口腔急診醫(yī)學(xué)3概要

1、口腔急診醫(yī)學(xué),心肺腦復(fù)蘇術(shù),心臟停搏：因急性原因?qū)е滦呐K在未估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)突然停止搏動(dòng)，使病人處于臨床死亡狀態(tài)。心肺復(fù)蘇（CPR） 心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,,CPCR概述1.是指各種原因所致心臟和/或呼吸驟停時(shí)的一種急救方法。2.涉及研究心臟和/或呼吸驟停的原因、機(jī)體的病理生理變化、診斷與復(fù)蘇方法、并發(fā)癥防治與預(yù)后評(píng)價(jià)等。3.關(guān)鍵是腦復(fù)蘇。4.操作重點(diǎn)是心臟按壓技巧和藥物的應(yīng)用。5.心跳驟停有原發(fā)和繼發(fā)兩類(lèi)，后者最

2、常見(jiàn)。,心跳驟停的原因★心源性：心梗、心肌病、瓣膜病等。★非心源性：窒息、觸電、溺水、藥物 過(guò)量等。,心跳驟停的病理生理改變 [1] 心肌收縮力下降 [2] 冠脈血流量下降 [3] 血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變 [4] 心律失常,心跳驟停的類(lèi)型,心室纖顫 肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的有力 收縮,呈現(xiàn)不規(guī)則快

3、速蠕動(dòng)狀態(tài), 張力弱、幅度小為細(xì)顫, 張力強(qiáng)、蠕動(dòng)幅度大為粗顫。心搏完全停止。心電機(jī)械分離 心電仍有低幅的心室復(fù)合波, 但心臟無(wú)有效的泵血功能。,心跳驟停的診斷[1]原來(lái)清醒的病人神志突然喪失, 呼之不應(yīng)。[2]大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈) 搏動(dòng)消失。[3]呼吸停止或臨終呼吸。[4]瞳孔散大。[5]手術(shù)創(chuàng)面血色變紫, 滲血和出血停止。,迅速診斷：用最短的時(shí)間判斷病人是否呼吸心跳停止,復(fù)蘇的基本內(nèi)容(三個(gè)階段九個(gè)步

4、驟）,● 一旦發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，爭(zhēng)分奪秒。 時(shí)間就是生命！●完整的心肺復(fù)蘇應(yīng)該包括基本生命支持、進(jìn)一步生命支持、長(zhǎng)期生命支持?！窠陙?lái)，特別提出了保證心跳驟?；颊叽婊畹纳湹母拍?----即盡早呼救 、盡早心肺復(fù)蘇、盡早除顫、盡早長(zhǎng)期生命支持。,三個(gè)階段九個(gè)步驟（A-I）,A (airway) 開(kāi)放氣道B (breathing) 人工呼吸C (circulation) 人工循環(huán)D (drug) 藥

5、物治療E (ECG) 心電監(jiān)護(hù)F (defibrillation) 除顫G (gauge) 病情評(píng)估H (hypothemia) 低溫保護(hù)腦I (ICU intensive care unit) 重癥監(jiān)護(hù),初期復(fù)蘇---基礎(chǔ)生命支持 A(air way) 呼吸道通暢 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 人工循環(huán),呼吸道通暢,包括仰頭抬

6、頦法, 托下頜法, 清除呼吸道內(nèi)異物或口腔內(nèi)的分泌物、血液、嘔吐物等。,人工呼吸——呼吸道通暢是前提（清理氣道、仰頭、托下頜）方法：徒手人工呼吸 器械人工呼吸*口對(duì)口：最簡(jiǎn)單易行。托下頜、捏鼻孔、 深吸氣、用力吹，胸廓起。 頻率10-12次/分。*口對(duì)鼻：牙關(guān)緊閉、口唇創(chuàng)傷。*口對(duì)口鼻：嬰幼兒，緩慢吹。20次/分。呼出氣中氧濃度16-17%。病人的PaO2＞75mmHg,Pa

7、CO230-40mmHg。,人工循環(huán) 胸外心臟按壓術(shù) 機(jī)械人工循環(huán) 開(kāi)胸心臟按壓術(shù),,胸外心臟按壓,有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自律性跳動(dòng)。胸外心臟按壓：為首選。方法正確。部位：胸骨中下1/3交界處。手位：左壓右，不離胸，手臂直，靠重力。深度：4-5cm。頻率：100次/分。（05年指南中強(qiáng)調(diào)不間斷進(jìn)行）按壓與放松間隔比為1:1時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。,沿肋骨向中間滑移

8、 胸骨與劍突交界處向上2橫指,心臟按壓有效標(biāo)志,大動(dòng)脈可摸及波動(dòng)。 紫紺消失、皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。 可測(cè)得血壓。 散大的瞳孔開(kāi)始縮小，甚至出現(xiàn)自 主呼吸,說(shuō)明腦血流灌注己經(jīng)重建。,后期復(fù)蘇-----高級(jí)生命支持是基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是在上述的基礎(chǔ)上繼續(xù)做好A B C 控制氣道 人工通氣和氧療 監(jiān)測(cè) 藥物治療,電擊除顫一旦室顫30秒內(nèi)應(yīng)進(jìn)行除顫, 用適當(dāng)?shù)碾妷? 短時(shí)間內(nèi)以一定的電流沖擊心臟, 使心肌纖維在瞬間

9、內(nèi)完全去極化,消除異位興奮灶,然后由竇房結(jié)重新傳下沖動(dòng)恢復(fù)正常心律, 首次用150—200J, 不能超過(guò)360J, 小兒用2J/kg,如室顫為細(xì)顫, 應(yīng)靜注腎上腺素1-2 ml, 變?yōu)榇诸? 電擊才能奏效。,電極放置的位置 一塊電極放在胸骨上部或右側(cè)鎖骨下2-3肋間, 另一塊放在左側(cè)腋前線(xiàn)第五肋間。 另一方法是一個(gè)放在心前區(qū)胸壁上, 另一塊置于心臟背側(cè), 但此法不適于緊急情況下使用。 兩塊電極板之間的距

10、離不應(yīng)＜10cm,電除顫的操作電除顫的注意事項(xiàng),控制氣道方法,1.面罩2.口咽或鼻咽通氣道3.喉罩4.氣管插管5.食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管插管6.簡(jiǎn)易呼吸器,人工通氣和氧治療,供氧濃度 呼吸頻率 潮氣量,藥物治療,用藥目的 用藥時(shí)間,心肺復(fù)蘇的用藥途徑 外周靜脈給藥（首選給藥途徑） 中心靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥 心腔內(nèi)注射,常用藥物 腎上腺素能受體激動(dòng)藥 鈣劑 糾正酸中毒 抗心律失常藥 呼

11、吸興奮藥 體液治療,腎上腺素,心肺復(fù)蘇首選藥興奮α、β受體，收縮外周血管，增加冠脈灌注，增加腦血流量，有利于心腦的復(fù)蘇；興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，利于電?fù)律。首劑1mg iv，3-5min后再靜注一次。如無(wú)效可1mg、3mg、5mg遞增給藥，間隔3-5min，或直接5mg iv。氣管內(nèi)給藥2-2.5mg用生理鹽水10ml稀釋后直接注入。,血管加壓素,一種非腎上腺素能樣的周?chē)苁湛s藥 可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、室顫

12、增幅頻率和大腦氧的輸送 。半衰期為10-20分鐘，比腎上腺素的半衰期要長(zhǎng)。使用方法：40單位稀釋后靜脈注射。 （與腎上腺素合用效果好）,去甲腎上腺素,α腎上腺素受體激動(dòng)劑，可用于對(duì)多巴胺、苯腎上腺素或甲氧胺無(wú)效的嚴(yán)重低血壓和低外周血管阻力。（用于治療頑固性休克）,多巴胺,兒茶酚胺類(lèi)藥物，α、β受體激動(dòng)作用，還有多巴胺受體激動(dòng)作用。常用于治療低血壓。,碳酸氫鈉,糾正酸中毒心跳驟停早期以呼酸為主，過(guò)早使用碳酸氫鈉

13、會(huì)加重呼酸，宜在通氣后或心跳驟停10分鐘后使用為妥。首劑1mmol／kg（5%碳酸氫鈉溶液1.7ml）（5%碳酸氫鈉100ml=60mmol),每10分鐘重復(fù)使用首劑量的一半，可重復(fù)2-3次，總量不超過(guò)300ml。使用原則：“宜晚不宜早、劑量宜小不宜大、速度宜慢不宜快”,對(duì)心跳停止時(shí)間較長(zhǎng)的病人, 隨微循環(huán)改善, 細(xì)胞內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物不斷被帶入血液, 造成酸中毒，代酸可使細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移, 使血鉀上升，因此應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治?/p>

14、決定碳酸氫鈉用量。,阿托品,降低心臟迷走神經(jīng)張力，解除竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，在復(fù)蘇中用于心臟停搏和電機(jī)械分離，嚴(yán)重的竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯。用法：0.5mg iv 5min重復(fù)，總量不超過(guò)1.5mg。氣管內(nèi)給藥1-2mg,稀釋10ml,其血漿藥物濃度比靜脈內(nèi)給藥低，但作用時(shí)間延長(zhǎng)4倍。,維拉帕米（異搏定）,鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用 用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，不能 用于左室功能受損或心衰的病人,β受體阻滯劑,美托洛爾艾司洛爾,治療

15、心律失常,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)心律失常均應(yīng)積極處理。頻發(fā)室早、室速首選利多卡因50mg靜注，然后300mg加入0.9％NS250ml中，3mg/min靜滴。胺碘酮能較好控制室速和室上速，150mg稀釋后iv，然后300mg加入250ml液體中靜滴，24h用量600-800mg。尖端扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎1mg加入500ml液體中靜滴或硫酸鎂2g iv，必要時(shí)靜滴。,利多卡因,治療室性早搏、室速和室顫。提高室顫閾，降低除顫閾。首次用

16、量1-1.5mg/kg，重復(fù)用劑量為0.5-1.5mg/kg，總量可達(dá)3mg/kg， 心跳恢復(fù)后持續(xù)靜滴速率為1-4mg/min。,胺碘酮,可用于房性和室性心律失常臨床應(yīng)用,呼吸興奮藥,尼可剎米（中樞性呼吸興奮藥）洛貝林（刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器）二甲氟林（興奮呼吸中樞）納洛酮（阿片受體的特異性拮抗劑）,復(fù)蘇后治療 長(zhǎng)程生命支持 心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)歸尚難預(yù)料, 應(yīng)加強(qiáng)治療和監(jiān)測(cè), 除常規(guī)體溫、脈搏、呼吸

17、、 血壓外, 應(yīng)進(jìn)行心電、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、 血糖、肝功能、腎功能、尿量、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)。 是心肺復(fù)蘇成功后治療的關(guān)鍵,穩(wěn)定循環(huán)功能心跳恢復(fù)后往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓, 其原因有： 有效循環(huán)血量不足。 心肌收縮乏力和心律失常。 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。 未能糾正心肺復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。輸血、輸液是維持有效血容量的基礎(chǔ), 但要防止過(guò)量和不足, 因此應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。,維持血壓,心肺復(fù)蘇后常常處于低血壓狀態(tài)

18、。補(bǔ)液維持有效循環(huán)量。首選多巴胺，5-20ug／kg/min,推薦使用10ug/kg/min或100mg加入生理鹽水250ml中20-30滴／min,維持BP≥ 90/60mmHg。必要時(shí)加用阿拉明或多巴酚丁胺。,維持呼吸道功能 心跳恢復(fù)后, 自主呼吸未必立即恢復(fù), 即使恢復(fù), 其呼吸功能可能仍屬不全, 為充分供氧和減低全身氧耗量, 便于呼吸道管理和調(diào)控酸堿平衡狀態(tài), 仍應(yīng)保留氣管插管和控制呼吸。,保護(hù)其他臟器功能、防

19、治多器官功能障礙（MODS）,注意肝、腎、胃腸道、血液系統(tǒng)等功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治MODS，為腦復(fù)蘇進(jìn)一步創(chuàng)造條件。,防治腎功能損害 監(jiān)測(cè)：尿量、血尿素氮、血肌酐等 先決條件是維持循環(huán)穩(wěn)定。 避免應(yīng)用損害腎功能的藥物。 擴(kuò)張腎血管：小劑量多巴胺。 利尿劑：預(yù)防急性腎衰。 甘露醇, 低分子右旋糖酐可增加腎血流量, 抑制髓袢升支對(duì)氯化鈉的重吸收，使尿量增加, 可預(yù)防腎衰, 但對(duì)已存在腎功能不

20、全的病人,促使腎功能衰竭, 若腎衰己出現(xiàn)24小時(shí)，甘露醇無(wú)效者, 則禁忌再用。,防治胃腸道出血 應(yīng)激性潰瘍和出血是復(fù)蘇后胃腸道的主要并發(fā)癥, 插入胃管行胃內(nèi)減壓并監(jiān)測(cè)胃液ph值, 應(yīng)高于4.5, 可用抗酸藥和氫氧化鋁膠, 靜注甲氫咪呱。若己發(fā)生應(yīng)激性潰瘍, 應(yīng)用冰鹽水洗胃, 注抗酸藥, 也可胃管注入甲氰咪呱, 去甲腎上腺素8mg溶于冰鹽水100ml做胃內(nèi)止血。,腦復(fù)蘇（復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵） 腦重量占體重2%，卻接受15%的心

21、排血量，靜息耗氧量占20%。 葡萄糖是大腦利用的主要能源, 氧化后生成CO2和H2O, 同時(shí)產(chǎn)生ATP, 缺氧時(shí)葡萄糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸和ATP, 但這種方式產(chǎn)生的ATP較少, 一旦心跳驟停, 機(jī)體內(nèi)ATP很快耗盡, 使細(xì)胞膜上的Na+-K+泵損害, 使細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+、氯化物和水貯留而使腦細(xì)胞腫脹, 形成腦水腫、顱壓增高，進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝形成。,腦復(fù)蘇,是判斷心肺復(fù)蘇成敗標(biāo)準(zhǔn)。腦功能的恢復(fù)與否取決于心臟停跳時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)