骨腫瘤良惡性鑒別診斷

1、骨腫瘤良惡性鑒別,,臨 床,年齡部位癥狀體征實驗室檢查,年 齡,大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于：10-30歲 如：骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等骨巨細胞瘤多見于20-40歲，少見于骨骺未閉合的少兒。,年 齡,惡性腫瘤 骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合的青少年（10-20歲） 軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、漿細

2、胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人（40-80歲）,部 位,管狀骨 長管狀骨 短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤---手、足扁平骨,部 位,長管狀骨（縱向） 骨端：骨巨細胞瘤、臨（近）關(guān)節(jié)囊腫、 軟骨母細胞瘤（骺端） 骨干：骨樣骨瘤、骨囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、尤文肉瘤 干骺端：大部分病變,部 位,長管狀骨（橫向）

3、 髓內(nèi)： 1、中心 2、偏心：骨巨細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤 皮質(zhì)：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤 骨表面（皮質(zhì)旁）：皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨肉瘤,部 位,短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤---手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫

4、（扁平椎）、血管瘤、骨巨細胞瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母細胞瘤,特異性部位,骨旁骨肉瘤：股骨遠端后側(cè)骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨遠端、脛骨近端脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎,部 位,骨干,干骺端,部 位,骺端,骺端,部 位,骨端,骨端,部 位,骨皮質(zhì),部 位,骨表面,,髓內(nèi),骨皮質(zhì),部 位,,短管狀骨,脊柱附件,部 位,胸椎椎體,部 位,扁平骨,部 位,癥 狀,出現(xiàn)時間 良性腫瘤大多在1

5、年以上 惡性腫瘤大多在6個月內(nèi),癥 狀,疼痛 靜息痛？負重痛？ 持續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？ 夜間痛？ 骨樣骨瘤：夜間痛明顯，阿司匹林等NSAID可止痛。,癥 狀,腫脹或腫塊 長期存在或緩慢出現(xiàn)而無癥狀：良性 快速生長或伴有疼痛：惡性 開始無癥狀、長期存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤惡變）,體 征,皮膚： 良性腫瘤多

6、無明顯皮膚改變，無粘連。 惡性腫瘤局部皮膚可有紅腫、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色素沉著。,體 征,包塊： 注意腫塊部位深淺、大小、硬度、輪廓、表面情況、活動度、有無壓痛等。不宜用力捏擠，避免促使轉(zhuǎn)移。 良性腫瘤：一般較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結(jié)節(jié)狀。 惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛明顯，邊緣不清楚。,體 征,畸形： 由于生長年齡

7、、部位、腫瘤性質(zhì)等因素，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤，影響生長，可使肢體彎曲、不等長；內(nèi)生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。,實驗室檢查,BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期一般無異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。ESR、CRP：惡性腫瘤生長加速、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時可明顯升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝僂病、骨質(zhì)軟化癥Ca、P:甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌,實驗室檢查,LDH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白

8、：惡性淋巴瘤、漿細胞骨髓瘤血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細胞骨髓瘤腫瘤標(biāo)志物：AFP、 CEA 、PSA、 CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤,影 像,X-ray（基礎(chǔ)）CT （平片的細化）MRI （CT的補充)SPECTPET-CT血管造影,X-ray,部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破壞形式（Lodwick分型）： 1、地圖樣破壞（良性腫瘤）： a、邊界清楚，有

9、硬化邊緣 b、邊界清楚，無硬化邊緣 c、邊界不清楚，無硬化邊緣 2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤） 3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌）,X-ray,骨基質(zhì)：均勻、不均勻，鈣化，骨化（瘤骨），囊性變。 鈣化：斑點狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一 骨化: 斑片狀、云霧狀、象牙質(zhì)樣、高密度、無骨小梁骨皮質(zhì)：完整/受侵犯。骨膜

10、反應(yīng)：蔥皮樣、放射狀、Codman三角軟組織包塊：有/無；軟組織腫瘤，惡性骨腫瘤突破骨皮質(zhì)形成包塊。,X-ray閱片順序小結(jié),部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基質(zhì)：均勻/不均勻邊界：清楚/不清楚骨皮質(zhì)：完整/不完整骨膜反應(yīng)：有/無軟組織包塊:有/無,骨基質(zhì),鈣化,骨化/瘤骨,骨破壞形式,地圖樣破壞,蟲蝕樣破壞,穿鑿樣破壞,骨膜反應(yīng),CT,借助窗寬和窗位調(diào)節(jié)技術(shù)及CT值的測定對病變內(nèi)的脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨化成分進行分

11、析，協(xié)助病變定性。通過三維重建技術(shù)和增強掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結(jié)構(gòu)的情況?？勺鳛榫_穿刺病理活檢的導(dǎo)向工具。判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。,CT,骨窗：骨破壞范圍軟組織窗：軟組織腫塊范圍軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運情況，病變髓腔內(nèi)范圍。,CT,骨窗：骨破壞范圍,CT,軟組織窗：軟組織腫塊范圍,CT,軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運情況，病變

12、髓腔內(nèi)范圍。,MRI,T1、T2，T1強化、T2強化及抑脂像。判斷軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運情況，病變髓腔內(nèi)范圍、跳躍病灶。脊柱、椎管內(nèi)病變：脊髓壓迫。流空效應(yīng)：流動的液體不屬于信號，故血流無信號無需造影劑即可顯示。對軟組織腫瘤的顯示和診斷具有重要意義。,MRI,對良、惡性腫瘤判斷標(biāo)準與X線、CT大致相同。良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號較均一，壞死不明顯，骨殼多完整，骨膜反應(yīng)較少。惡性腫瘤：邊界模糊，T

13、2像信號不均一，伴有瘤內(nèi)壞死，骨皮質(zhì)中斷破壞，骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。,骨內(nèi)脂肪瘤,脂肪抑制，少量纖維。,骨內(nèi)脂肪密度,皮質(zhì)旁骨肉瘤,SPECT,對病變高度敏感，能及早顯示病變?？娠@示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、定位，并反映局部骨代謝和血供情況。簡便安全有其局限性，可較早反映骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對孤立的局限放射性增高區(qū)不能明確診斷。,SPECT,常用99mTC標(biāo)記的磷酸化合物（M.D.P),進入骨骼后，有病變時，只要有血供

14、代謝或旺盛或低下時，即在病變處顯示異常。溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑減少；骨質(zhì)修復(fù)、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增多。,PET-CT,成像原理：腫瘤對葡萄糖的攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖的類聚物。優(yōu)點：全身情況評估，多發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)灶？,血管造影,觀察腫瘤血管的范圍及染色情況觀察與腫瘤血管相連的主要血管的情況及時做栓塞處理和注入化療藥物,小 結(jié),病 理,骨腫瘤的組織學(xué)診斷非常重要，為診斷過程的最后一環(huán)，對任何腫瘤者最不可或缺的一

15、步，即使臨床和影像學(xué)診斷完全一致，也需要進行病理活組織檢查（穿刺活檢或切開活檢），以明確診斷，避免造成不可挽回的損失。,病 理,病檢準確率高，但不全面的活檢，包括腫瘤本身的臨界性質(zhì)不易區(qū)分，取材不當(dāng)和病檢水平等因素，均影響準確率，并可引起并發(fā)癥。故應(yīng)選擇適當(dāng)取材部位，所取組織包括骨膜、骨皮質(zhì)、髓腔、甚至四周正常組織，防止誤診、漏診。,與骨腫瘤易混淆的疾患,疲勞骨折感染骨代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病,疲勞骨折,負重骨：跖骨、趾骨；脛骨、

16、股骨不多見有運動史疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應(yīng)環(huán)繞骨折部位，骨膜反應(yīng)廣泛。觀察、骨痂修復(fù)——逐漸成熟，癥狀緩解必要時穿刺確診,疲勞骨折,第二跖骨干,腓骨下1/3,脛骨上1/3,疲勞骨折,股骨遠端,感 染,急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混淆,甲旁亢性骨病,青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對稱，無軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。高鈣、低磷、AKP↑、PT

17、H ↑ 。原發(fā)甲狀腺旁腫物--切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。不宜外科治療，骨折--固定（預(yù)防性固定）,甲旁亢性骨病,多發(fā)，不對稱溶骨破壞。,甲旁亢性骨病,纖維囊性骨炎,甲旁亢性骨病,髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞,甲旁亢性骨病,髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞,甲旁亢性骨病,骨膜下吸收,血液病性骨改變,骨內(nèi)出血，壓力↑——骨破壞骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破壞與修復(fù)同時進行,血友病,白血病,提高骨腫瘤良惡性診治