針頭處4、“樣本采集后”要求的三件事是什么？ 1）抗凝血正確的混勻：采集后立即輕柔顛倒混勻三次

15、2）試管的放置：采集后垂直放置3）院感控制：銳器與非銳器垃圾分類(lèi)放置,AOP6 影像部分內(nèi)容,影像部外送檢查有那些？如何操作？外送檢查有PET，ECT；由臨床醫(yī)生開(kāi)具申請(qǐng)單，并指引患者到指定醫(yī)院，目前與我院簽訂協(xié)議的是暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(華僑醫(yī)院），進(jìn)行檢查。我院是否提供24小時(shí)影像診斷服務(wù)？我院X線、CT、超聲科均提供24小時(shí)影像服務(wù)。,小結(jié),每個(gè)病人均需要評(píng)估評(píng)估需要體現(xiàn)個(gè)性化醫(yī)護(hù)等各專(zhuān)業(yè)需要合作相關(guān)制度鏈接