觸診為腹部檢查的主要方法,各

1、第五節(jié) 觸 診 觸診為腹部檢查的主要方法，各 種觸診方法都可用到，一般先淺部觸 診，而后進(jìn)行深部觸診；鉤指觸診，多用于坐位時(shí)肝脾觸診。一、腹壁緊張度 正常：腹壁柔軟；但有些人尤其兒 童，因怕觸摸或怕癢致腹肌自主性痙 攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)。,異常： 腹部飽滿：因腸脹氣、氣腹、大量 腹水，致腹部張力增加，但無肌痙攣， 亦無壓痛，稱為腹部飽滿。 板狀腹：因腸

2、胃穿孔或臟器破裂致 急性腹膜炎時(shí)，腹肌痙攣、腹壁明顯 緊張，強(qiáng)直如木板 即是 （同時(shí)伴 壓痛、反跳痛）,揉面感：結(jié)核性腹膜炎或其他慢性 病變（癌性腹膜炎、血腹）腹膜刺激 較緩，并因腹膜增厚，腸管、腸系膜、 網(wǎng)膜粘連致腹壁柔韌而具抵抗力、不 易壓陷，即是,局部肌緊張： 左上腹/上腹 見于急性胰腺炎 （同時(shí)有左上腹痛放射后背） 右上腹 見于膽囊炎 右下腹

3、 見于急性闌尾炎、急性胃 穿孔早期 注意：年老體衰、腹肌發(fā)育不良、大量腹水、過度肥胖者，腹膜雖有炎癥，腹肌緊張可不明顯；盆腔炎癥時(shí)，腹肌緊張亦不明顯,二、壓痛及反跳痛 腹壁病變與腹腔內(nèi)病變所致腹痛的 鑒別：平臥，抬頭屈頸后壓痛存在提示為腹壁病變，消失則示腹腔內(nèi)病變 壓痛與反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)疼痛 后，于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨 于穩(wěn)定后，迅速將手

4、抬起，病人感疼 痛驟然加重呻吟，稱反跳痛。,意義：示炎癥已累及腹膜，肌緊張+壓痛+反跳痛 即腹膜刺激征。 固定部位的壓痛，提示該部位臟器病變：,三、臟器觸診 1. 肝臟 觸診方法：單手、雙手、鉤指觸 診法 觸診內(nèi)容：肝大小、質(zhì)地、表面 狀態(tài)與邊緣、壓痛、

5、 搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感與 震顫,大?。赫?鎖中線肋下2.0cm以內(nèi)， 正中 劍突(基底)下3cm以內(nèi)質(zhì)地：分3級(jí) 軟 (Ⅰ°) 、質(zhì)韌(Ⅱ°)、 硬(Ⅲ°)正常質(zhì)軟急性肝炎

6、 肝硬化：質(zhì)硬脂 肪 肝 肝 癌：質(zhì)堅(jiān)硬慢性肝炎,,質(zhì)稍韌 或 韌,表面和邊緣： 正常 表面光滑、邊齊 脂肪肝、瘀血肝：緣鈍 肝癌：表面不光滑、結(jié)節(jié)狀、邊 不齊壓痛： 輕觸痛：肝炎、肝瘀血（急劇發(fā) 生的右心衰，可有明顯

7、 觸痛） 明顯觸痛：肝膿腫、肝癌,搏動(dòng)： 擴(kuò)張性肝搏動(dòng)： 見于三尖瓣關(guān)閉不全 肝頸靜脈反流征： 壓迫肋下肝區(qū)或瘀血性肝腫大， 逐漸加壓，持續(xù)10分鐘，頸靜 脈怒張更明顯肝區(qū)摩擦感：提示有肝周圍炎,2. 脾觸診 觸診方法：平臥、側(cè)臥 正常：觸不到

8、 （瘦弱內(nèi)臟下垂者、左側(cè)胸腔 積、氣胸、脾下移可觸到，除 此之外，觸到即為脾腫大）,觸及腫大脾臟的依據(jù)： ① 左肋緣下； ② 隨呼吸上下移動(dòng)； ③ 內(nèi)側(cè)緣觸到脾切跡； ④ 叩診脾上界升高 （高于腋中線第9肋間）,脾腫大分級(jí)：分3度 Ⅰ°肋下2.0cm以內(nèi)（深吸氣） Ⅱ°肋下2.0c

9、m至臍水平 Ⅲ°超過臍水平及前正中線， 亦稱巨脾 中度以上脾腫大測(cè)量法（見圖）,臨床意義： 輕度：見于急慢性肝炎、傷寒、血 行播散性肺結(jié)核、敗血癥、感染性心 內(nèi)膜炎…，質(zhì)軟有觸痛 中度：見于肝硬化、白血病、淋巴 瘤…，質(zhì)較硬 巨脾：見于慢性粒細(xì)胞白血病、慢 性瘧疾，骨髓纖維化…,3. 膽囊觸診 檢查方法：用單手滑行觸診或鉤指

10、 觸診法 正常：不能觸及，如腫大可觸到 膽囊腫大特征： 位右上腹膽囊區(qū)，為園的/梨形 隆起，淺在，隨呼吸上下移動(dòng),觸之呈囊性感（總膽管下端周圍癌） 或?qū)嶓w感（膽囊癌、膽囊結(jié)石） Murphy征：吸氣時(shí)膽囊區(qū)因出現(xiàn) 疼痛而至吸氣中止，見于總膽管結(jié)石 Courvoisier征：膽囊腫大，無壓

11、痛 伴有黃疸 見于胰頭癌,4. 腎臟觸診 檢查方法：取臥位或立位，用雙 手觸診法 正常：不易觸到或于深吸氣時(shí)可 觸到右腎下端，無力型體 質(zhì)者易觸到，鈍園光滑、 軟,異常：深吸氣時(shí)，觸到1/2以上腎臟， 即為腎下垂；明顯下垂

12、并能 向各方移動(dòng)，則稱為游走腎。 腎腫大：見于腎盂積液/積膿，多 囊腎； 腎腫瘤，質(zhì)硬、表面不平。,觸壓痛：共有5個(gè)壓痛點(diǎn) 前側(cè)： ① 季肋點(diǎn)，第10肋前端，相當(dāng)于 腎盂位置 ② 上輸尿管點(diǎn)，平臍腹直肌外緣 ③ 中輸尿管點(diǎn)，平骼前上棘腹直

13、肌外緣 以上3點(diǎn)，見于腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核,后側(cè)： ① 肋脊點(diǎn)，肋脊角（第12肋與肋 粒交角）的頂點(diǎn) ② 肋腰點(diǎn)，肋腰角（第12肋與腰 肌交角）的頂點(diǎn) 以上兩點(diǎn)壓痛，見于腎臟疾病 （結(jié)核、膿腫、炎癥）,5. 膀胱觸診 檢查方法：仰臥屈膝，常用單手滑 行觸診法，必要時(shí)雙手觸診

14、。 正常：觸不到 異常：膀胱脹大，原因尿道梗阻(前列腺肥大/癌)、脊髓截癱、昏迷、腰麻后于下腹，恥骨聯(lián)合上觸及半圓形腫物，囊性感，排尿/導(dǎo)尿后縮小/消失提示尿潴留；如觸診硬，實(shí)質(zhì)感或不光滑，提示膀胱癌。,6. 胰腺觸診 胰位于腹膜后，跨第1、2腰椎水 平及其兩側(cè) 檢查方法：仰臥屈膝，用深部滑 行觸診 正常：觸不到,異常： 觸痛+肌緊張+相應(yīng)腰部

15、觸壓痛 見于胰腺炎（急性明顯） 結(jié)節(jié)、包塊、硬、表面不平 提示胰腺癌 囊性包塊 見于胰腺假囊腫,四、腹部包塊 1. 正?？捎|到的疑似包塊/結(jié)構(gòu) (1) 乙狀結(jié)腸包塊：左下腹、類圓 形/條索狀，輕壓痛，有便秘史 ，排便/洗腸后消失。 (2) 腰椎體與骶骨岬：第4、5腰椎

16、 與第1骶椎S1前突，堅(jiān)硬，其前 可及動(dòng)脈搏動(dòng)。,(3) 橫結(jié)腸：消瘦者于上腹觸到橫行臘 腸樣條索，軟而光滑，上 下可移動(dòng)(4) 腹直肌腹與腱劃：腹壁中上部中線 兩側(cè)對(duì)稱分節(jié)稍硬圓形/方塊，其 間有橫溝，屈頸抬頭時(shí)更清楚。,2. 異常包塊 要注意其部位、大小、形態(tài)、硬度（質(zhì)地）

17、，有無壓痛，移動(dòng)性如何，有無搏動(dòng)/波動(dòng) (1) 部位：某些位置的包塊常與該 部臟器有關(guān) 如：上中腹部包塊，常為胃/胰 腺腫瘤、囊腫,右肋下包塊 常與 肝膽有關(guān)兩側(cè)腹部包塊 提示 結(jié)腸腫物臍周/右下腹包塊 常為結(jié)核性腹膜炎腸粘連 腹股溝韌帶上方包塊，如為女

18、性 常與卵巢、附件有關(guān),(2) 大小：盡量測(cè)其各向徑線(長、寬 厚)或以公認(rèn)大小實(shí)物作比 喻(3) 形態(tài)：注意其形狀、輪廓、邊緣和 表面情況(4) 壓痛：有明顯壓痛，提示為炎性,(5) 移動(dòng)度：無移動(dòng)性者 見于炎性病 變（粘連固定）或腹后壁腫物；各 向移動(dòng)性較大者，提示為帶蒂腫物(6

19、) 搏動(dòng)/波動(dòng)：腹中線腫物伴收縮期 搏動(dòng)，提示腹主動(dòng)脈瘤；女性下腹 巨大腫物有波動(dòng) 常見于卵巢囊腫,五、液波震顫 檢查方法 示如下圖 液波震顫（波動(dòng)感）陽性 提示腹水量在3000~4000ml以上,六、振水音 陽性： 提示胃內(nèi)有多量液體與氣體 若見于清晨空腹或餐后6~8小時(shí)， 示胃排空障