脂肪栓塞綜合癥的預(yù)防及護(hù)理

1、骨折合并脂肪栓塞綜合征護(hù)理查房 李玲玉,病例匯報(bào),患者信息,,病歷匯報(bào),現(xiàn)病史：患者于2017-06-07下午17：00左右不慎被電線桿砸中，即出現(xiàn)腰部、骨盆、雙下肢等全身多處疼痛不適、雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙、雙上肢活動(dòng)不受限，未出現(xiàn)昏迷及惡心、嘔吐、大小便失禁，即被送至我院急診科，查患者口唇蒼白，心率偏快（130次/分），呼吸偏快（約30次/分），血壓偏低（約60/40mmHg),另查胸腹

2、CT及骨盆三維示“ 1、左側(cè)坐、恥骨粉碎性骨折累及左側(cè)閉孔及恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面，骶骨左側(cè)翼部、骶4椎體粉碎性骨折累及左側(cè)骶孔，左側(cè)閉孔內(nèi)肌、恥骨肌、梨狀肌及左側(cè)會(huì)陰腹股溝區(qū)軟組織挫傷；盆、腹腔大量積血并盆腔內(nèi)血腫形成。2、3D圖示右側(cè)股骨上段骨折；腰4、5左側(cè)橫突骨折；可疑骶5骨折。3、左腎挫裂傷并腎周積血、左腎血管損傷可能性大。4、左腎囊性灶。5、胸部CT平掃未見明顯異常。”，四肢X線片示“ 1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未見明顯骨折

3、；3、腰椎正位未見明顯腰椎骨折?！?，急予吸氧、大量輸血輸液+靜脈輸入多巴胺及去甲腎上腺素等抗休克治療，并經(jīng)骨一科及重癥醫(yī)學(xué)（ICU）科會(huì)診，急診擬“創(chuàng)傷性休克”收入我重癥醫(yī)學(xué)（ICU）科。傷后患者未進(jìn)食水，留置導(dǎo)尿，尿量少，未解大便。 既往史：平素健康狀況良好，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。 個(gè)人史：生于耒陽(yáng)市，久居于本

4、地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子。 家族史：父母健在，均體健，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。,,入院查體,體溫：37.0℃，心電監(jiān)測(cè)示心率、脈搏：135 次/分，呼吸：30次/分，經(jīng)鼻吸氧4升/分，經(jīng)皮血氧飽和度97%，血壓：65/40mmHg?；颊咂脚P位，神志模糊嗜睡，可自行活動(dòng)雙上肢。禁食，無(wú)腹脹及惡心、嘔吐，留置導(dǎo)尿，尿色淡紅色，

5、尿量少。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，骨盆區(qū)、會(huì)陰部、雙下肢等全身多處可見片狀青紫、腫脹皮膚軟組織挫傷創(chuàng)面。頭顱無(wú)腫脹、畸形，雙側(cè)眼球活動(dòng)可，雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻、雙耳無(wú)畸形及流血流液等異常，口唇蒼白，頸軟，氣管居中，頸部活動(dòng)可，頸部無(wú)明顯頸靜脈怒張，雙甲狀腺不大。胸廓無(wú)明顯畸形，無(wú)反向呼吸運(yùn)動(dòng)，雙肺呼吸音可，雙側(cè)中下肺野可聞及少量干性羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平

6、坦，無(wú)明顯腹壁靜脈曲張及胃腸型，下腹部有壓痛及輕度腹肌緊張，肝脾肋下未及，全腹未及明顯包塊，移濁陰性，腸鳴音1-2次/分，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢不浮腫。會(huì)陰部皮膚痛觸覺(jué)減弱，提睪反射陰性，外生殖器外觀青紫腫脹，肛門無(wú)明顯異常，直腸指診未及腫物、血跡。骨盆區(qū)輕度腫脹，有明顯擠壓痛，腰段脊柱輕度腫脹并有明顯觸壓痛，雙上肢無(wú)明顯畸形，自主活動(dòng)可，雙下肢自髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不能自主活動(dòng)（肌力0級(jí)），肌張力稍高，皮膚痛觸覺(jué)存在，雙足巴氏征陰性。右大腿上段腫

7、脹、畸形，可捫及骨擦音，左下肢無(wú)明顯腫脹畸形，雙足各趾血運(yùn)可。,,病情回顧,患者于2017-06-09 8:00左右突發(fā)意識(shí)障礙，呼吸增快、經(jīng)皮血氧飽和度下降至90%以下等癥，立即予以經(jīng)鼻氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸。現(xiàn)患者淺昏迷狀，仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征仍不平穩(wěn)。患者為嚴(yán)重全身多發(fā)傷，出現(xiàn)休克，并已引發(fā)急性脂肪栓塞綜合征（肺/腦栓塞），總體病情危重，隨時(shí)可能反復(fù)進(jìn)展加重（包括肺部/泌尿系等全身多處感染、胸腔內(nèi)臟器遲發(fā)性破裂傷、肢體

8、深靜脈血栓形成/肺栓塞等因素）而死亡，存活后可能遺留雙下肢截癱、會(huì)陰部大小便及性功能障礙等殘疾，既便存活也可能出現(xiàn)植物生存、軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、精神/智力異常、癲癇等殘疾，仍需在ICU繼續(xù)搶救治療。,,輔助檢查,我院急診胸腹CT及骨盆三維示“ 1、左側(cè)坐、恥骨粉碎性骨折累及左側(cè)閉孔及恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面，骶骨左側(cè)翼部、骶4椎體粉碎性骨折累及左側(cè)骶孔，左側(cè)閉孔內(nèi)肌、恥骨肌、梨狀肌及左側(cè)會(huì)陰腹股溝區(qū)軟組織挫傷；盆、腹腔大量積血并盆腔內(nèi)血腫形成。2、

9、3D圖示右側(cè)股骨上段骨折；腰4、5左側(cè)橫突骨折；可疑骶5骨折。3、左腎挫裂傷并腎周積血、左腎血管損傷可能性大。4、左腎囊性灶。5、胸部CT平掃未見明顯異常?！?，四肢X線片示“ 1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未見明顯骨折；3、腰椎正位未見明顯腰椎骨折。”,,最后診斷,一.創(chuàng)傷性休克；二.急性脂肪栓塞綜合征；三.全身多處骨折：1.骨盆多處骨折（左側(cè)坐、恥骨粉碎性骨折）；2.骶骨多處骨折（骶骨左側(cè)翼部、骶4椎體粉碎性骨折）；3.腰椎多處橫

10、突骨折；4.右側(cè)股骨上段骨折；四.左腎挫傷并腎周積血；五.尿道損傷；六.全身多處皮膚軟組織挫傷。,,概 念,脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)

11、重并發(fā)癥。,病 因,脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。,,骨折 主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。,骨折手術(shù) 在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。,軟組織損傷,其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。,一、原發(fā)因素,1．休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成

12、栓子的機(jī)會(huì)。 2．播散性血管內(nèi)凝血 常與脂肪栓塞并存。播散性血管內(nèi)凝血必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血，尚不能肯定。 3．感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。,繼 發(fā) 因 素,,1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷

13、史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。,臨床分型,臨床表現(xiàn),一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)。其它癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；

14、3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。,發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。,肺部表現(xiàn),胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）,肺部表

15、現(xiàn),,發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。,,大 腦 表 現(xiàn),,發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等

16、處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過(guò)顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。,瘀 點(diǎn),1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長(zhǎng)骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過(guò)程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作。2）早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽

17、酶、阿司匹林、肝素、低右等,預(yù) 防,一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。,治 療

18、,,清理呼吸道無(wú)效,組織灌流不足,有感染的危險(xiǎn),有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn),護(hù)理診斷,,皮膚完整性受損,有周圍神經(jīng)、血管功能障礙的危險(xiǎn),有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷,與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān),,,痰液稀薄，呼吸平穩(wěn),一、清理呼吸道無(wú)效,1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、按需吸痰。3、病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。4、適宜的氣道濕化。5、遵醫(yī)囑給予化痰

19、藥物(氨溴索)運(yùn)用。,評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn),與失血過(guò)多有關(guān),,,體液不足得到糾正,二、組織灌流不足,迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。,評(píng)價(jià)：患者體液不足得到糾正。,與留置各種管路、外傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,,患者感染得到控制,三、有感染的危險(xiǎn),1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)

20、，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量。 4.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。,與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān),,,能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入,四、營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn),1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳。2.營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。3.請(qǐng)營(yíng)

21、養(yǎng)科會(huì)診，鼻飼注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。,評(píng)價(jià)：基本保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入。,與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān),,,受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡,五、皮膚完整性受損,皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡,與骨折合并軟組織損傷或骨折固定不當(dāng)有關(guān),,,患者傷口得以妥善處理，受傷組織逐漸恢復(fù),六、有周圍神經(jīng)、血管功能障礙的危險(xiǎn),1、妥善護(hù)理

22、傷口和促進(jìn)組織修復(fù)2、保持有效牽引，避免牽引過(guò)度3、觀察患肢是否皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指疼痛，缺血等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生4、定期檢查石膏繃帶固定是否松緊合適，必要時(shí)予以調(diào)整。,評(píng)價(jià)：患者傷口無(wú)感染，正逐漸恢復(fù)。,與骨折及長(zhǎng)期臥床有關(guān),1 每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化。2 抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知

23、醫(yī)生3 給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。,,患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生深靜脈血栓。,與長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān),1.抬高床頭30~45度。2.呼吸機(jī)管道每周更換，如有污染立即更換，冷凝水及時(shí)傾倒。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，如2-6小時(shí)行口腔護(hù)理。4.及時(shí)吸痰，觀察痰液的顏色、 性質(zhì)和量，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 5.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)