神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)和治療最新

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)和治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王衛(wèi)紅2017年7月,,一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)和治療概論；二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療；三、顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護(hù)和治療；四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)和治療 ；五、我院顱腦創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥特點(diǎn)；,交流內(nèi)容,一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)和治療概論,什么樣的病人需要住NICU？,神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)入NICU沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)所在科室床位數(shù)和NICU床位數(shù)的多少?zèng)Q定，重癥需要做生命支持和

2、監(jiān)護(hù)的患者都應(yīng)該進(jìn)入NICU。對(duì)每一種進(jìn)入NICU的條件也有所差別。,舉例： 1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：①重度顱腦損傷（如腦挫傷伴顱內(nèi)血腫形成）。②粉碎性顱骨骨折伴神經(jīng)損傷。③高位脊髓損傷。④并發(fā)持續(xù)性癲癇和神經(jīng)源性肺水腫。⑤并發(fā)意識(shí)障礙。⑥GCS評(píng)分<8分。    2 腦出血： ①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。② CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位。③高血壓，血壓波動(dòng)明顯。④反復(fù)癲癇發(fā)作。⑤并發(fā)凝血疾病。⑥需要機(jī)械通氣。

3、     3 蛛網(wǎng)膜下腔出血： ①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②病程不到1周。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化。④并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫。⑤出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常。     4  腦梗死：①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血的證據(jù)。③癲癇。④心衰。 5 癲癇持續(xù)狀態(tài) 6 腦炎：①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上腦水腫的證據(jù)。③盡管使用抗生

4、素，但是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化。④癲癇。⑤休克。⑥肺浸潤(rùn)。    7 其他：①重癥肌無(wú)力晚期。②格林巴利綜合征。等等,神經(jīng)系統(tǒng)危重病人的常規(guī)監(jiān)護(hù),1.一般生命體征監(jiān)護(hù) 血壓，心率，呼吸2.水電平衡，循環(huán)容量 觀察意識(shí)、心率、血壓、呼吸、血氧、瞳孔，向醫(yī)生或者麻醉師了解病情以及手術(shù)中情況，以后每隔15－20分鐘測(cè)生命體征一次。同時(shí)注意觀察肢體活動(dòng)。,神經(jīng)系統(tǒng)危重病人的?？票O(jiān)護(hù),1

5、.神志 glasgow評(píng)分：意識(shí)障礙程度的判斷。2.瞳孔 對(duì)光反射：瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)，同時(shí)應(yīng)排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。 特別強(qiáng)調(diào)的是，需要?jiǎng)討B(tài)觀察瞳孔變化3.肢體運(yùn)動(dòng) 肌力評(píng)估：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎。

6、 偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等,NICU具備哪些神經(jīng)重癥監(jiān)測(cè)設(shè)備？,標(biāo)準(zhǔn)生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)儀，無(wú)創(chuàng)動(dòng)、靜脈血壓，呼吸，體溫監(jiān)測(cè)；,1.標(biāo)準(zhǔn)生命指標(biāo)監(jiān)測(cè),心率,氧飽和，呼吸,無(wú)創(chuàng)血壓,體溫,2.經(jīng)顱多譜勒（TC

7、D）,經(jīng)顱多譜勒超聲（Transcranial Doppler TCD）是用超聲多普勒效應(yīng)來(lái)檢測(cè)顱內(nèi)腦底主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的腦血管疾病檢查方法。,3.血流動(dòng)力學(xué)和腦氧供監(jiān)測(cè),（①利用SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管記錄右房壓力(RAP)、右室壓力曲線(RVP)、肺動(dòng)脈壓力曲線(PAP)、肺小動(dòng)脈嵌頓壓(PAWP)和肺動(dòng)脈壓；②頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)）,4.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀,部位：腦室內(nèi)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，硬腦膜下，硬腦膜外；,二、

8、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,ICP正常值 1-15mmHg 15-45mmHg中度增高 >45mmHg嚴(yán)重增高 >20mmHg必須處理 持續(xù)在35-40mmHg預(yù)后差,NICU具備哪些治療設(shè)備？,1.呼吸機(jī)；2.輸液泵；3.冰毯冰帽；4.可視喉鏡；5.除顫儀；6.其他；,二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,顱腦損傷患者

9、的護(hù)理要點(diǎn),(1)觀察是否合并腦脊液漏：絕對(duì)臥床休息，枕下墊無(wú)菌巾，一切按無(wú)菌傷口處理，防止感染。(2)患側(cè)臥位，便于引流。(3)合并鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防止污染的腦脊液逆流入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)積氣。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能從鼻腔插任何管道。(4)合并耳漏者，保持耳道清潔，禁止手掏、堵塞。(5)禁做腰穿，以免污染的腦脊液逆流，顱內(nèi)感染者例外。(6)顱中窩骨折病人供給充足的水分，嚴(yán)格記錄出入量。,二、

10、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,頭部引流管的護(hù)理要點(diǎn),1、行腦室引流病人頭部、床單元及病室應(yīng)保持清潔，切勿放污物，室內(nèi)定期空氣消毒，預(yù)防感染。2、病人行腦室引流后，取側(cè)臥位，引流管連接無(wú)菌引流袋，妥善固定，防脫落。3、引流袋掛在高于病人頭部10-15cm部位，過(guò)高不能起到引流的目的，過(guò)低引流過(guò)快可使腦室塌陷引起皮層和腦室內(nèi)出血。4、保持引流管通暢，不能扭曲或皺折、阻塞。如有阻塞，切忌沖洗，可在無(wú)菌操作下用注射器抽出，以免造成腦室內(nèi)感染，嚴(yán)格保持

11、引流袋無(wú)菌，更換時(shí)戴無(wú)菌手套，必要時(shí)將引流液送細(xì)菌培養(yǎng)。,二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,5、觀察腦脊液顏色和量，記錄24小時(shí)引流量。有血性腦脊液證明活動(dòng)性出血，有渾濁性腦脊液證明有感染。6、注意體溫變化，發(fā)熱應(yīng)注意腦脊液顏色變化，疑有腦室感染應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。7、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有滲出及時(shí)找出原因。8、腦室引流不宜放過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，7-14天為宜。9、病情穩(wěn)定考慮拔管前，先將引流袋掛高至20-25cm處，觀察2日

12、，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)，若無(wú)不適可夾管2日，2日后正常無(wú)不適反應(yīng)，可考慮拔管。,二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,10、若掛高后出現(xiàn)頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，可考慮做腦脊液分流術(shù)（腦室-腹腔分流、腦室-心房引流）。11、拔管后仍須保持干燥，觀察引流口是否有滲液，若有滲液可加壓包扎或縫合，并繼續(xù)觀察是否有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,二、昏迷的監(jiān)護(hù)和治療,嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往伴有意識(shí)障礙，意識(shí)的完全喪失就是昏迷?；杳允桥R床的常見危重癥，昏迷的出現(xiàn)提

13、示病情兇險(xiǎn)，病死率高。如能對(duì)昏迷患者迅速作出正確的診斷和及時(shí)果斷的處理，患者往往可以轉(zhuǎn)危為安。,,昏迷的評(píng)判指標(biāo)？,,分值越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大,BIS監(jiān)測(cè)對(duì)昏迷程度的評(píng)估,雙頻譜腦電圖（bispectral index，BIS）是1996年唯一被美國(guó)FDA認(rèn)可的麻醉藥對(duì)腦作用的監(jiān)測(cè)儀，是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測(cè)儀中敏感性和特異性最好的監(jiān)測(cè)儀之一。 BIS是一個(gè)多變量的綜合指標(biāo), 收集不同的麻醉中一系列反應(yīng)腦電圖不同特

14、征的雙頻譜變量, 結(jié)合臨床相關(guān)資料，包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)和藥物濃度等， 運(yùn)用多元逐步回歸分析, 去掉對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)價(jià)值小或無(wú)價(jià)值的參數(shù), 選擇預(yù)見性較好的一些參數(shù), 運(yùn)用判斷分析, 計(jì)算出BIS值。,1、BIS不僅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了許多對(duì) EEG的干擾因素。 2、BIS數(shù)值范圍為0－100，數(shù)值越大，表明越清醒，數(shù)值 越小則提示大腦皮質(zhì)受抑制越嚴(yán)重。 3、BIS值85-100代表正常狀態(tài)，65-

15、85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40-65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。BIS作為一種客觀、直接的監(jiān)測(cè)方法，正逐漸成為昏迷程度的主要評(píng)估方法，同時(shí)，BIS可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重腦損傷昏迷患者意識(shí)恢復(fù)的概率。,昏迷的治療,1 病因治療 針對(duì)病因采取及時(shí)果斷的措施是治療昏迷患者的關(guān)鍵，一定要及早明確病因，盡可能去除病因。 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑 選用對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)有興奮作用的藥物，常用的藥物包括氯醋醒、克腦醚、胞二磷膽堿以及中藥醒腦靜。

16、 3 保護(hù)腦細(xì)胞 降低腦部代謝、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞是維持生命和減少后遺癥的中藥措施，常用的方法包括人工冬眠和頭部物理降溫。 4 處理并發(fā)癥 主要的并發(fā)癥包括腦水腫、癲癇、水電解質(zhì)平衡紊亂、感染、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭，一定要針對(duì)具體并發(fā)癥，采取不同的手段，以挽救昏迷患者的生命。,三、顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護(hù)和治療,概念：正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱之為顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓其主要是液體靜力壓和血管因素。一般用在平臥腰穿時(shí)測(cè)得的壓力代表顱內(nèi)壓，成

17、人正常參考值是8. 0～24.0kPa（80~180mmH2O），如果壓力超過(guò)26.7Pa（200mmH2O)時(shí)即認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓多少才算高？,顱內(nèi)壓增高的原因？,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的情況常見有四種： 1 腦組織增加腦組織對(duì)各種損傷性因素出現(xiàn)反應(yīng)性水腫； 2 腦脊液增加：腦脊液分泌增加、腦脊液循環(huán)受阻以及腦脊液吸收障礙都會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液增多，顱內(nèi)壓增高； 3 顱內(nèi)血液容積增加：顱內(nèi)動(dòng)脈和靜脈血壓增高都會(huì)造成顱內(nèi)壓增高，以顱內(nèi)

18、靜脈壓增高對(duì)顱內(nèi)壓影響較大。如：顱內(nèi)靜脈病變?cè)斐伸o脈回流受阻可以引起顱內(nèi)血液容積的增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；4 顱內(nèi)出現(xiàn)新的成份：出現(xiàn)占位性病變，使得顱內(nèi)容物增多，也會(huì)使顱內(nèi)壓增高。這種情況包括腦腫瘤、腦膿腫、腦內(nèi)血腫、肉芽腫和寄生蟲病等。,顱高壓有哪些臨床表現(xiàn)？,1 頭痛 頭痛呈持續(xù)性，以前額為重，臥位和用力時(shí)明顯。 2 嘔吐 一般不伴惡心，多在清晨空腹或劇烈頭痛時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)呈噴射狀。 3 眼底變化 ①靜脈迂曲；②視乳頭水腫、滲出和

19、出血。 4 抽搐 急性顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓增高的后期頻繁出現(xiàn)抽搐，可為局限性發(fā)作或全身發(fā)作。 5 外展神經(jīng)麻痹 出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹。 6 意識(shí)障礙 由于大腦皮層缺氧和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。 7 瞳孔變化 早期瞳孔縮小或忽大忽小。，當(dāng)腦干損害時(shí)出現(xiàn)變大，且固定不變。 8 生命體征變化 早期血壓升高，晚期血壓下降。急性顱內(nèi)壓增高還可以伴有心率減慢和呼吸不規(guī)整。,腦疝！,概念：嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致腦疝形

20、成。當(dāng)顱內(nèi)壓增高明顯，使得腦組織的某一部位移位，受到擠壓，并被擠人附近的硬腦膜裂隙或枕骨大孔中，發(fā)生嵌頓，壓迫神經(jīng)組織，產(chǎn)生一系列緊急的臨床綜合征，稱為腦疝。臨床上常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,腦疝的臨床表現(xiàn)： 1 小腦幕切跡疝又稱天幕疝、天幕裂孔疝和顆葉溝回疝。指顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦組織向下移位，顳葉的海馬溝回被擠入小腦幕裂孔形成的腦疝。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，患側(cè)瞳孔開始縮小隨后散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 2 枕骨大孔疝 又稱小腦扁

21、桃體疝，指小腦扁桃體及延髓疝入枕骨大孔及椎管內(nèi)。急性枕骨大孔疝表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表現(xiàn)為頸部疼痛，強(qiáng)迫頭位，某些誘因如劇烈咳嗽、腦穿放腦脊液時(shí)可突然出現(xiàn)呼吸驟停死亡。,顱內(nèi)壓如何監(jiān)護(hù)？,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭：腦室內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔，硬腦膜下，硬腦膜外；,顱高壓的治療,1 病因治療 及時(shí)查明和治療導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因是治療的根本。 2 一般治療 顱內(nèi)壓增高的患者要注意休息，抬高頭位，限制液量和補(bǔ)鹽量。保持生命體征的平穩(wěn)，如有呼吸機(jī)

22、輔助呼吸，可適當(dāng)過(guò)度通氣。 3 高滲性脫水劑 A.甘露醇 是最為常用的高滲性脫水劑，一般為20％的溶液。常用劑量是每次125～250m1，快速靜滴，根據(jù)情況可以每4h, 6h和8h各1次。用藥的間隔時(shí)間不得長(zhǎng)于每8h 1次。最大的副作用是腎臟損害。 B.利尿劑 常用的利尿劑是速尿，用量是20- 40mg，靜脈注射，本制劑只能在顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)的輔助用藥。C.白蛋白 以上兩種脫水劑主要提高血液的晶體滲透壓，而白蛋白主要提高膠體滲

23、透壓。白蛋白每次用量10g，2～3/d。此藥脫水作用弱，只能作為以上藥物的補(bǔ)充。,4.亞低溫治療：冰毯冰帽；5.手術(shù)治療：對(duì)于藥物控制不滿意的顱內(nèi)壓增高可以考慮手術(shù)治療，包括腦室引流、去骨瓣減壓和顳肌下減壓、腦脊液分流等。,四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)和治療,概念：癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epileptics)是指癲癇頻繁發(fā)作，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min，在兩次發(fā)作間期患者意識(shí)未恢復(fù)，癥狀反復(fù)發(fā)作，患者處于持續(xù)抽搐和昏迷狀態(tài)。,癲癇的監(jiān)護(hù),

24、腦電圖,床旁視頻腦電圖,癲癇的治療,1 呼吸道管理 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者大都有缺氧和二氧化碳貯留情況，為了改善缺氧和二氧化碳貯留、預(yù)防吸人性肺炎、防止使用安定類藥物時(shí)的呼吸停止，往往需要?dú)夤懿骞堋夤懿骞芎?，如果血氧飽和度可以改善保持正常水平，可不使用機(jī)械通氣，否則使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸 2 補(bǔ)液 進(jìn)人NICU后，癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者要迅速開通兩個(gè)靜脈通道，以便于使用抗癲癇藥物和補(bǔ)液。頻繁抽搐的患者補(bǔ)充生理鹽水，200ml /h。以防止肌

25、紅蛋白血癥導(dǎo)致的腎功能衰竭。對(duì)于有脫水征象的患者，要補(bǔ)充一定量的液體 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者很多并發(fā)代謝性酸中毒，如果血pH值低于7. 0，就應(yīng)該使用堿性液體，如5％碳酸氫鈉，以使得酸中毒得以糾正。 其他形式的水電平衡紊亂，包括鈉、鉀、氯代謝障礙也要糾正。,3 抗癲癇藥物 選擇合適控制癲癇的藥物終止抽搐是治療的關(guān)鍵，一般首選安定10mg，緩慢靜脈注射。55％的患者可以終止發(fā)作。另一安定類藥物勞拉西泮(Lorazepam)可以4mg，靜脈注射

26、，可使80％的患者終止發(fā)作。如果這兩種藥物不能終止發(fā)作的話，可使用其他終止發(fā)作的藥物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin )、咪達(dá)哇侖(Nlidazolam )、戊巴比妥、利多卡因和異氟醚等，需注意抗癲癇藥物引起的呼吸抑制，床旁需備呼吸機(jī)及緊急插管設(shè)備。PS:控制癲癇持續(xù)發(fā)作，除一次性給藥之外，還需要持續(xù)用藥，以防止復(fù)發(fā)。,,五、我院顱腦創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥特點(diǎn),1.搶救多例復(fù)雜疑難病例2.多學(xué)科合作模式效果明顯,復(fù)雜頭面部復(fù)