器官和骨髓移植

1、器官和骨髓移植,第三節(jié),概念,由于免疫細(xì)胞對(duì)靶抗原的攻擊方式不同，移植免疫反應(yīng)可分為兩種：①宿主抗移植物反應(yīng)（host versus graft reaction，HVGR），宿主針對(duì)移植體細(xì)胞的組織相容性抗原發(fā)生的超敏反應(yīng)，即移植排斥反應(yīng)（transplant rejection）；②移植物抗宿主反應(yīng)（graft versus host reaction，GVHR）。,1. T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng) T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)與細(xì)胞毒作

2、用對(duì)移植物的排斥發(fā)揮重要作用。,（一）單向移植排斥理論細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答（即細(xì)胞免疫）和抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答（即體液免疫）均參與此過(guò)程。,2. 抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng) 其表現(xiàn)形式有兩種，包括①超急性排斥反應(yīng)，發(fā)生在移植前機(jī)體已有循環(huán)HLA抗體的受者；②在原來(lái)并未致敏的個(gè)體中，隨著T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的形成，可同時(shí)有抗HLA抗體的產(chǎn)生，造成移植物損害。,一、移植排斥反應(yīng)機(jī)制,1. 在強(qiáng)有力的免疫抑制情況下，宿主往往不能完全清除過(guò)路細(xì)胞。因此

3、，在移植中可同時(shí)發(fā)生宿主抗移植物反應(yīng)和移植物抗宿主反應(yīng)，兩者共存。,（二）雙向移植排斥理論,2. 在持續(xù)的免疫抑制劑作用下，這種相互免疫應(yīng)答可因誘導(dǎo)各種免疫調(diào)節(jié)機(jī)制而逐漸減弱，最終達(dá)到一種無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，形成供、受者白細(xì)胞共存的微嵌合現(xiàn)象。,一、移植排斥反應(yīng)機(jī)制,實(shí)體器官移植排斥反應(yīng)按形態(tài)變化及發(fā)病機(jī)制的不同分為超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng),二、實(shí)體器官的移植排斥反應(yīng),1. 發(fā)病機(jī)制 與受者血液中已有供體特異性循環(huán)HLA抗

4、體，或受者、供者ABO血型不符有關(guān)，本質(zhì)上屬Ⅲ型超敏反應(yīng)。,（一）超急性排斥反應(yīng),2. 病理變化 肉眼觀，色澤由粉紅色迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花斑狀外觀。鏡下，為廣泛的急性小動(dòng)脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。,3. 臨床表現(xiàn) 一般于移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，受者迅速出現(xiàn)無(wú)尿。,1. 發(fā)病機(jī)制 急性排斥反應(yīng)可以細(xì)胞免疫為主，也可以體液免疫為主。,（二）急性排斥反應(yīng),2. 病理變化（1）細(xì)胞型排斥反應(yīng)：腎間質(zhì)明顯水腫，單個(gè)核

5、細(xì)胞浸潤(rùn)并侵襲腎小管壁導(dǎo)致腎小管炎，引起局部腎小管壞死。也可出現(xiàn)血管炎及血管壁壞死。（2）血管型排斥反應(yīng)：血管損傷，血栓形成及相應(yīng)部位的梗死。更常出現(xiàn)的是亞急性血管炎，成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和泡沫狀巨噬細(xì)胞增生所引起的血管內(nèi)膜增厚，常導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。,3. 臨床表現(xiàn) 較常見(jiàn)。未經(jīng)治療者可發(fā)生在移植后數(shù)天內(nèi)；經(jīng)免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、移植部位脹痛和移植器官功能減退等。細(xì)胞型排斥反應(yīng)常發(fā)生在移植后

6、數(shù)月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的腎衰竭。,（二）急性排斥反應(yīng),1. 發(fā)病機(jī)制（1）特異性免疫攻擊：以體液免疫為主，CD4+Th細(xì)胞發(fā)揮著關(guān)鍵作用。（2）非特異性組織損傷：包括缺血再灌注損傷、感染、藥物毒性等，通過(guò)直接或間接參與宿主抗移植物免疫反應(yīng)過(guò)程介導(dǎo)移植物損傷。,（三）慢性排斥反應(yīng),2. 病理變化 血管內(nèi)膜纖維化，管腔嚴(yán)重狹窄；腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變；腎小管萎縮；腎間質(zhì)纖維化，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。,3. 臨床表現(xiàn)

7、 多發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月至1年以后。慢性進(jìn)行性的移植器官損害，直至功能衰竭。,1. 發(fā)病機(jī)制 可發(fā)生于具有免疫活性細(xì)胞或其前體細(xì)胞的骨髓，植入免疫功能缺陷的受者體內(nèi)。來(lái)自供者骨髓的免疫活性細(xì)胞可識(shí)別受者組織并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，使CD4+和CD8+T細(xì)胞活化，導(dǎo)致受者組織損害。,（一）移植物抗宿主病,2. 病理改變及臨床特征（1）急性：移植后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，可引起肝、皮膚和腸道上皮細(xì)胞壞死 ，患者出現(xiàn)黃疸、血性腹瀉、局部或全身性斑丘疹。（2

8、）慢性：急性GVHD的延續(xù)或移植3個(gè)月后發(fā)生，皮膚病變類似于系統(tǒng)性硬化，患者全身消瘦，多器官損害，嚴(yán)重感染或惡病質(zhì)。,三、骨髓移植排斥反應(yīng),1. 同種異體骨髓移植的排斥反應(yīng)由宿主的T細(xì)胞和NK細(xì)胞介導(dǎo)。2. 細(xì)胞介導(dǎo)的抗體依賴性細(xì)胞毒性作用、抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用和細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥效應(yīng)都與移植排斥的發(fā)生有關(guān)。,（二）移植排斥反應(yīng),免疫性疾病是由于機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)高或過(guò)低引起的疾病，種類繁多，病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，病理變化