肌無力危象及膽堿能危象的觀察

1、肌無力危象及膽堿能危象的觀察,胸外科 占定華,,,,,,,內(nèi)容,臨床資料主訴既往史初步診斷陽性體征,相關(guān)知識(shí)定義病因臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷 措施評(píng)價(jià),臨床資料,護(hù)理,相關(guān)知識(shí),相關(guān)知識(shí),胸腺瘤：常見的自身免疫相關(guān)的縱隔腫瘤。常伴發(fā)重癥肌無力(40%)或免疫缺陷。胸腺是人體重要的免疫器官，是淋巴系統(tǒng)的一部分，其功能是將部分淋巴細(xì)胞分化成T淋巴細(xì)胞。胸腺和人體其他器官一樣，可發(fā)生良性或惡性腫瘤，最常見

2、的是胸腺瘤，其他腫瘤或類腫瘤疾病還有：胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。,相關(guān)知識(shí),,相關(guān)知識(shí),重癥肌無力（MG）： 是一種慢性自身免疫性疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳遞功能障礙所引起。本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性 多。,相關(guān)知識(shí),病因：(1)外因—環(huán)境因素 臨床發(fā)現(xiàn)，某些環(huán)境因素如環(huán)境污染造成免疫力下降；過度勞累造成免疫功能紊亂；病毒

3、感染或使用氨基糖苷類抗生素或D—青霉素胺等藥物誘發(fā)某些基因缺陷等。 (2)內(nèi)因—遺傳 近年來許多自身免疫疾病研究發(fā)現(xiàn)，它們不僅與主要組織相容性抗原復(fù)合物基因有關(guān)而且與非相容性抗原復(fù)合物基因，如T細(xì)胞受體、免疫球蛋白、細(xì)胞因子、凋亡等基因有關(guān)。 (3)重癥肌無力患者自身免疫系統(tǒng)異常 臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病患者體內(nèi)許多免疫指標(biāo)異常，經(jīng)治療后臨床癥狀消失但異常的免疫指標(biāo)卻不見改變，這也許是本病病情不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)的一個(gè)

4、重要因素,相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn)：（1）各種年齡組均發(fā)生、但多在15-35歲，男女性別比約1：2。起病急緩不一，多隱襲。（2）主要表現(xiàn)為骨骼肌異常，易于疲勞，往往晨起時(shí)肌力較好，到下午或傍晚癥狀加重，大部分患者累及眼外肌，以提上瞼肌最易受累及，隨著病情發(fā)展可累及更多眼外肌，出現(xiàn)復(fù)視，最后眼球可固定，眼內(nèi)肌一般不受累。（3）此外延髓支配肌、頸肌、肩胛帶肌、軀干肌及上下肢諸肌均可累及，講話過久，聲音逐漸低沉，構(gòu)音不清而帶鼻音，由于下頜、軟

5、鄂及吞咽肌、肋間肌等無力，則可影響咀嚼及吞咽功能甚至呼吸困難。,相關(guān)知識(shí),溴吡啶斯的明,相關(guān)知識(shí),肌無力危象： 常因抗膽堿酯酶藥量不足引起，表現(xiàn)為急驟發(fā)生的延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致病人呼吸困難，不能維持換氣功能。,相關(guān)知識(shí),膽堿能危象：　 抗膽堿酯酶藥物過量所致。如新斯的明過量、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等原因，導(dǎo)致乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處蓄積過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，使突觸后膜持續(xù)去極化，復(fù)極過程受阻，神經(jīng)-肌肉接頭發(fā)生阻

6、滯，信號(hào)傳遞障礙，除有呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀外，尚有毒蕈堿樣中毒癥狀和煙堿樣中毒癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等。應(yīng)用新斯的明可使肌無力癥狀加重，應(yīng)停用膽堿酯酶抑制劑，用膽堿受體阻斷藥阿托品、654-2（山莨菪堿）等肌肉注射緩解癥狀。,臨床資料,,患者，女，55歲，因“雙眼瞼下垂2月，加重伴胸痛、胸悶、咳嗽、吞咽困難5天”入院， 外院胸部X線提示前上縱膈可見一橢圓形陰影

7、，于2012年4月25日門診以“胸腺瘤”收入院。入院時(shí)T36.7 ℃、 P：68次/分 、R：19次/分 、BP 112/72mmHg,患者既往無特殊。,臨床資料,CT檢查（胸部增強(qiáng)）：位升主動(dòng)脈左前方、胸骨后間隙有一約2cmx3cm橢圓形軟組織密度腫塊，密度不均，腫瘤前半部有較多鈣化，輪廓清楚，縱膈內(nèi)脂肪間隙存在。,影像診斷（胸部正位）：左中肺野帶結(jié)節(jié)影，考慮鈣化灶可能；右側(cè)胸膜增厚粘連,病情動(dòng)態(tài),患者入院后完善相關(guān)檢查，于4

8、月29日在全麻胸腔鏡下行胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)中取活檢組織送病檢。術(shù)后安返病房，予抗炎、止血、對(duì)癥等支持治療。術(shù)后第一天患者覺心累、呼吸費(fèi)力、瞳孔0.3cm，分泌物不多，查血鉀3.8mmol/L,血鈣2mmol/L，遵醫(yī)囑囑病人口服溴吡啶斯的明80mg，tid，予補(bǔ)鈣補(bǔ)鉀治療。術(shù)后第二天凌晨2:30分患者窒息感明顯，呼吸困難，瞳孔0.3cm，分泌物不多，心率86次/分，急查血?dú)夥治?，PaO2 為68.9mmHg，PaCO2為45.1mmH

9、g，患者訴疼痛難忍，予肌注杜冷丁50mg，同時(shí)逐漸減量溴吡啶斯的明至30mg日/兩次，維持。經(jīng)積極處理，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，5月10日患者出院。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題1：低效呼吸型態(tài)：與呼吸肌麻痹有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：神志清楚、呼吸平穩(wěn)。護(hù)理措施：1、給氧：持續(xù)低流量給氧，并保持輸氧管道通暢。2、保持呼吸道通暢：有效咳嗽、協(xié)助翻身拍背，及時(shí)清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。3、準(zhǔn)備搶救用物：床頭常規(guī)備吸引器

10、、氣管切開包及機(jī)械通氣設(shè)備，以利隨時(shí)搶救。4、病情監(jiān)測。5、必要時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)的管理。6、心理支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者神志清楚、呼吸平穩(wěn)。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題2：活動(dòng)無耐力：與四肢肌無力有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)自如，無肌肉萎縮護(hù)理措施：1、在急性期，鼓勵(lì)病人充分臥床休息。與病人和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，取得他們的積極配合。2、給病人和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)病人和家屬對(duì)受累肌肉進(jìn)行按摩和被

11、動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。3、用溫水擦洗受累肌肉或肢體，刺激受累肌肉，防止肌肉萎縮。4、病人活動(dòng)時(shí)，注意保持周圍環(huán)境安全，無障礙物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)自如，無肌肉萎縮。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題3：恐懼：與呼吸困難、瀕死感或害怕器官切開有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：1、疾病知識(shí)相關(guān)指導(dǎo)。2、心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能夠冷靜面對(duì)手術(shù)。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施

12、、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題4：知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬了解及掌握相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施： 評(píng)估病人的文化程度，學(xué)習(xí)的能力。為病人提供安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境及時(shí)間耐心給病人講解疾病的名稱，病情的現(xiàn)狀、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。仔細(xì)向病人解釋治療藥物的名稱、藥物的用法、作用和副作用。鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題5：潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象及膽堿能危象護(hù)理目標(biāo)：防止出

13、現(xiàn)重癥肌無力危象及膽堿能危象護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢2、病情監(jiān)測3、用藥指導(dǎo)（1）抗膽堿酯酶藥物（2）糖皮質(zhì)激素（3）免疫抑制劑（4）注意用藥禁忌 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)重癥肌無力危象及膽堿能危象,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題6：清理呼吸道無效，與肌麻痹致咳嗽無力及氣管切開、氣管分泌物增多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理措施：給氧保持呼吸道通暢 ，必要時(shí)吸痰病情監(jiān)測心理支持護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸

14、道通暢，未出現(xiàn)窒息。,,護(hù)理問題7：生活自理缺陷：與運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、吞咽功能障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者生活自理。護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人鍛煉生活自理的能力。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。將便器放在床旁，以方便病人拿取。指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生活能夠自理。,護(hù)理（問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理（問題、目

15、標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）,護(hù)理問題8：營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)均衡護(hù)理措施：1.根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合。2.協(xié)助醫(yī)師積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。3.根據(jù)病人需要供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。4.保證食物的色、香、味，以刺激病人食欲。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)良好。,出院指導(dǎo)---飲食指導(dǎo),高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流食，

16、避免干硬或者粗糙的食物進(jìn)食前充分休息或在服藥后15-30min產(chǎn)生藥效時(shí)進(jìn)食指導(dǎo)病人進(jìn)食咀嚼中適當(dāng)休息創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境鼓勵(lì)病人少量慢咽，進(jìn)食時(shí)間充分,出院指導(dǎo)---活動(dòng)與休息,建立健康生活方式，保證充分的休息和充足的睡眠根據(jù)季節(jié)、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預(yù)防受涼、呼吸道感染,出院指導(dǎo)---照顧者指導(dǎo),指導(dǎo)家屬應(yīng)給予精神支持和生活照顧 指導(dǎo)家屬細(xì)心觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)肌無力癥狀加重、呼吸困難、惡心、

17、嘔吐、腹痛、大汗、瞳孔縮小時(shí)可能為肌無力危象或膽堿能危象，應(yīng)立即就診,出院指導(dǎo)---用藥指導(dǎo),遵醫(yī)囑正確服用抗膽堿酯酶藥 避免使用影響神經(jīng)-肌肉接頭傳遞的藥物及肌肉松弛劑,小結(jié),肌無力危象 是由抗膽堿藥物劑量不足所致膽堿能危象是抗膽堿酯酶藥物過量所致兩種危象都是胸腺瘤術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。使用抗膽堿能藥物時(shí)一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，把握準(zhǔn)確的劑量，并密切觀察患者