姚教授心臟外科常用血管活性藥物的使用及注意事項(xiàng)

1、心臟監(jiān)護(hù)特殊藥物使用及注意事項(xiàng),,常用藥物分類,血管活性藥 血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面 （1）對血管緊張度的影響； （2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))； （3）心臟變時(shí)效應(yīng)?？剐穆墒СＫ幤渌?一、血管活性藥,血管加壓藥,鹽酸多巴胺：小劑量（2-5mg/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟b1-受體，有輕度正性肌力

2、作用，但心率和血壓不變。 中等劑量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受體、b2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。 大劑量（>10mg/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，血壓升高； 多巴胺：常用劑量1－20μg/kg.min；起始劑量3μg/kg/min

3、；,血管加壓藥,腎上腺素： 小劑量（0.3ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。 中等劑量（0.7ug/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。 大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮b1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。

4、 副作用長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 （公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,起始劑量為0.1μg/kg.min，常用劑量為0.1-1μg/kg.min（盡可能經(jīng)中心靜脈用藥）嚴(yán)重低血壓及過敏性休克0.3-0.5mg ih或iv,血管加壓藥,異丙腎上腺素：為β受體興奮藥，可增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率

5、，擴(kuò)張周圍血管及支氣管平滑肌，促進(jìn)代謝， 副作用1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2．變時(shí)性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。3．可致低鉀血癥。異丙腎上腺素：1mg/ml(支)（公斤體重×0.03）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.01μg/kg.min,起始劑量0.01μg/kg.min，以目標(biāo)心率為終點(diǎn)。,血管加壓藥,去甲腎上腺素：對α受體作用強(qiáng)，對β1 受體有一定作用，興奮心血

6、管系統(tǒng)，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使外周陰力增高，血壓上升。(公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,常用劑量0.1-2μg/kg.min，起始劑量0.1μg/kg.min（應(yīng)經(jīng)中心靜脈使用去甲腎上腺素）,血管擴(kuò)張藥,根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)分： 1、擴(kuò)張小動(dòng)脈為主 2、擴(kuò)張靜脈為主 3、均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈,血管擴(kuò)張藥,硝酸甘油：直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主

7、；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使冠脈血流明顯增加、心肌供氧明顯增加，可以改善缺氧心肌的代謝、使心功能改善、心排量增加。大血管手術(shù)后、冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟術(shù)后病人均可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，以保護(hù)和改善其心功能。硝酸甘油：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,起始劑量可以0.3μg/kg.min,常用劑量10-200μg/min或0.1-2μg/kg.min，起

8、始劑量5-10μg/min（0.5－1ml/h）。,血管擴(kuò)張藥,硝普鈉：能直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，常用于高血壓危象、高血壓腦病等，體外循環(huán)心臟手術(shù)后病人，末梢循環(huán)不良時(shí)可加用硝普鈉改善組織灌注。避光使用，硝普鈉在光線下可分解為硫氰酸鹽，因此必須臨時(shí)配制并于 4～6 ／小時(shí)內(nèi)輸完。 常用劑量10-200μg/min或0.1-2μg/kg.min,起始劑量5-10μg/min (0.3-0.6ml/h)。,血管

9、擴(kuò)張藥,酚妥拉明(立其丁)：為α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈，可降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣， 該藥起效快（5分鐘），作用時(shí)間短，停藥15分鐘作用消失。 烏拉地爾：具有外周和中樞雙重降壓作用。外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力,中樞作用主要通過激動(dòng)5羥色胺-1A（5-HT1a）受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓.烏拉地爾針劑不能與

10、堿性液體混合，因其酸性性質(zhì)可能引起溶液混濁或絮狀物形成,正性肌力藥,多巴酚丁胺：對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，適用于器質(zhì)性心臟病時(shí)心肌收縮力下降而引起的心力衰竭，包括心臟直視手術(shù)后所致的低排血量綜合征，作為短期支持治療。適用于治療各種不同原因引起心肌收縮力減弱的心力衰竭。常用劑量1－20μg/kg.min，起始劑量1μg/kg.min；米力農(nóng)：本品是磷酸二酯酶抑制劑，可增加心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管,作用較氨力農(nóng)強(qiáng)10～30倍,可

11、降低心臟的前后負(fù)荷，可增加心臟輸出量和每搏指數(shù)，但不增加心肌氧耗。0.5-0.75 μg/kg.min,抗心律失常藥(快速型),西地蘭：加強(qiáng)心肌收縮力，增加心功能不全患者的心輸出量減慢心率,用于治療慢性功能不全、心房纖顫、心房撲動(dòng),室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速。與鈣劑盡量隔二小時(shí),低鉀慎用利多卡因：室性心律失常(首選藥)，特別適用于危急情況,大劑量使用可引起語言障礙、驚厥甚至呼吸抑制。胺碘酮：降低竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性,減慢傳

12、導(dǎo),廣譜抗心律失常藥,用于各種室性及室上性心律失,24小時(shí)總量不超過1.2g心律平:　(普羅帕酮)降低自律性，減慢傳導(dǎo), 對室性及室上性心律失常均有較好的療效密切觀察心率及心律，室速或室上速轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止注射其它：維拉帕米（異博定）、美托洛爾等,血管活性藥物的量化,一“量化”的含義：心血管活性藥物的量化應(yīng)用就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和有一個(gè)精確的用藥量的概念。一般以μｇ/kg·min來計(jì)算，用微量滴注泵和微

13、量推注泵,依據(jù)用量，調(diào)整好每小時(shí)輸注的毫升數(shù)，持續(xù)靜脈泵入。泵速(ml/h)=所需藥物劑量（ug/kg/min）×0.06×體重（kg）×注射器毫升數(shù)÷藥物劑量（mg）。配制方法:將kg×3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則μg/kg.min =ml/h,藥物劑量改為kg×6 則1ml/h=2μg/kg.min 按病人kg體重*0.3加入藥物（mg），配成溶液總量50

14、ml， 每小時(shí)輸入1ml, 濃度相當(dāng)于0.1ug/min/kg.用于硝酸甘油，硝普鈉等按病人kg體重*0.03加入藥物（mg），配成溶液總量50ml， 每小時(shí)輸入1ml, 濃度相當(dāng)于0.01ug/min/kg.用于腎上腺素等,微泵使用血管活性藥物的注意事項(xiàng),血管活性藥物盡量從中心靜脈輸入根據(jù)心率,血壓參數(shù),遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的速率 在微泵“輸注完畢”報(bào)警之前須準(zhǔn)備好藥物血管活性藥物阻塞報(bào)警時(shí)，應(yīng)先將延長管與三通脫開放出過

15、多的藥液，防止使過多藥液泵入血管。 暫停使用微泵時(shí),應(yīng)先用1 付針筒回抽留置管內(nèi)血液約2～3 mL，棄去，再用另1 針筒注入封管液封管，并觀察血壓變化。嚴(yán)禁不抽回血就直接封管或換其它液體輸注，以免留置管內(nèi)存留的血管活性藥物快速注入體內(nèi)。如果代酸明顯的時(shí)候一定要先糾酸，因?yàn)檠芑钚运幬镌谒嵝原h(huán)境下（ph<7．3）是不能發(fā)揮作用的,其它常用藥物,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚，咪達(dá)唑倫，嗎啡，安定，苯巴比妥鈉肌松：維庫溴胺，羅庫溴胺止血：止

16、血敏，VK1，血凝酶抗凝：肝素，低分子肝素降糖：胰島素，當(dāng)血糖超過17mmol/L時(shí)，考慮靜脈泵入胰島素以控制血糖。方法：胰島素40U加鹽水稀釋為40ml，1～10ml/h靜脈泵入，1 ～2h測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量。利尿：速尿，利了，托拉噻米,其他,胺碘酮：胺碘酮450mg用5％葡萄糖稀釋到45ml,即10mg/ml，150mg iv bolus(10分鐘)，60mg/h×6h,30mg/h×18h,2

17、0mg/h維持3天，24小時(shí)總量不超過1.2g　利多卡因：抽取原液5支（200mg/10ml?支）即20 mg/ml，首劑1.5mg/kg iv bolus,無效可每隔8分鐘重復(fù)0.5mg/kg直到總量達(dá)3mg/kg,復(fù)律成功后2-4mg/min維持。氨茶堿：0.5g稀釋至50ml配制成10mg/ml，成人負(fù)荷劑量5mg/kg, iv bolus，速度＜25mg/min.(一般成人氨茶堿0.25，靜注15分鐘即可)維持劑量0.5－0

18、.7mg/kg/h?？蓮?0mg/h(2ml/h)開始。,心臟術(shù)后常用口服藥,地高辛：為常用的洋地黃類強(qiáng)心藥，心率低于60應(yīng)禁用， 中毒表現(xiàn)有心律失常，常見室性早搏；胃腸道癥狀神經(jīng)及精神癥狀眼部癥狀等雙氫克尿噻(氫氯噻嗪)：中效排鉀利尿藥，長時(shí)間應(yīng)用時(shí)易引起低血鉀癥、低血鈉癥及低血氯癥。螺內(nèi)酯 (安體舒通)：低效利尿藥，有保鉀利尿功能，為減少呋塞米與氫 氯噻嗪不良反應(yīng)，多配合兩藥應(yīng)用以提高療效。華法林：香豆素類口服抗凝藥物，我科常