重癥哮喘ppt課件

1、重癥哮喘,,,概 述,全球約 3 億人患支氣管哮喘，每年約有 25 萬(wàn)人死亡。隨著GINA的推廣，大部分輕至中度哮喘患者經(jīng)過(guò)科學(xué)、 規(guī)范的治療，可以達(dá)到哮喘癥狀控制的目標(biāo)。但其中10% ～20%為重癥哮喘，這類患者具有很高的住院率及病死率，發(fā)生急性惡性事件風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療費(fèi)用高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,,定 義,重癥哮喘的定義（WHO） ：未控制的哮喘，有頻繁嚴(yán)重急性加重（或死亡）和（或）藥物不良反應(yīng)和（或）慢性并發(fā)癥（包括肺功能受

2、損或兒童肺發(fā)育遲緩）的危險(xiǎn)。 可分為未治療的重癥哮喘、治療困難的重癥哮喘和治療抵抗的重癥哮喘三組。,,重癥哮喘定義,2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下 3 條標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為重癥哮喘:①按照我國(guó)哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為哮喘;②排除患者治療依從性不良，誘發(fā)加重或使哮喘變得難以控制的因素；③按照我國(guó)哮喘防治指南，采用第 4 級(jí)治療方案， 即使用 2 種以上控制性藥物規(guī)范治療，

3、同時(shí)管理超過(guò) 6 個(gè)月，仍不能達(dá)到理想控制目標(biāo)。,,2013 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(EＲS/ATS)重癥哮喘的定義： 確診為哮喘，在過(guò)去1 年內(nèi)需要按照指南建議，采用 GINA 推薦 4 ～5 級(jí)哮喘藥物治療方案，同時(shí)控制并存狀態(tài)(或疾病)，去除誘發(fā)因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到控制的哮喘，在使用大劑量吸入糖皮質(zhì)激素或全身激素(或聯(lián)合生物制劑)后減量時(shí)發(fā)生惡化。,重癥哮喘定義,,兒童哮喘長(zhǎng)期治療方

4、案（≥6歲）,兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案（≤5歲）,,表 2 哮喘控制不佳評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表 注:上述 4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)， 有 1 項(xiàng)滿足即可,,兒童每天吸入激素劑量比較,重癥哮喘的合并癥： 肥胖、胃食管反流?。℅ERD）、鼻炎、鼻竇炎、 真菌致敏和變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、抑郁及其他精神疾病。 ABPA 的臨床特征是哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作、向心性支氣管擴(kuò)張和肺部浸潤(rùn)，ABPA時(shí)血清

5、IgE水平（≥1000 IU/ml）和外周血嗜酸細(xì)胞升高（≥500/μl）的程度大于單純的真菌致敏。,重癥哮喘的診斷與評(píng)估,重癥哮喘鑒別診斷： 左心功能不全、COPD、聲帶功能異常、 氣道異物、氣管腫瘤、肺栓塞等。 左心功能不全常與支氣管哮喘混淆，兩者也可并存。與癥狀不 相稱的心率增快，心音低鈍，病理性的第三、第四音 或奔馬律，心臟病理性雜音，兩肺對(duì)稱性的濕性啰音 等是提示心功能不全的有價(jià)值的體征，但臨床醫(yī)生往 往忽視最

6、基礎(chǔ)的體格檢查與病史詢問(wèn)。 對(duì)于療效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用藥，而首先應(yīng)分析診斷是否正確。,重癥哮喘的診斷與評(píng)估,重癥哮喘的并發(fā)癥： 脫水、痰栓、心功能不全、自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫、呼吸衰竭等。 自發(fā)性縱隔氣腫雖然不常見，但由支氣管哮喘所致者可占到 22%～50%，常不易察覺。在哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸骨下胸痛、頸部和胸部皮下氣腫 或有 Hamman 征（縱隔摩擦音）時(shí)應(yīng)懷疑此并發(fā)癥，胸部X線檢查或胸部CT掃描可確

7、診。,重癥哮喘的診斷與評(píng)估,下列征象表明可能存在呼吸衰竭：意識(shí)改變說(shuō)不出話無(wú)呼吸音中央性紫紺出汗不能平臥明顯奇脈,重癥哮喘的診斷與評(píng)估,0 1 2紫紺無(wú)空氣 吸40%O2PaO2 >70 in air < 70 in air < 70 in 40%呼吸音Nl 不等或降低 無(wú)呼吸音哮鳴音無(wú)中等

8、 明顯腦功能Nl抑制 昏迷,臨床哮喘評(píng)分,??5 = impending resp failure,重癥哮喘的診斷與評(píng)估,早期: 低氧血癥, 低碳酸血癥晚期: 高碳酸血癥插管不取決于血?dú)?，?yīng)取決于臨床機(jī)械通氣病人應(yīng)經(jīng)常行血?dú)夥治?重癥哮喘的診斷與評(píng)估,動(dòng)脈血?dú)?一、一般處理： 通過(guò)教育與管理提高患者的依從性，使患者能比較全面地理解疾病和正確評(píng)價(jià)病情，掌握藥物、吸入裝置使用方法，幫助患者避免和祛除

9、誘因，包括戒煙。每年預(yù)防接種流感疫苗和肺炎球菌多糖菌苗對(duì)哮喘患 者特別是吸煙者有一定價(jià)值。,重癥哮喘的處理,二、處理合并癥與并發(fā)癥 1.GERD 是重癥哮喘的常見合并癥，但不建議對(duì)所有重癥哮喘患者經(jīng)驗(yàn)性治療 GERD。2.肥胖降低患者對(duì)吸入激素和支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)，而減輕體重可改善哮喘癥狀和PEF。3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）往往與肥胖密切相關(guān)，嚴(yán)重 的OSAS 需采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或手術(shù)治療。4.心理疾病使患者對(duì)吸入

10、治療的依從性更差，需要給予特別的關(guān)注。 5.ABPA 需要給予口服激素和伊曲康唑抗真菌治療，真菌致敏的重癥哮喘患者在常規(guī)哮喘治療的基礎(chǔ)上可加用抗真菌治療。6.發(fā)生自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫時(shí)應(yīng)積極控制哮喘，給予氧療。自發(fā)性氣胸酌情予以胸腔抽氣或胸腔閉式引流；自發(fā)性縱隔氣腫?？勺孕形眨鹈黠@心臟壓迫時(shí)需要行經(jīng)頸部縱隔切開術(shù)——在胸鎖乳突肌后鎖骨上窩和胸骨上切跡做皮膚切口，或行氣管切開術(shù)。,重癥哮喘的處理,三、重癥哮喘的藥物治療

11、應(yīng)以規(guī)律吸入激素為基礎(chǔ)，并且聯(lián)用一至兩種控制藥物，例如長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）或口服 茶堿。如果癥狀控制 3個(gè)月以上，可以降階梯，逐步達(dá)到維持控制的最小有效劑量。,重癥哮喘的處理,1.糖皮質(zhì)激素：首選吸入激素。不建議使用超大劑量吸入激素，在增加吸入激素劑量之前，可考慮加用LABA或其他控制藥物?？诜に刂委熆捎糜陔y治性哮喘患者，注意全身不良反應(yīng)。 2.β2 受體激動(dòng)劑：規(guī)律吸入LABA加吸入激素用于治療

12、中、重度哮喘。單用 LABA可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，增加住院次數(shù)和哮喘相關(guān)的病死率。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）只應(yīng)按需使用，避免過(guò)量。 實(shí)際上，某些重癥哮喘即因 SABA不合理使用所致，將其作為規(guī)律使用藥物而過(guò)量用藥。已經(jīng)規(guī)律使用者不能突然停藥，否則可導(dǎo)致反跳性支氣管痙攣，須逐步減量，這類患者 SABA減量后甚至可改善哮喘控制。,3.抗膽堿能藥物：長(zhǎng)期使用不易耐藥，與 β2 受 體激動(dòng)劑聯(lián)用有協(xié)同作用，但其支氣管擴(kuò)張作用弱于

13、 β2 受體激動(dòng)劑。較適宜于有吸煙史的老年患者。4.其他治療藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、金制劑、甲氨蝶呤等可減少激素用量，但這些藥物不良反應(yīng)多， 療效未得到證實(shí)，不宜常規(guī)使用。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕中性粒細(xì)胞性氣道炎癥，可能對(duì)以中性粒細(xì)胞氣道炎癥為主的重癥哮喘患者或合并支原體、衣原體感染者較有價(jià)值。,5. 靶向治療： （1）早發(fā)型嚴(yán)重過(guò)敏性哮喘：IgE 在這型哮喘中起 了重要作用，抗 IgE 單抗是理想的靶

14、向治療藥物。奧馬珠單抗、來(lái)金珠單抗。 （2）遲發(fā)非特應(yīng)性嗜酸細(xì)胞性哮喘：1947 年， Rackemann 稱其為“內(nèi)源性哮喘”。這型患者起病年齡較大，女性為主，常較嚴(yán)重，多伴有鼻炎、鼻竇炎 和鼻息肉，還常伴有阿司匹林致敏，有明顯嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥。針對(duì)嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥的靶向藥物是抗 IL-5 單抗，美泊利單抗。 （3）遲發(fā)型非嗜酸細(xì)胞性哮喘伴肥胖：主要標(biāo)志是超體重和大腰圍。這型患者常合并 OSAS 和 GERD。 減肥是重要的治

15、療措施。,四、重癥哮喘的非藥物治療 支氣管熱成形術(shù)（bronchial thermoplasty），是一種在纖維支氣管鏡下通過(guò)專用導(dǎo)管對(duì)氣道平滑肌進(jìn)行射頻消融的技術(shù)，可減少氣道平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和氣道高反應(yīng)性。 支氣管肺泡灌洗術(shù)( bronchoavleolar lavage，BAL) : 一方面可解除痰 栓阻塞氣道，清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及過(guò)敏源，從而使氣道的炎癥反應(yīng)得到改善，通暢氣道; 另一方面

16、可以通過(guò)細(xì)胞分類了解氣道炎癥表型，有助于評(píng)估治療反應(yīng)和未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化治療。,重癥哮喘的處理,嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理,患者發(fā)聲的連貫性、意識(shí)狀態(tài)、呼吸音與啰音的變化、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)是判斷病情的重要依據(jù)，需密切監(jiān)測(cè)。1.吸入治療：針對(duì)急性嚴(yán)重發(fā)作的哮喘患者，緩解支氣管痙攣可能需要吸入更大劑量的 SABA，沙丁胺醇可吸入 20～40 噴（定量吸入器，每噴 100 μg）， 經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入效果更佳。也可用沙丁胺醇 2.5～5

17、mg，生理鹽水稀釋至 10 ml霧化吸入。 更高劑量的沙丁胺醇霧化治療不能帶來(lái)更多的臨床益處。大劑量吸入 SABA時(shí)需注意震顫、心動(dòng)過(guò)速、低鉀血癥等不良反應(yīng)。,2.全身用藥 嚴(yán)重急性發(fā)作的哮喘患者因支氣管痙攣、氣道壁水腫、氣道內(nèi)黏液栓形成等原因，導(dǎo)致肺通氣明顯減弱，吸入治療困難，吸入藥物難以到達(dá)目標(biāo)部位。當(dāng)患者明顯焦慮、極度衰弱、意識(shí)障礙，或發(fā)聲困難、呼吸音明顯減低呈“靜默肺”、動(dòng)脈血 CO2 分壓明顯升高時(shí)，吸入治療更不

18、能取得療效。應(yīng)及時(shí)加用全身用藥。 靜脈用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、硫酸鎂等；腎上腺素皮下注射；口服 β2 受體激動(dòng)劑、氨茶堿、孟魯司特等。,嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理,1.氫化可的松 200 mg， 每 6～8 h 一次。2.腎上腺素靜脈注射或皮下注射的成人劑量為 0.3～0.5 mg，每 20 min一次，一般不超過(guò) 3次。3.氨茶堿靜脈用藥的負(fù)荷劑量為 5 mg/kg，一次給藥時(shí)間應(yīng)超過(guò) 20 min，建議加入 100 ml

19、液體中快速 靜脈滴注，隨后 0.5～1 mg·kg-1·h-1維持。4.硫酸鎂成人可給予 1.2～2 g，靜脈注射 20 min 以上，或靜脈滴注。,3.機(jī)械通氣：經(jīng)過(guò)上述治療無(wú)效的患者需要給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 意識(shí)障礙，循環(huán)不穩(wěn)定，極度衰弱排痰困難、嚴(yán)重嘔吐與腹脹、氣道黏液栓不易咳出、嚴(yán)重酸中毒，或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 2 h 以上無(wú)效、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化的患者應(yīng)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)因

20、建立人工氣道，有利于清除氣道分泌物與黏液栓，但氣管插管和拔管可誘發(fā)或加重支氣管痙攣，氣管插管時(shí)可使用丙泊酚和氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮對(duì)血壓影響較小且支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)于丙泊酚，拔管前可酌情靜脈使用糖皮質(zhì)激素。,嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理,急性重癥發(fā)作的哮喘患者氣道阻力常顯著增高， 宜采用允許性高碳酸血癥通氣策略，防止氣壓傷的發(fā)生。需避免呼吸頻率過(guò)快，應(yīng)盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，以減少氣體陷閉。 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物有助于降低氣道阻力