老年患者的麻醉

1、老年患者的麻醉,,劉俊杰 趙俊 .現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.Ronald D Miller (主編）曾因明 鄧小明（主譯）.Miller ‘s Anesthesia.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,老年病人接受麻醉和手術(shù)的現(xiàn)狀,人類(lèi)壽命、現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉水平的提高--麻醉醫(yī)師處理老年病人麻醉機(jī)會(huì)增多。在美國(guó)，日本，法國(guó)早已步入老齡化社會(huì)，我國(guó)2000年11月底人口普查，65歲以上老年人口已達(dá)8811萬(wàn)人，占總?cè)?/p>

2、口6.96%，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)衡量，已進(jìn)入了老年型社會(huì)。人類(lèi)30-40歲后各器官組織發(fā)生退行性改變和功能下降，60-70歲后重要器官功能明顯降低，年齡界定對(duì)器官功能下降的程度評(píng)估有一定幫助;統(tǒng)計(jì)表明，70歲以上老人與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，其中與麻醉相關(guān)者為2%目前習(xí)慣以65歲以上定為老年，但并不完全合理，影響因素很多---生理年齡，心理年齡與實(shí)際年齡,老年患者的麻醉,1 老年人的生理病理特點(diǎn)2 老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)3 老年人的

3、手術(shù)麻醉特點(diǎn)4 未來(lái)發(fā)展方向,老年患者的麻醉,老年人的生理病理特點(diǎn),神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)和肝臟泌尿系統(tǒng)和水、電解質(zhì)及酸堿平衡內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝血液系統(tǒng)其他,老年患者的麻醉,神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦組織體積縮小、重量減輕、腦溝增寬；合成神經(jīng)遞質(zhì)功能的神經(jīng)元亞群死亡增多，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少，老年人腦功能降低，例如老年人記憶力和智力下降，圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)及出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。但健康老人腦電活動(dòng)

4、、腦代謝及腦血流仍可保持正常，如果沒(méi)有明顯的腦動(dòng)脈硬化和卒中危險(xiǎn)因素，老年人腦血管仍能維持對(duì)血壓變化的舒縮反應(yīng)及對(duì)過(guò)度通氣和低氧的縮血管反應(yīng),心血管系統(tǒng)：大動(dòng)脈壁彈性纖維增厚，血管變硬，心肌間質(zhì)纖維化增加，心臟瓣膜鈣化和纖維化改變表現(xiàn)為心輸出量降低，適應(yīng)能力下降，易發(fā)生低血壓休克和急性心功能不全。更值得注意的是，除自然衰變外，尚罹患高血壓病、冠心病和腦血管硬化等心血管疾病。有報(bào)道采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)老年人作術(shù)前檢查，血流動(dòng)力學(xué)完全正常者不足

5、15%,1 老年人的生理病理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)：最大通氣量、肺活量、時(shí)間肺活量、和肺總?cè)萘繙p少，殘氣量、廢氣排出時(shí)間和氣道阻力增加，呼吸系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及總順應(yīng)性明顯降低，肺V/Q比值失調(diào)，肺的氣體交換能力降低、PaO2、SaO2等降低,消化系統(tǒng)：結(jié)腸平滑肌收縮力降低引起便秘；肝臟體積隨年齡增加而縮小，至80歲可縮小40%，肝血流減少，肝功能減低，肝內(nèi)多種酶比如血漿膽堿酯酶活性降低，對(duì)多種麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化和消除速率降低

6、,1 老年人的生理病理特點(diǎn),內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：對(duì)甲狀腺素需求、產(chǎn)生和代謝都呈低下?tīng)顟B(tài)；糖耐量40歲后開(kāi)始降低，可能與內(nèi)源性胰島素對(duì)抗激素的作用或胰島功能降低有關(guān)，臨床上糖尿病人也日益增多；老年人基礎(chǔ)代謝率低，產(chǎn)熱減少，體溫降低，易產(chǎn)生寒戰(zhàn)，耗氧增加加重心肺負(fù)擔(dān),腎臟：體積縮小，產(chǎn)生和釋放促紅細(xì)胞生成素能力降低，一定程度的貧血，白蛋白減少，使血中未結(jié)合游離藥物增加，對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,1 老年人的生理病理特點(diǎn),其他

7、,體內(nèi)肌肉成分減少，脂肪增加，對(duì)藥代及藥效動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生影響，解剖上口腔牙齒松動(dòng)和脫落，脊柱棘間韌帶、黃韌帶鈣化等增加麻醉實(shí)施難度；心理和情感不穩(wěn)定，產(chǎn)生精神方面的改變,1 老年人的生理病理特點(diǎn),,老年人藥理學(xué)特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)：體內(nèi)總水量和肌肉量減少、脂肪量增加，使藥物表觀(guān)分布容積（Vd）增大，血漿清除率（CL）降低因而使藥物半衰期延長(zhǎng)，影響藥物消除時(shí)間；血漿蛋白尤其是白蛋白含量降低，使結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，抵達(dá)作用部位藥物濃度

8、增加，引起藥物過(guò)量；腎功減退，肝血流減少和酶活性降低使藥物消除率降低藥效動(dòng)力學(xué)：中樞神經(jīng)有關(guān)受體的減少可能導(dǎo)致對(duì)麻醉藥物的敏感性增加可以肯定：老年人對(duì)麻醉藥物反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延長(zhǎng)，所以一般老年人用藥應(yīng)減少劑量,2 老年人的藥理學(xué)特點(diǎn),老年人藥理學(xué)特點(diǎn),吸入全麻藥對(duì)吸入麻醉藥敏感性增加：隨年齡增加MAC降低，40歲以后，每增齡10年MAC下降6%[1]雖然呼吸系統(tǒng)明顯改變，但只要維持肺泡通氣正常，對(duì)麻藥進(jìn)入肺泡過(guò)程影響不大心

9、血管功能貯備降低，各種調(diào)節(jié)代償機(jī)制遲鈍，易發(fā)生循環(huán)抑制，心輸出量降低時(shí)，麻藥肺泡濃度上升更迅速，麻醉加深速度更快,2 老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)：,[1] Eger E:Age,minimum alveolar anesthetic concentration,and minimum alveolar anesthetic concentration awake. Anesth Analg,93:947-953.2001,老年人藥理學(xué)特點(diǎn),靜脈

10、麻醉藥對(duì)靜脈麻醉藥耐受性降低，對(duì)靜脈麻醉藥引起的呼吸抑制更加敏感，恢復(fù)時(shí)間也延長(zhǎng)除減少用藥劑量外，根據(jù)出現(xiàn)的藥效少量重復(fù)給藥,2 老年人的藥理學(xué)特點(diǎn),,老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),術(shù)前評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前用藥常用麻醉方法常用麻醉方法常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),術(shù)前評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備,詳細(xì)查看病人全身狀況、心肺肝腎等重要器官功能、既往史、現(xiàn)病史仔細(xì)的體格檢查--了解神志，聽(tīng)診心肺，測(cè)量血壓，簡(jiǎn)單的床旁檢測(cè)試驗(yàn);借

11、助X線(xiàn)片、ECG、彩超、血?dú)?、血常?guī)、生化等輔助檢查了解重要臟器狀況；但值得注意的是僅基于年齡的常規(guī)檢查不具有指導(dǎo)性，而應(yīng)根據(jù)病人的病史、體檢和特殊手術(shù)類(lèi)型來(lái)選擇術(shù)前檢查圍術(shù)期老年人最關(guān)心其術(shù)后獨(dú)立生活能力，有研究表明家庭支持系統(tǒng)和功能測(cè)定是短期和長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的重要預(yù)測(cè)因素總之：65歲以上患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局主要受四個(gè)方面影響：1 年齡 2 患者生理狀況和合并癥（ASA分級(jí)） 3 急診或擇期手術(shù) 4 外科手術(shù)類(lèi)型,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),

12、麻醉前用藥,對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓對(duì)苯二氮卓類(lèi)等鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性也增高，易因意識(shí)消失而產(chǎn)生呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩者可予阿托品，有明顯心肌缺血病人為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用東莨菪堿,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,部位麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉局部侵潤(rùn)、區(qū)域及神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯，麻醉效果良好時(shí)，病人清醒，全身生理改變輕微，相對(duì)較安全老年人藥物消除能力降低，局麻藥為達(dá)到預(yù)期效果通

13、常劑量較大，應(yīng)警惕藥物過(guò)量和積蓄中毒 可適當(dāng)減量和延長(zhǎng)重復(fù)給藥的間隔時(shí)間,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腦脊液分泌減少、壓力降低及容量減少，同時(shí)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢、濃度增高使得老年人脊麻起效快，擴(kuò)散廣，阻滯平面增寬，阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)酌減脊麻效果確切、完善但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生低血壓；但只要沒(méi)有明顯心功能不全及血容量不足，T12平面以下阻滯對(duì)循環(huán)影響較輕，下肢會(huì)陰等低平面脊麻是可取的,3

14、老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,硬膜外阻滯麻醉：起效時(shí)間縮短，阻滯平面增寬，局麻藥宜減少用量循環(huán)系統(tǒng)代償能力降低，易發(fā)生血壓下降甚至嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，試驗(yàn)量相應(yīng)減少并更仔細(xì)觀(guān)察麻醉效果后酌情追加劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輔助藥劑量應(yīng)減少并密切關(guān)注呼吸循環(huán)變化脊柱鈣化和退變，穿刺困難，術(shù)前仔細(xì)查體，必要時(shí)照X-線(xiàn)脊柱片了解椎間隙鈣化和閉塞程度來(lái)決定麻醉方式,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,全身麻醉：現(xiàn)在全身麻醉已成為主導(dǎo)麻醉，全麻期間

15、麻醉管理更為簡(jiǎn)便和平穩(wěn)。過(guò)去曾認(rèn)為全麻對(duì)老年人意識(shí)及神經(jīng)功能的擾亂對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，但研究表明采用阻滯麻醉與全身麻醉對(duì)老年人術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響并無(wú)明顯不同,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)：老年人麻醉誘導(dǎo)方法、藥物種類(lèi)和劑量應(yīng)根據(jù)病人生理狀況選擇和精確估計(jì)老年人呼吸系統(tǒng)改變，對(duì)通氣不足引起缺氧的耐受時(shí)間縮短，誘導(dǎo)時(shí)充分去氮吸氧，保持呼吸道通暢，避免嗆咳和呼吸對(duì)抗,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,全身麻醉-

16、麻醉維持：吸入麻醉控制相對(duì)較容易，用于老年人麻醉維持是可取的。除掌握吸入給藥濃度外，應(yīng)選取對(duì)循環(huán)抑制較輕的藥物；重視各種功能監(jiān)測(cè)：通氣功能監(jiān)測(cè)-各種麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)；血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?；?dòng)靜脈監(jiān)測(cè)、腦電監(jiān)測(cè)；神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)等老年人對(duì)血容量波動(dòng)反應(yīng)敏感，術(shù)中需精確估算輸液量，及時(shí)補(bǔ)充失血靜吸復(fù)合麻醉很適合老年人，非去極化肌松藥反應(yīng)性可能不變或略增加，首劑不變或略減，維持劑量應(yīng)減少，間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng),3 老年人手術(shù)麻

17、醉特點(diǎn),常用麻醉方法,全身麻醉-復(fù)蘇階段：術(shù)畢清醒：老年人對(duì)麻藥敏感性增高和代謝降低，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿(mǎn)意者多見(jiàn)勉強(qiáng)拔管可能發(fā)生通氣不足、呼吸道不暢、缺氧及由此產(chǎn)生的其他并發(fā)癥；麻醉減淺、氣管內(nèi)吸痰刺激引起嗆咳、缺氧和血壓劇升甚至誘發(fā)心肌缺血，心律紊亂及腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量縮短此過(guò)程應(yīng)用拮抗藥尤其是鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥小劑量給藥，減少病人因傷口疼痛出現(xiàn)的躁動(dòng)、心率加快和血壓增高，甚至心肌缺血和心律不齊；注意新斯的明對(duì)心血管

18、的影響,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常用麻醉方法,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、呼吸道梗阻加壓吸氧或吸痰等較易處理，下呼吸道梗阻處理較為困難，通過(guò)氣管內(nèi)插管反復(fù)吸痰可獲得一定改善；全麻后的呼吸抑制，通氣不足，除麻醉因素外還應(yīng)考慮其他生理功能紊亂造成的影響，比如，電解質(zhì)紊亂特別術(shù)中輸血較多造成低血鈣時(shí)，呼吸肌力量不足，造成通氣不足，新斯的明無(wú)效，鈣劑有效,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,循環(huán)系統(tǒng)主要并發(fā)癥：循環(huán)抑制，充血性心

19、衰，高血壓及心律紊亂預(yù)防：使用較緩和麻醉藥物，控制適宜的麻醉平面和及時(shí)補(bǔ)充血容量處理：心衰病人嚴(yán)格控制入液量，應(yīng)用洋地黃增強(qiáng)心臟收縮力，利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，硝甘靜滴控制血壓，降低外周血管阻力；麻醉期間高血壓多因麻醉過(guò)淺及傷害性刺激過(guò)強(qiáng)所致，加深麻醉或給予血管擴(kuò)張藥可控制；術(shù)中心律紊亂多由于血壓波動(dòng)過(guò)劇造成心肌供血不足或通氣不良造成缺氧和二氧化碳蓄積或臟器牽拉等所致，應(yīng)積極對(duì)原發(fā)病因做處理，消除誘因后仍不恢復(fù)者，給予抗心律失常藥物

20、,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,神經(jīng)系統(tǒng)：老年人神經(jīng)系統(tǒng)藥代、藥效動(dòng)力學(xué)改變，可致麻醉后意識(shí)和中樞神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，但如術(shù)中無(wú)明顯的缺血缺氧性腦損害發(fā)生，腦功能應(yīng)能完全恢復(fù)有研究表明，術(shù)后第一周近25%老年病人出現(xiàn)空間和語(yǔ)言能力受損及記憶障礙，1/3病人有腦電圖改變，13%病人出現(xiàn)長(zhǎng)期的記憶減退和嚴(yán)重精神障礙，其原因尚未完全清楚，術(shù)后譫妄是比較值得注意的嚴(yán)重并發(fā)癥,3 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn),,未來(lái)發(fā)展方向,與外科學(xué)其他分

21、支學(xué)科一樣，老年麻醉學(xué)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)將向能縮短患者住院時(shí)間、減少外科創(chuàng)傷的方向發(fā)展例如：在影像學(xué)技術(shù)幫助下微創(chuàng)開(kāi)胸手術(shù)行肺葉切除，使平均住院時(shí)間減少到一天[1]；腹主動(dòng)脈瘤血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)目前已用于高?；颊撸〉昧己眯Ч?；腹腔鏡技術(shù)以切口小，術(shù)后疼痛輕及患者日?；顒?dòng)能力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)給老年人呢帶來(lái)很多益處[2]老年人門(mén)診手術(shù)逐漸增多，但老年人門(mén)診手術(shù)術(shù)中危險(xiǎn)發(fā)生率很高，心血管方面尤甚未來(lái)的挑戰(zhàn)是如何處理老年人圍術(shù)期合并癥及如何降低意識(shí)障礙

22、風(fēng)險(xiǎn),1 Tovar E:One-way admission fou major lung resections inseptuagenarians and octogenarians:A comparative study with a yagnger cohort.Eur JCardiothorac Surg 20:449-453,2001.2 Efron DT ,Bender JS:laparoscopic surger