份個(gè)案查房

1、個(gè)案查房,腎內(nèi)科 2011-10-21,內(nèi)容提要,1、,查房目標(biāo),,病史匯報(bào),19床，山深聞，男，72歲，因“多飲多尿10余年，反復(fù)浮腫10余年”入院，患者10余年前發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，查尿常規(guī)、腎功能正常，后口服降糖藥物控制血糖，一年半前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)210/120mmHg,自服藥物控制，一年前患者反復(fù)

2、出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，無(wú)尿量減少，檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐達(dá)200umol/l,開(kāi)始口服藥物保腎治療，并改用諾和靈30R控制血糖，近3月患者雙下肢浮腫較前加重，3天前就診我院，查血肌酐492.2 umol/l,血鉀5.4mmol/l，血鈣1.97mmol/l，今日為求進(jìn)一步治療入住我科。,體格檢查,T：36.2℃，P：76次／分，R：19次／分，BP：200／100mmHg，雙下肢凹陷性浮腫，我院查血肌酐540umol/l,血鉀4.9mmol/l

3、,血鈣1.97mmol/l,以“2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎臟病5期、腎性高血壓”收入我科。入院后完善相關(guān)檢查，予一級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽低脂低優(yōu)蛋白飲食，另給予降壓、降糖、保腎、糾正貧血等對(duì)癥處理。 患者已進(jìn)入CKD5期，10-18張主任查房后完善雙上肢彩超，提前做好血液透析前內(nèi)瘺準(zhǔn)備。,,下面我向大家簡(jiǎn)單介紹一下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合

4、后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。,血管條件,預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、無(wú)明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。,手術(shù)部位,（1） 原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。 　?。?）

5、 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。,,血管吻合方式　　主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合。 　　完善相關(guān)檢查為防止患者出現(xiàn)手術(shù)意外，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、肺臟、

6、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)評(píng)估患者的凝血功能。,成熟時(shí)間,內(nèi)瘺成熟一般需3周～4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張動(dòng)脈化一般前2周不能使用，過(guò)早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短 　　術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺,日常護(hù)理,1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 　　2.注意對(duì)內(nèi)瘺

7、術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。 　　3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 　　4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 　　5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 　　6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。 　　7.術(shù)后10天開(kāi)始做健瘺操。 　　8.自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽(tīng)診血管雜音。,護(hù)理診斷,10-13 P1: 體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致

8、水 鈉潴留有關(guān)。I1: 1. 定時(shí)檢測(cè)生命體征與體重，準(zhǔn)確記錄尿量，觀察尿液的色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2. 適當(dāng)控制入量，囑其進(jìn)低鹽飲食（＜2g/d）量出為入。 3. 指導(dǎo)其座臥時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢，減輕雙下肢浮腫。 10-22 O1: 患者浮腫情況較前好轉(zhuǎn)。,,10-13 P2: 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，水，電解質(zhì)紊亂，貧血有關(guān)。

9、 I2: 1.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)低鹽，低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白， 每日鹽攝入量<2克，少吃肥肉，奶油等脂肪含量高的食物，多吃魚(yú)蝦蛋奶及瘦肉,保證充足的蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)保證充足的熱量供給以減少蛋白質(zhì)的消耗，患者血鈣1.97mmol/l，指導(dǎo)其進(jìn)食含鈣豐富的食物如牛奶，榛子，河蝦。 2. 改善病人的食欲，如適當(dāng)增加活動(dòng)量，盡量使食物色香味俱全，提供整潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境，少量多餐，慢性腎衰竭的病人胃腸道癥狀明顯

10、，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。 10-20 O2:病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入,,10-13P3: 知識(shí)缺乏 缺乏胰島素注射相關(guān)知識(shí)I3: ①胰島素的貯存：未使用的胰島素應(yīng)存放在2℃～8℃冰箱中，在有效期前應(yīng)用。開(kāi)啟后的胰島素存放不得超過(guò)1 個(gè)月?！　、谟捎陬A(yù)混胰島素的短、中效胰島素比例固定，不一定適合每個(gè)患者，可根據(jù)具體情況自行配制。但特別要注意胰島素抽取的方法：先抽取短效胰島素(清亮)，再

11、抽取中效胰島素(混懸狀)。不同廠家的胰島素最好不要混合?！　、鄢Ｓ米⑸洳课唬荷媳蹅?cè)面、大腿前/外側(cè)、腹部和臀部外上1/4處。上述部位應(yīng)有計(jì)劃地輪換使用，每天可在身體同一部位注射，但每次的注射點(diǎn)應(yīng)相距2厘米，以防止脂肪增生變性，影響胰島素作用的發(fā)揮?！　、茏詈脩?yīng)用胰島素專用一次性注射器，認(rèn)清每0.1毫升中胰島素的含量，國(guó)內(nèi)使用的胰島素專用注射器，多為0.1毫升含4單位胰島素，以確保注射劑量的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有各種胰島素專用注射筆，可根據(jù)個(gè)人

12、需要選用，以使注射胰島素更為方便和準(zhǔn)確?！?⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)宜將胰島素改為腹壁皮下注射，以免運(yùn)動(dòng)時(shí)吸收過(guò)快，而易發(fā)生低血糖。告知低血糖表現(xiàn)及應(yīng)急措施，外出攜帶糖尿病提示卡，注射后15-30分鐘后進(jìn)餐。 10-15 O3: 病人能掌握胰島素的使用方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。,,10-13P4: 焦慮 擔(dān)心疾病治療效果及治療費(fèi)用。I4：加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識(shí)，積極配合治療，消除和避免加重病情的相

13、關(guān)因素，延緩疾病進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者情況選擇合適的透析方式，防止毒素過(guò)高加重腎功能損害。介紹成功案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 10-20O4：患者焦慮情況較前減輕。,,10-13P5: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)I5: 保持局部皮膚清潔干燥，督促其翻身，避免久壓和過(guò)度牽拉,防止皮膚過(guò)度干燥，定期涂潤(rùn)膚乳。指導(dǎo)病人定期修剪指甲，以防皮膚瘙癢時(shí)抓破皮膚造成感染。指導(dǎo)病人太高水腫明顯的雙下肢，骶尾部及腳踝等骨隆突處予軟枕應(yīng)

14、用。10-20O5:患者無(wú)皮膚完整性受損,,10-20P6:知識(shí)缺乏 缺乏內(nèi)瘺保護(hù)相關(guān)知識(shí)I6: 1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 　　2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。 　　3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 　　4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 　　5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 　　6.保持內(nèi)

15、瘺術(shù)肢的清潔， 　　7.術(shù)后10天開(kāi)始做健瘺操。 　　8.自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽(tīng)診血管雜音。10-22 O6: 患者掌握內(nèi)瘺保護(hù)相關(guān)知識(shí)并積極配合鍛煉,,10-20P7: 有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期貧血低蛋白血癥引起機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后切口未愈合有關(guān)。I7: 1. 觀察患者有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱，咳嗽，咽痛，化驗(yàn)值有無(wú)異常并監(jiān)測(cè)生命體征。 2. 保持病區(qū)環(huán)境清潔舒適，定期做好