高血糖相關腦損害

1、高血糖相關神經系統(tǒng)損害,,,1、糖尿病人為什么越來越多2、高血糖相關腦損害3、高血糖與腦血管病4、兩個病例,1、糖尿病人為什么越來越多?,9700萬人類進化“節(jié)儉基因”,“節(jié)儉基因”,美國密歇根大學的人類遺傳學家詹姆斯·尼爾在1962年12月的《美國人類遺傳學》雜志發(fā)表文章，首次以“節(jié)儉基因假說”來闡明糖尿病的病因和病理。隨著人類千萬年的進化，節(jié)儉基因便代代薪火相傳，成為大多數人體內的一種優(yōu)勢基因。,“節(jié)儉基因”,,

2、,高脂肪、高蛋白飲食,,貪圖安逸、舒適,,＋,,節(jié)儉基因,,肥 胖,,,糖尿病,＋,懶于運動,血糖指數,血糖指數（GI）:食物攝取后使血糖水平相對升高的能力）。中國美食的內涵博大精深，信奉食不厭精，膾不厭細。精面白米是最符合食不厭精原則的，但是，正是漂亮誘人的精米成為今天二型糖尿病的重要誘因。,2、高血糖相關腦損害,非酮癥性高血糖伴偏側舞蹈癥 非酮癥性高血糖血癥伴抽搐 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷,非酮癥性高血糖伴偏

3、側舞蹈癥,病例：女性患者80歲；因“左手不自主舞動半月”入院；既往：糖尿病史8年，間斷口服二甲雙胍，血糖未監(jiān)測。入院后監(jiān)測血糖均大于20mmol/L，糖化血紅蛋白13.6%，血尿酮體陰性，尿糖(+++），血銅藍蛋白0.35g／L，K-F環(huán)陰性。治療：胰島素強化治療，血糖控制后，癥狀完全消失。,,非酮癥性高血糖伴偏側舞蹈癥臨床特征,1、見于糖尿病患者；2、以急起的舞蹈樣投擲運動為特征，一般無神經系統(tǒng)其他的癥狀和體征；3、發(fā)病時血糖

4、高，但血酮體陰性；4、CT基底節(jié)區(qū)密度稍高，MRI表現為短T1信號，T2像改變不明顯，也可出現稍短T2的表現；5、疾病病理不明，可能與高血糖導致局部血管通透性增加導致血管滲血有關，也可能與高血糖所致的局部代謝障礙有關；6、首先應盡快糾正高血糖，同時可予氟哌啶醇等對癥處理；7、預后：糾正高血糖后大部分病人癥狀消失 。,影像學特征,好發(fā)部位：單側或雙側的尾狀核和豆狀核，均累及殼核頭顱CT平掃：高密度（CT值 40-50HU）頭顱

5、MR上T1高信號，部分強化，T2可以是正?；蛏愿呋虻托盘?，無水腫征象,影像轉歸,CT像上的高密度病灶在1個月左右減弱或消失。MRI T1像在持續(xù)數月后信號減低。,對MRI信號形成的多種認識,有人認為，這種MRI的信號變化可以用該部位的點狀出血及隨后的高鐵血紅蛋白形成和含鐵血紅素的沉積來解釋，然而，病變殼核的活體標本檢查發(fā)現病變部位僅為輕度的星形膠質細胞增生和空泡形成，而沒有鐵或鈣的沉積。Shan等在病變的活體標本中發(fā)現了含有原漿性

6、星形膠質細胞的腦膠質碎片，并認為MRI短T1信號是由于腫脹的原漿性星形膠質細胞中蛋白水化層所致。Nagai等認為，因為很多高血糖患者的周圍神經都有髓鞘的損害，所以殼核中高信號可能“與損害的神經髓鞘有關，它可以選擇性地混合髓鞘結合水與軸突游離水使T1像縮短”。概之，磁共振異常信號的機理：腫脹的星形細胞，微出血，鈣化，脫髓鞘，巨噬細胞。,非酮癥高糖血癥致癲癇特征,中度以上的血糖升高可引起抽搐發(fā)作，多在20mmol/l以上，酮體正常。非

7、酮癥性糖尿病多見于中老年人，因此，臨床上對于50歲以上的患者，不論以前有無糖尿病史，首次癇樣發(fā)作都要考慮非酮性高血糖的可能。均伴有不同程度的血漿滲透壓升高，在299-346左右。表現這局限性抽搐發(fā)作或全身性抽搐發(fā)作，甚至抽搐發(fā)作可以是非酮癥高糖血癥的早期表現或唯一表現?；顒踊蜻\動可誘發(fā)抽搐發(fā)作。血糖控制不好，抽搐易復發(fā)。治療時就停用升高血滲壓藥物：如苯妥英鈉，甘露醇，速尿等。對抗癲癇藥物療效不佳。止痙可用卡馬西平和氯硝安定等

8、不影響血糖的藥物，關鍵還是治療血糖，對胰島素和補液療法效果較好。,診斷高血糖抽搐,中老年；有糖尿病史，并且中斷治療或未治療；一側肢體或全身抽搐；空腹血糖在17.5mmol/l；CT和MRI檢查無器質性腦損害；抗癲癇藥治療無效，用胰島素迅速降低血糖后發(fā)作終止。,3、血糖與腦血管病,糖代謝疾病1型糖尿?。簝和?、5%成人糖尿病前期：空腹血糖(IFG)受損、糖耐量(IGT)受損、糖化血紅蛋白升高（(HbA1c; 5.7%–6.4%

9、）2型糖尿?。撼扇?5%診斷：血糖、HbA1c,高血糖癥狀,,正?？崭寡牵?% 可認為高血糖控制不佳。,,DM is associated with a substantially increased risk for first ischemic stroke.Disorders of glucose metabolism are also highly prevalentamong patients with establ

10、ished cerebrovascular disease. Upto 28% of patients with ischemic stroke have pre-DM, and25% to 45% have overt DM. In total, 60% to 70% ofpatients may have 1 of these dysglycemic states. The effectof pre-DM on progno

11、sis has not been adequately studied, butDM itself is associated with increased risk for recurrent ischemicstroke. In a substudy of the Cardiovascular Health Study that enrolled patients with a first ischemic stroke, DM

12、 was associated with a 60% increased risk for recurrence.,2014年美國卒中二級預防指南,1、TIA或缺血性卒中后，所有患者通過空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗來進行糖尿病篩查。測試方法及時機的選擇應該根據臨床經驗。總體來說，HbA1c在事件后不久的檢測中，可能更準確（IIa例，C級）。（新增建議）2、卒中或TIA 患者，如有糖尿病或糖尿病前期，推薦

13、用現有的指南進行血糖控制和心血管危險因素控制( Ⅰ類；B 級證據)。,4、兩個病例,病例1 患者，女，77歲。頭痛11天，左側眼瞼下垂伴視物成雙9天。于11天前出現前額部疼痛，部位表淺，為針刺樣痛，持續(xù)存在，無明顯誘發(fā)加重或緩解的因素。不伴發(fā)熱，無眼球及球后疼痛，與眼球轉動無關。2天后頭痛緩解但出現左側眼瞼下垂和視物成雙，除向左側視外，其余方向均有視物成雙現象。癥狀無晨輕暮重，無構音不清、飲水嗆咳等，無肢體麻木無力。又2天后眼瞼下垂和

14、視物成雙達高峰，此后未再進展。病程中，無眼結膜充血水腫，無眼球突出變現，無視力下降，無皮疹、關節(jié)痛、口眼干等癥狀。病后飲食睡眠大小便正常，無體重下降。否認糖尿病史。,,輔助檢查：1、肌電圖、神經傳導速度和重復電刺激未發(fā)現肌源性和神經源性損害表現，重復電刺激正常。2、血肌酶譜正常。3、眼科檢查復視符合動眼神經不全麻痹。4、新斯的明試驗陰性。5、頭顱MRI未見明顯異常。6、頭顱CTA未見明顯異常。7、眼部超聲眼肌、眼球及球后未見明顯異常。8

15、、空腹血糖6.4mmol/L，三餐后兩小時分別為9.1mmol/L、11.4mmol/L、12.1mmol/L；糖化血紅蛋白6.7%；糖耐量實驗空腹30分鐘，60分鐘，120分鐘，180分鐘分別為5.8mmol/L, 8.6mmol/L，12.5mmol/L,13.6mmol/L,13.3mmol/L。9、血清各項免疫指標、各項炎性指標、腫瘤篩查均正常。10、胸片和腹部B超正常。,,定位：核下性動眼神經不全麻痹。定性：糖尿病性動眼神經

16、麻痹；2型糖尿病。診斷依據：患者起病急，進展快，僅表現為單純動眼神經麻痹，既往無特殊病史，無發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹或其他系統(tǒng)器官受累的證據。實驗室檢查也未發(fā)現諸如血管炎、感染、腫瘤等方面的證據，頭顱MRI和CTA也基本除外了局部因素比如動脈瘤或腫瘤、炎性肉芽腫等局部浸潤壓迫動眼神經的可能。經過上述各項輔助檢查，唯一肯定的陽性發(fā)現是空腹和餐后血糖高，糖耐量異常，可以診斷糖尿病。而糖尿病導致的神經滋養(yǎng)血管損傷，從而導致神經受損，是糖尿病患者最

17、常見的并發(fā)癥之一，其中在腦神經中，動眼神經是最常見的受累部位。,,治療：應積極予以營養(yǎng)神經治療，予以維生素B1和維生素B12肌肉注射。配合功能鍛煉和針灸治療。積極控制血糖預后：在3個月內恢復，可反復發(fā)作并對激素治療有部分性反應。,小 結,本例患者無多飲、多食、消瘦等提示代謝紊亂的表現，既往否認糖尿病史，也無手足麻木等肢體周圍神經受累表現，此次發(fā)病僅表現為眼肌麻痹。經過詳細地詢問病史和全面詳盡的體格檢查首先確定動眼神經不全麻痹，然

18、后在可導致動眼神經麻痹的多種因素中按可能性大小逐一排查，先后排除了動脈瘤、感染、免疫介導、腫瘤等多種致病因素，盡管該患者并無糖尿病的典型臨床癥狀，但空腹和三餐后血糖以及糖耐量實驗可確診為糖尿病。至此糖尿病性動眼神經麻痹可基本確定。該例患者的診斷提醒我們周圍神經、腦神經受累可作為糖尿病的首發(fā)癥狀。即使患者既往無相關病史也應做糖耐量實驗。,崔麗英主編 神經內科疾病臨床診療思維,,糖尿病性不全性動眼神經麻痹原因：糖尿病性微血管病變主要累及神

19、經的中央部分，支配瞳孔運動的纖維行走于動眼神經上方周邊部，故缺血對其影響較輕。疼痛：有研究發(fā)現在猴和其他哺乳動物，動眼神經包含三叉神經眼區(qū)的中樞突起。電生理研究表明，行走在動眼神經中的三叉神經纖維傳遞來自上眼瞼和結膜的痛覺信號。根據上述發(fā)現，有人認為包含在動眼神經中的三叉神經缺血性損害是糖尿病動眼神經麻痹疼痛的原因。,,病例2 患者，男，44歲。系“突發(fā)頭暈伴視物成雙1天”入院。既往發(fā)現空腹血糖增高3年，治療1月后停藥。體檢：血壓