老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)

1、老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí),梁麗君,血壓波動(dòng)(blood pressure fluctuation)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一，又叫作血壓變異(blood pressure variability，BPV)。年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高，而且容易發(fā)生血壓波動(dòng)幅度和頻率的非生理性變化，稱為異常血壓波動(dòng)。,血壓波動(dòng),臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血

2、壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動(dòng)等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常血壓波動(dòng)與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谘獕旱慕^對(duì)水平，有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)。,血壓波動(dòng),目前臨床上常根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動(dòng)分為短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異。短時(shí)變異：包括數(shù)次心搏之間、數(shù)分鐘(如：一次隨訪內(nèi)的血壓變化)以及24 h內(nèi)(晝夜節(jié)律變化)的血壓波動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)變異：包括日間、

3、數(shù)周(如：隨訪間變異)、數(shù)月(如：季節(jié)間變異)甚至數(shù)年間的血壓波動(dòng)。,血壓波動(dòng)的分類,血壓波動(dòng)的機(jī)制是人體內(nèi)部心血管調(diào)節(jié)機(jī)制與器官功能以及外部環(huán)境和行為綜合作用的結(jié)果，至今仍未完全闡明。老年人較中青年人更易發(fā)生異常血壓波動(dòng)，主要與下列因素有關(guān)：,血壓波動(dòng)的影響因素,老年人較中青年人更易發(fā)生異常血壓波動(dòng)，主要與下列因素有關(guān)：病理生理因素 并存疾患 不良狀態(tài)  繼發(fā)性高血壓 其他：血壓測(cè)量不規(guī)范、降壓治療方案不合理、

4、藥物相互作用、治療的依從性差等。,血壓波動(dòng)的影響因素,血壓晝夜節(jié)律異常(abnormal circadian rhythm of blood pressure)杓型、非杓型、超杓型、反杓型與體位有關(guān)的血壓波動(dòng)體位性低血壓(orthostatic hypotension) 體位性高血壓(orthostatic hypertension)體位性低血壓合并臥位高血壓,常見(jiàn)臨床表現(xiàn),晨峰血壓(morning blood pr

5、essure surge)餐后低血壓(postprandial hypotension) 白大衣性高血壓(white coat hypertension)和隱蔽性高血壓(masked hypertension) 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 長(zhǎng)時(shí)變異,常見(jiàn)臨床表現(xiàn),老年人的短時(shí)血壓變異，如晝夜節(jié)律異常、體位變動(dòng)引起的血壓波動(dòng)和餐后低血壓等，根據(jù)其定義，通過(guò)規(guī)范地測(cè)量診

6、室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓，不難診斷。,診 斷,如果需要精確地量化血壓波動(dòng)，可計(jì)算血壓的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、平均實(shí)際變異性、血壓變異性比值、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、獨(dú)立于均值的變異系數(shù)、連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值和平滑指數(shù)等指標(biāo)，計(jì)算公式見(jiàn)表1。也可以分別選擇收縮壓、舒張壓或脈壓進(jìn)行計(jì)算。有研究顯示，收縮壓或脈壓波動(dòng)的預(yù)后意義可能大于舒張壓波動(dòng)。由于缺乏正常血壓人群的大樣本數(shù)據(jù)，優(yōu)化的血壓波動(dòng)檢測(cè)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及其正常值尚未確定。而且

7、，老年人還存在血壓波動(dòng)評(píng)估的重復(fù)性較差的問(wèn)題。,診 斷,注：W：為測(cè)量時(shí)間間隔；ARV：平均實(shí)際變異性；BPVR：血壓變異比值；SDs：收縮壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；SDd：舒張壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；wSD：加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差；T：時(shí)間；VIM：獨(dú)立于均值的變異系數(shù)；x：血壓水平與標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系指數(shù)；ASV：連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值；Xi：血壓測(cè)量數(shù)值；X：平均血壓數(shù)值。,表1  老年人異常血壓波動(dòng)的常用檢測(cè)指標(biāo),一般治療充分了解患者的特

8、點(diǎn)糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣去除誘因和綜合治療推進(jìn)老年人血壓綜合管理具體治療方案,治 療,非杓型血壓，降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。首先通過(guò)家庭自測(cè)血壓或24 h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律。于晚間(17：00～19：00)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(30 min左右)，有助于糾正血壓節(jié)律異常。藥物治療首選24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想

9、，可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。,非杓型血壓,可選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或長(zhǎng)效單片復(fù)方制劑(如：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片)。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，如α1腎上腺素能受體拮抗劑[78]。但應(yīng)警惕夜間血壓過(guò)低以及夜間起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓的可能。,,超杓型血壓患者需要降低白天血壓。

10、應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過(guò)度降低夜間血壓。,超杓型血壓,若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長(zhǎng)效＋中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓。應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。,,反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓，可于下午、晚間或睡前服用長(zhǎng)效

11、降壓藥。若夜間血壓控制仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進(jìn)一步降低，血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型。,反杓型血壓,即使排除了治療因素，11%～44%的受試者在第二次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的晝夜節(jié)律與第一次不同，提示血壓晝夜節(jié)律受多種因素的影響而經(jīng)常發(fā)生變化。因此，治療過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，記錄白天血壓及睡前和清晨血壓。,,預(yù)防：站立時(shí)動(dòng)作要緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)；睡醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐1～3 min，

12、逐漸過(guò)渡到站立位，這樣有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，減少體位性低血壓的發(fā)生。盡可能減少長(zhǎng)時(shí)間臥床；避免洗澡水過(guò)熱或洗澡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。體位性低血壓引起癥狀時(shí)，應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。對(duì)原發(fā)性高血壓合并體位性低血壓的患者不能單純追求血壓的下降，維持血壓穩(wěn)定更為重要，以提高老年人生活質(zhì)量及生活自理能力。,體位性低血壓,非藥物治療主要的方法包括物理方式和膳食措施。囑患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、跳健美操、騎自行車、步

13、行等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)注意不要過(guò)度勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立。睡眠時(shí)采用頭部抬高的臥姿可能具有短期療效。對(duì)于脊髓損傷或自主神經(jīng)功能衰竭所致的嚴(yán)重體位性低血壓，站立之前使用腹帶或彈力繃帶對(duì)腹部或下肢短時(shí)加壓30～60 mm Hg、身體反動(dòng)作(增加上、下肢肌肉的緊張度)或下肢肌肉組織的功能性電刺激可能有一定治療效果,飽餐(尤其是高碳水化合物食品)和大量飲酒容易誘發(fā)體位性低血壓，應(yīng)提倡少食多餐、戒酒，餐后適當(dāng)休息。還應(yīng)該避免血容量過(guò)低，站立前快速攝

14、入480 ml左右的水有助于改善體位性低血壓癥狀；清晨攝入足量的水可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔恪?,藥物治療氟氫可的松：能夠提高腎臟對(duì)鈉的重吸收，增加血容量；長(zhǎng)期效應(yīng)與增加小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺及血管緊張素的敏感性及具有中樞腎上腺能作用有關(guān)，可改善患者外周阻力并維持血壓。使用劑量范圍0.1～1.0 mg/d，但超過(guò)0.2 mg/d不易耐受。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括水鈉潴留、臥位高血壓、低血鉀癥、頭痛等。,米多君短效α腎上腺素能

15、受體激動(dòng)劑，可使動(dòng)靜脈收縮。于1996年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(USA Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓?？诜┝繛?～10 mg/d，藥效持續(xù)時(shí)間為4 h左右，睡前4 h內(nèi)避免給藥，否則可引起臥位高血壓。主要不良反應(yīng)為紫癜、尿潴留及臥位高血壓。,,上述藥物因不良反應(yīng)較大及效果的個(gè)體化差異，臨床上難以推廣。對(duì)于其他方法治療無(wú)效的嚴(yán)重體位性低血壓患者(如帕金森病合并自主神經(jīng)

16、衰竭或Sky－Drager綜合征導(dǎo)致的體位性低血壓)，可謹(jǐn)慎使用。紅細(xì)胞生成素有助于治療與貧血有關(guān)的體位性低血壓。,,可服用適量神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥(如B族維生素等)或安定類鎮(zhèn)靜劑輔助治療。α1受體拮抗劑抑制交感神經(jīng)活性，有助于體位性高血壓的控制。但此類藥與利尿劑及抗精神病藥物合用時(shí)可以增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,體位性高血壓,二者共存造成了治療上的矛盾，目前尚無(wú)確切的干預(yù)方案。首先應(yīng)去除誘因和治療原發(fā)病。平時(shí)應(yīng)減少白天臥床

17、時(shí)間，休息以坐位為主。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭(10°～15°)并避免睡前飲水及使用縮血管藥物。,體位性低血壓合并臥位高血壓,晚間或睡前服用中短效降壓藥配合清晨使用氟氫可的松，有助于控制夜間睡眠時(shí)的血壓并減少白天體位性低血壓。但應(yīng)警惕中短效降壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時(shí)的安全隱患。因此，如何在夜間臥位高血壓的控制與日間體位性低血壓癥狀的緩解之間達(dá)到一種平衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個(gè)體化的解決

18、方案。,,生活方式干預(yù)包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。藥物治療,晨峰血壓增高,藥物治療選擇24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。國(guó)內(nèi)研究顯示，與6：00－8：0

19、0服藥相比，19：00－21：00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低晨峰血壓上升速率。,,藥物治療若單藥治療效果不佳，聯(lián)合用藥不僅有利于血壓達(dá)標(biāo)，還可以有效降低晨峰血壓。常用的聯(lián)合降壓方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑長(zhǎng)效的單片復(fù)方制劑，如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。對(duì)于超杓型者，可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血

20、壓晨峰。,非藥物治療飲水療法少食多餐減少碳水化合物攝入餐后運(yùn)動(dòng)藥物治療,餐后低血壓,非藥物治療飲水療法：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350～480 ml可使餐后血壓下降幅度減少20 mm Hg，并有效減少癥狀的發(fā)生。但是最佳的水?dāng)z入量還不確定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂，對(duì)于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。少食多餐:可以減少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，對(duì)餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn)餐量與血壓的關(guān)系

21、還有待深入研究。,餐后低血壓,減少碳水化合物攝入:與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降[86]。中國(guó)人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見(jiàn)?？筛淖兩攀吵煞峙浔?，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。餐后運(yùn)動(dòng):  一些小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，老年人餐后20～30 min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如步行30 m，每隔30 min一次)有助于提高心輸出量，

22、降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率，但運(yùn)動(dòng)量過(guò)大則起到相反的作用。適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和時(shí)間還有待于進(jìn)一步摸索。,藥物治療我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，餐前血壓過(guò)高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過(guò)合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)。尤其是有效降低清晨血壓。老年人服用α－葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽、瓜爾

23、膠、二肽基肽酶4抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗(yàn)證，不良反應(yīng)較多，難以在臨床推廣。,首先進(jìn)行非藥物治療，包括健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān)測(cè)和定期隨訪。進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害的評(píng)估。對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高?；虬橛邪衅鞴贀p害的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可給予相應(yīng)藥物治療，包括服用降壓藥、調(diào)脂和降糖等。,白大衣高血壓,危害與持續(xù)性高血壓類似，治療也應(yīng)與持續(xù)性高血壓相同。在生活方式

24、干預(yù)的基礎(chǔ)上服用降壓藥物，保證血壓達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)家庭自測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)。,隱蔽性高血壓,繼發(fā)性高血壓合并異常血壓波動(dòng)的老年人，通過(guò)糾正繼發(fā)因素，能夠有效地改善血壓水平和血壓波動(dòng)。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，可以采取藥物或手術(shù)治療。阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓老年人，可以選擇持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CP

25、AP)或手術(shù)治療，能夠改善睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，有助于控制血壓水平和波動(dòng)。,繼發(fā)性高血壓,對(duì)于日間、隨訪間、季節(jié)間以及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變異，應(yīng)該從行為和環(huán)境因素入手。確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性、治療的合理性、連貫性和依從性；保持生活方式的穩(wěn)定；減少環(huán)境溫度變化對(duì)血壓的影響。治療方案或環(huán)境因素變化時(shí)，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)的頻率；定期校正血壓計(jì)；盡量避免漏服或多服降壓藥；固定的膳食習(xí)慣和睡眠模式；季節(jié)交替時(shí)盡量保持室內(nèi)溫度恒定，及時(shí)增減衣物等。在降壓藥的

26、選擇上，長(zhǎng)效降壓藥優(yōu)于中短效降壓藥。其中，以鈣拮抗劑或血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑為基礎(chǔ)的治療方案可能更為有效。,長(zhǎng)時(shí)血壓變異,非洛地平降低心腦血管事件研究(felodipine event reduction study，F(xiàn)EVER)亞組分析顯示，非洛地平緩釋片能夠改善老年人隨訪間血壓變異。季節(jié)間的血壓變異不僅與環(huán)境溫度變化有關(guān)，還可能是變季時(shí)不合理增減降壓藥的結(jié)果，應(yīng)引起注意。在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，于5～6月份及10～11月份重新評(píng)估并適