2016一季度病歷

1、第二篇,2016年一季度病歷檢查報告（歸檔、運行、危急值制度執(zhí)行、病歷專項點評）,第一部分 歸檔病歷,2016年1季度，對各住院科室1-3月歸檔病歷抽查，共391份，結(jié)果匯總?cè)缦拢?（一）存在問題病歷科室排名（抽查病歷中，問題病歷占比24.20%）,（二）具體病歷詳見紀要，病歷存在問題項目對比：,,,（三）2016年一季度處罰病歷匯總,處罰不合理用藥2例，乙級病歷3例，具體分析如下,第二部分 運行病歷,2016年1季度，對各

2、住院科室1-3月歸檔病歷抽查，共391份，結(jié)果匯總?cè)缦拢?2016年1季度，抽查病歷書寫時限完成率77.64%，各住院科室情況如下：,,,第三部分危急值制度執(zhí)行情況檢查匯總,,,,主要存在問題：,1.臨床醫(yī)師填寫化驗單、檢查單應填寫住院號，否則給輔助科室登記危急值帶來不便；2.危急值登記表需嚴格按照眉欄項目填寫，個別科室登記內(nèi)容混亂，如：科別欄登記成患者性別，住院號欄登記成患者年齡等；3.臨床病記危急值處理記錄應在接到輔助科室通知

3、后6小時內(nèi)完成，各科室病歷均有遺漏記錄、延時記錄及危急值記錄未與病程記錄單獨分開的情況（2016一季度抽查病歷危急值記錄完成率83.05%）。臨床科室如對危急值范圍有異議，可與輔助科室溝通協(xié)商重新修訂。 4.輪科醫(yī)師書寫病歷，上級醫(yī)師應進行審閱、修改并簽名，避免遺漏相關(guān)記錄。,第四部分病歷專項點評,一 危急疑難病歷,2016年3月16日，由質(zhì)控辦組織各科室質(zhì)控員對醫(yī)院1月、2月的危重疑難病歷共13份進行檢查,根據(jù)道滘醫(yī)院住院病歷質(zhì)

4、量評分標準進行評分。,存在問題病歷如下：,二、 輸血病歷2016年4月14日，由質(zhì)控辦組織各科室質(zhì)控員對醫(yī)院2016年一季度的輸血病歷20份進行檢查,根據(jù)道滘醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準進行評分。,存在問題病歷如下：,（一）總結(jié)：臨床病歷應做好輸血病歷相應的記錄和處理，重點是安全用血。,1.輸血指征：輸全血和輸紅細胞指征不一樣，非手術(shù)輸血指征與手術(shù)輸血指征也不一樣；臨床科室掌握各類成分輸血指征，科學合理用血，不得浪費和濫用血液。如有輸血