癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療nxpowerlite

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療,,一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 （status epilepticus，SE）,傳統(tǒng)的定義： 指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識(shí)不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘以上者,一、SE的定義,現(xiàn)代SE概念Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識(shí)不能恢復(fù)者Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘Pello

2、ck認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動(dòng)，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達(dá)30分鐘,一、SE的定義,驚厥性SE （CSE） 新的SE診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為成人及兒童（＞5歲）全身性驚厥發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘，或2次以上發(fā)作且發(fā)作間期意識(shí)不能恢復(fù)者，稱為全身性驚厥性SE（GCSE）,一、SE的定義,非驚厥性SE（ NCSE ） 持續(xù)發(fā)作的意識(shí)模糊狀態(tài)和行為改變伴相應(yīng)EEG異常超過(guò)半小時(shí)，無(wú)驚厥現(xiàn)象；或反復(fù)發(fā)

3、作上述癥狀而間期意識(shí)和EEG未恢復(fù)正常超過(guò)半小時(shí)者，稱為NCSE 根據(jù)臨床特點(diǎn)及EEG改變分為失神性持續(xù)狀態(tài)（AS）和復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)（CPS）,二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué),癲癇持續(xù)狀態(tài)（ SE） ——神經(jīng)科常見(jiàn)嚴(yán)重急癥之一 ——占癲癇患者的2.6%-6.0%。,二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué),我國(guó)癲癇發(fā)病率為 1‰ 左右，而患病率為0.5%~1%SE 的發(fā)生率 10%-25% 發(fā)生在嬰幼兒

4、 37% 發(fā)生在1歲以內(nèi) 73% 發(fā)生在3歲以內(nèi) 83% 發(fā)生在5歲以內(nèi)美國(guó) SE 的患病率為41人/10萬(wàn)，13%的 SE 病人反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率為12.6萬(wàn)人次/年,二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué),SE的死亡率約1%-2%癲癇患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來(lái)源于S

5、E,三、SE的病因和誘因,SE的病因嬰兒、兒童期多為感染、產(chǎn)傷和先天畸形20-50歲以顱腦外傷、腦寄生蟲(chóng)、顱內(nèi)感染和腦腫瘤為常見(jiàn)50歲以上多為腦卒中、腦腫瘤、腦外傷和腦變性疾病,三、SE的病因和誘因,SE的誘發(fā)因素主要為較低的抗癲癇藥物水平（停服、減量或突然換藥等）其次為發(fā)熱、感染、精神心理因素、過(guò)度勞累、失眠、腦外傷其余為孕產(chǎn)、飲酒或戒斷、藥物中毒（大劑量抗抑郁藥或致癇藥物如三環(huán)類、碳酸鋰、西咪替丁、安體舒通）等,四、發(fā)

6、病機(jī)制,驚厥的點(diǎn)燃可能是興奮與抑制神經(jīng)傳遞間的不平衡SE 的發(fā)生主要與正常狀態(tài)下能使單次驚厥停止的抑制機(jī)制失靈有關(guān)，這種失靈可能產(chǎn)生于異常持續(xù)、過(guò)度的興奮或不能有效募集抑制,四、發(fā)病機(jī)制,實(shí)驗(yàn)研究提示未成熟腦的驚厥域低于成熟腦，興奮性突觸的成熟早于抑制性突觸，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)受體敏感性高，從而增加了興奮抑制不平衡的可能性存在另外，未成熟腦對(duì)GABA受體刺激時(shí)產(chǎn)生去極化，而成人腦產(chǎn)生超極化因此，兒童CSE發(fā)病增高可能是由于驚厥的敏感

7、性增高和適當(dāng)?shù)囊种品磻?yīng)降低共同作用的結(jié)果,四、發(fā)病機(jī)制,實(shí)驗(yàn)研究提示抑制失靈在有些病人可能是隨著時(shí)間的推移，發(fā)作持續(xù)而不能終止的機(jī)制發(fā)生了相應(yīng)的變化由起初的GABA能抑制性受體介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)不足而轉(zhuǎn)為由N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）興奮性受體介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)度增強(qiáng),四、發(fā)病機(jī)制,總之，當(dāng)各種致病因素持續(xù)存在或逐漸加重時(shí)，神經(jīng)元膜電位呈現(xiàn)過(guò)度去極化，或反跳式過(guò)度極化狀態(tài)交替出現(xiàn)，便形成了SE當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的驚厥時(shí)出現(xiàn)GABA受體功能

8、性質(zhì)的改變,五、病理生理生化改變,（一）腦代謝變化（二）腦生理生化改變（三）腦血流量改變 （四）組織病理改變 （五）軀體合并癥,五、病理生理生化改變,（一）腦代謝變化 在癲癇發(fā)作頭幾分鐘，大腦氧代謝率增加（60%－80% ）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50% ）——（代償期）SE時(shí)腦內(nèi)氧和糖代謝大大增加為細(xì)胞膜離子泵提供ATP以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經(jīng)元反復(fù)去極化此時(shí)由于腦部能量代謝以無(wú)氧酵解為主，故產(chǎn)生的A

9、TP少，而反復(fù)去極化耗竭了大量的ATP，當(dāng)ATP中等量減少時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元壞死（失代償期）,五、病理生理生化改變,（二）腦生理生化改變 ——1細(xì)胞膜內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)遭破壞神經(jīng)元能量合成障礙，能量耗竭，離子泵功能障礙神經(jīng)元興奮性發(fā)生改變，有助于神經(jīng)元反復(fù)自動(dòng)去極化突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴(kuò)布和維持，癲癇發(fā)作的加重癲癇持續(xù)發(fā)作20min后，各種酶、神經(jīng)遞質(zhì)、氨基酸及有關(guān)化合物迅速變化,五、病理生理生化改變,（二）腦生理生化改變——2

10、谷氨酸和門冬氨酸大量釋放實(shí)驗(yàn)證實(shí)邊緣系統(tǒng)SE導(dǎo)致神經(jīng)元損傷與之有關(guān)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)特異性NMDA受體拮抗劑可保護(hù)腦細(xì)胞免受SE誘發(fā)的損傷細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載現(xiàn)認(rèn)為SE促發(fā)突觸前釋放大量活化的谷氨酸和NMDA，兩者作用于突觸后NMDA受體導(dǎo)致受體依賴鈣通道開(kāi)放激活鈣離子依賴酶如蛋白酶、磷脂酶等，導(dǎo)致腦水腫甚至神經(jīng)元壞死,五、病理生理生化改變,（三）腦血流量改變 初期腦血流量增加初期為適應(yīng)發(fā)作時(shí)代謝增加需要SE開(kāi)始時(shí)腦血管自身調(diào)節(jié)功能障

11、礙，腦血流量增加是通過(guò)全身動(dòng)脈壓升高后期腦血流量減少由于重度乳酸性酸中毒使外周血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，兒茶酚胺耗竭及外周血管兒茶酚胺脫敏，從而導(dǎo)致全身動(dòng)脈壓下降,五、病理生理生化改變,（四）組織病理改變 強(qiáng)直-陣攣性SE超過(guò)60min以上，大腦皮層、丘腦、中腦、海馬、杏仁核和小腦均可產(chǎn)生部分永久性細(xì)胞損害SE的腦部損害主要見(jiàn)于強(qiáng)直-陣攣性SE，其他類型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作

12、及邊緣系統(tǒng)發(fā)作的SE均可引起腦部病理?yè)p害,五、病理生理生化改變,（五）軀體合并癥——1 SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代謝紊亂、血管調(diào)節(jié)紊亂、心律失常、顱高壓、高熱、低血壓、休克等各種并發(fā)癥部分病人持續(xù)抽搐，骨骼肌強(qiáng)直收縮導(dǎo)致大量肌纖維壞死溶解和大量肌紅蛋白沉積在腎小管，引起腎小管壞死和高鉀血癥部分年輕病人合并高排出性心功能衰竭,五、病理生理生化改變,（五）軀體合并癥——2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水腫；繼而發(fā)生心

13、、腦、肝、腎、肺多臟器功能衰竭發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則多臟器功能衰竭產(chǎn)生越嚴(yán)重如經(jīng)急診處理使發(fā)作停止，持續(xù)狀態(tài)不超過(guò)1.5h者，一般不留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥；發(fā)作持續(xù)13h以上者往往致死，二者之間可遺留不同程度的腦損害,六、SE的分類,1.按臨床發(fā)作程度分類（1）明顯的全身性SE（2）輕微發(fā)作的SE（3）電臨床分離現(xiàn)象或稱腦電持續(xù)狀態(tài) 2.按驚厥持續(xù)時(shí)間分類（1）早期的SE（2）固定的SE（3）難治的SE（ RSE）3.按

14、癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類,六、SE的分類,1. 按臨床發(fā)作的形式或程度分類：Treiman等（1）明顯的全身性SE 明顯易見(jiàn)的全身性驚厥如典型的全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（2）輕微發(fā)作的SE 昏迷與發(fā)作性EEG放電，伴或不伴有輕微的運(yùn)動(dòng)性發(fā)作如面、手、足節(jié)律性小幅度抽搐，可能是一側(cè)性、間隙性或短暫性,六、SE的分類,（3）電臨床分離現(xiàn)象或稱腦電持續(xù)狀態(tài) 一般而言，SE的臨床表現(xiàn)和EE

15、G改變是隨時(shí)間的變化而變化隨著時(shí)間的推移若GTCS未能及時(shí)得到治療或治療后未能得到控制，驚厥的臨床表現(xiàn)則越來(lái)越輕微，而EEG卻能見(jiàn)到持續(xù)性或周期性癇性放電最終 EEG持續(xù)性或周期性發(fā)作性放電，但無(wú)臨床運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。以重癥成人和新生兒多見(jiàn),六、SE的分類,2.按驚厥持續(xù)時(shí)間分類：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分鐘（2）固定的SE：介于二者之間者（3）難治的SE（ RSE）： 開(kāi)始治療以后驚厥仍持

16、續(xù)60-90分鐘，并對(duì)一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE,六、SE的分類,3.按癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類全身性SE全身性驚厥性SE強(qiáng)直-陣攣性SE：全身性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作強(qiáng)直性SE 陣攣性SE肌陣攣性SE 全身性非驚厥性SE典型失神性SE 非典型失神性SE失張力性SE部分性SE部分驚厥性SE： 部分性運(yùn)動(dòng)性SE 部分非驚厥性SE：復(fù)雜部分性SE 單側(cè)性

17、SE,六、SE的分類,驚厥性SE全身性驚厥性SE強(qiáng)直-陣攣性SE強(qiáng)直性SE 陣攣性SE肌陣攣性SE部分驚厥性SE： 部分性運(yùn)動(dòng)性SE非驚厥性SE全身性非驚厥性SE典型失神性SE 非典型失神性SE失張力性SE部分非驚厥性SE：復(fù)雜部分性SE,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),1．強(qiáng)直-陣攣性SE——1（大發(fā)作狀態(tài)）臨床表現(xiàn)特征強(qiáng)直-陣攣連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，間隙期意識(shí)不恢復(fù)由于連續(xù)反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間隙縮

18、短，昏迷加深嚴(yán)重的植物神經(jīng)癥狀高熱心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂呼吸加快或呼吸不規(guī)則血壓早期升高，后期下降，終至休克腺體分泌增多，氣管、支氣管分泌物堵塞氣道，以至發(fā)生紫紺,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),1．強(qiáng)直-陣攣性SE——2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有瞳孔散大，對(duì)光反射消失角膜反射消失全身肌張力增高出現(xiàn)病理反射Todd’s癱瘓,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),1．強(qiáng)直-陣攣性SE——3輔助檢查外周白血球增高血尿素氮增高二氧化碳結(jié)合力降低

19、腦電圖為彌漫性高幅慢波；發(fā)作控制后則腦電圖逐漸恢復(fù),七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),1．強(qiáng)直-陣攣性SE——4預(yù)后癥狀的輕重與反復(fù)發(fā)作的次數(shù)及所引起的腦缺氧、腦水腫的程度呈正相關(guān)多次反復(fù)發(fā)作造成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易產(chǎn)生強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，形成病理性循環(huán)若不及時(shí)制止則可因強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的嚴(yán)重腦水腫而致殘或死亡本型死亡率高達(dá)20%，主要死因?yàn)榉尾扛腥?、休克、腦水腫、尿毒癥及呼吸循環(huán)衰竭,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),2．

20、強(qiáng)直性SE主要表現(xiàn)為強(qiáng)直性發(fā)作而無(wú)陣攣強(qiáng)直，或呈伸展、或呈屈曲狀，常見(jiàn)雙上肢屈曲而雙下肢伸直，或呈角弓反張型發(fā)作上述植物神經(jīng)癥狀明顯多有強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作或腦發(fā)育不全病史比強(qiáng)直-陣攣性SE少見(jiàn)預(yù)后較好,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),3．肌陣攣性SE特點(diǎn)為節(jié)律性反復(fù)雙側(cè)全身抽搐，間有不規(guī)則間隙期，常無(wú)意識(shí)障礙較少見(jiàn)，主要在兒童和青少年期有時(shí)常伴有各型腦病小腦性肌陣攣失調(diào)進(jìn)行性肌陣攣性癲癇伴有脂質(zhì)、肝、腎代謝性腦病

21、肺性腦病安眠藥中毒腦電圖特點(diǎn)為高峰節(jié)律異常,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),4. 陣攣性SE指一開(kāi)始即有長(zhǎng)時(shí)間陣攣發(fā)作而不伴強(qiáng)直呈不對(duì)稱性和無(wú)節(jié)律性伴意識(shí)障礙，區(qū)別于肌陣攣性SE多見(jiàn)于腦膜炎或其他腦病在兒童（5歲以下）高熱驚厥時(shí)也可發(fā)生,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),5．失神性SE——1 （非驚厥性全面性發(fā)作SE、失神狀態(tài)、小發(fā)作狀態(tài)）臨床特征為意識(shí)模糊或意識(shí)范圍縮窄，與環(huán)境接觸協(xié)調(diào)性和警覺(jué)性變差輕度：能完成簡(jiǎn)單動(dòng)作，但指令動(dòng)作

22、失調(diào)中度：表現(xiàn)為定向力障礙、自主語(yǔ)言少而重復(fù)，詞與詞之間長(zhǎng)時(shí)間沉默，完成指令動(dòng)作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及強(qiáng)握等額葉征象重度：表現(xiàn)為昏睡、尿失禁,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),5．失神性SE——2多見(jiàn)于10歲以下原有癲癇的患兒；20歲以前以男性為多；60歲以后以女性為多持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時(shí)間50%在12h以內(nèi)，但也有持續(xù)發(fā)作數(shù)天，甚至數(shù)月者50%患者合并肌陣攣發(fā)作意識(shí)障礙持續(xù)較長(zhǎng)者可有記憶喪失腦電圖：典型失神性SE以爆發(fā)性或彌漫性3H

23、z棘-慢綜合波為主，不典型失神性SE呈＜2.5Hz棘-慢波，亦可有δ和θ復(fù)合節(jié)律,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),6. 失張力性SE常發(fā)生于發(fā)熱小兒呈失去知覺(jué)及十分疲軟狀無(wú)持續(xù)陣攣現(xiàn)象或偶有輕微的陣攣EEG呈雙側(cè)慢波，偶有棘波預(yù)后較好,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),7．單側(cè)性SE——1常見(jiàn)于青少年，多數(shù)為一側(cè)陣攣狀態(tài)少數(shù)為一側(cè)強(qiáng)直狀態(tài)，主要見(jiàn)于嬰兒，72%在3歲以前常表現(xiàn)為杰克遜發(fā)作，先有頭眼偏向一側(cè)，繼而陣攣侵及眼瞼和同側(cè)面部，然

24、后是同側(cè)上肢和下肢，有時(shí)也影響到對(duì)側(cè)肢體陣攣發(fā)作，有時(shí)發(fā)作左右交替出現(xiàn),七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),7．單側(cè)性SE——2驚厥的一側(cè)肢體常有暫時(shí)性輕偏癱（Todd癱瘓），可有單側(cè)病理反射。在有器質(zhì)性病變時(shí)可出現(xiàn)永久性偏癱，這種在單側(cè)性SE時(shí)出現(xiàn)固定偏癱，稱為半身驚厥-偏癱綜合征（HH綜合征）50%病例可發(fā)現(xiàn)確切病因，如呼吸道感染、中耳炎、腦膜炎、中毒性腦病、預(yù)防接種反應(yīng)等，其他如低血鈣、維生素B6依賴癥、肝性腦病也可引起，其余50%病例病

25、因尚不清楚,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),7．單側(cè)性SE——3腦電圖常有一側(cè)顳、中央?yún)^(qū)或頂枕局灶性病理波嚴(yán)重者可有智力低下及局部腦萎縮，須進(jìn)一步神經(jīng)影象學(xué)檢查,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),8．部分性運(yùn)動(dòng)性SE表現(xiàn)為持續(xù)性（≥30分鐘）身體某一部分抽搐不停，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，常無(wú)意識(shí)障礙，發(fā)作后可有或無(wú)Todd 癱瘓多由于大腦皮層中央?yún)^(qū)局限性病灶引起，亦可能波及皮層下組織病因以病毒性腦炎、腦腫瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥、腦外傷及生化代謝異常為多見(jiàn)

26、腦波異常為局限性異常本型發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的藥物不易控制，但由于影響范圍小，故預(yù)后較好，須進(jìn)一步檢查明確病因,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),9．復(fù)雜部分性SE（精神運(yùn)動(dòng)性SE ；顳葉SE）成年人發(fā)病者多見(jiàn)（多發(fā)生于15歲以后）可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天表現(xiàn)為持續(xù)性精神異常、自動(dòng)癥或神游發(fā)作時(shí)有較復(fù)雜的精神異常如幻覺(jué)妄想，伴有較復(fù)雜的動(dòng)作或行為異常，甚至可有犯罪行為腦電圖以一側(cè)顳葉局灶性棘-慢波為主，然后向?qū)?cè)擴(kuò)散由于病灶重點(diǎn)在海馬區(qū)

27、，故近記憶減退較突出，腦電圖亦可有每秒6次方頂波應(yīng)與癔病、精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥、早發(fā)性癡呆及其他腦病等鑒別，腦電圖為主要依據(jù),七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),10．?huà)雰篠E 有新生兒及嬰幼兒兩類新生兒期發(fā)作臨床癥狀極不典型，多呈現(xiàn)肢體輕微抽搐、呼吸暫停，發(fā)作形式易變，可由一側(cè)轉(zhuǎn)為對(duì)側(cè)病因75%有產(chǎn)傷或窒息史，有明確的腦結(jié)構(gòu)異常者僅10%腦電圖示連續(xù)性1-4Hzδ波，伴有正性或負(fù)性棘波，亦可有每秒2-6次棘-慢波預(yù)后較差，

28、致殘或死亡率高,七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn),10．?huà)雰篠E嬰幼兒期發(fā)作常見(jiàn)于4歲以下兒童常表現(xiàn)為單側(cè)陣攣性SE病因急性者以感染或代謝疾病為多見(jiàn)，慢性者以產(chǎn)傷或先天畸形為主預(yù)后較新生兒好，但致殘率達(dá)37%，死亡率為31%，發(fā)病年齡越早預(yù)后越差，出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，78%留有永久性神經(jīng)損害，6個(gè)月至3歲者為58%，3歲以上者則為45%,八、SE的治療,（一）SE急診處理的重要性SE若不及時(shí)控制，輕者造成腦不可逆損害，重者危及生命

29、強(qiáng)直-陣攣性SE平均持續(xù)時(shí)間在10h常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時(shí)間達(dá)13h的病人可致死SE需作為急診處理，采取強(qiáng)有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥治療愈早，愈易控制，在發(fā)作后1-2h內(nèi)及時(shí)控制發(fā)作，則預(yù)后較好,八、SE的治療,（二）SE急診處理原則選用強(qiáng)有力、見(jiàn)效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，能保持有效血濃度，對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用最小，不影響病人覺(jué)醒，足量的抗驚厥藥物及時(shí)控制發(fā)作維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥對(duì)腦水腫、代謝性或呼吸性酸

30、中毒、呼吸衰竭、高熱等在緊急處理SE的同時(shí)，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時(shí)找出病因，針對(duì)病因治療，是控制和防止SE的根本措施在SE終止后，應(yīng)給予維持劑量，進(jìn)行長(zhǎng)期的抗癲癇治療,八、SE的治療,按驚厥持續(xù)時(shí)間分類給藥SE的前期：采用靜脈或直腸給地西泮作為常規(guī)治療，近來(lái)認(rèn)為咪達(dá)唑侖或勞拉西泮優(yōu)于地西泮早期的SE：通常采用快速起效的苯二氮卓類，首選靜脈用勞拉西泮，其次為靜脈用其他苯二氮卓類或利多卡因固定的S

31、E：亞麻醉劑量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需靜脈負(fù)荷，然后靜脈維持；靜脈注射丙戊酸難治的SE：需要全麻，預(yù)后差，包括各種巴比妥類和非巴比妥類麻醉藥，要求足量以誘導(dǎo)深昏迷，達(dá)到能夠抑制所有的臨床發(fā)作和EEG的癇性放電，咪達(dá)唑侖可作為首選,八、SE的治療,（三）急診監(jiān)護(hù)1. 臨床監(jiān)護(hù)——1 嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄，以判斷病情變化 體溫 脈搏 血壓 呼吸,八、SE的治療,1. 臨床監(jiān)護(hù)——2注意防護(hù)由于抽搐可引起跌傷、唇

32、舌咬傷、顳頜關(guān)節(jié)脫臼及骨折等有關(guān)顱內(nèi)出血的存在，須行必要的檢查和處理解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，以利于呼吸通暢將毛巾、手帕或外裹紗布的壓舌板塞入齒間，可以防止舌部咬傷驚厥時(shí)不可按壓患者的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼；在背后墊以一卷衣被之類的軟物，可以防止椎骨骨折驚厥停止后，將頭部旋向一側(cè)，讓分泌物流出，避免窒息,八、SE的治療,1. 臨床監(jiān)護(hù)——3嚴(yán)密監(jiān)護(hù)腦水腫、顱內(nèi)壓及腦疝的形成，有發(fā)生腦水腫跡象時(shí)，給予甘露醇等脫水劑治療在SE時(shí)，因

33、可發(fā)生咽喉肌痙攣、舌根后移、頸肌及呼吸肌強(qiáng)直或陣攣、唾液分泌增多、胃內(nèi)容物上逆等均可引起正常呼吸運(yùn)動(dòng)受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重腦缺氧，故須進(jìn)行及時(shí)處理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)并進(jìn)行人工呼吸,八、SE的治療,1. 臨床監(jiān)護(hù)——4針對(duì)肺部感染也需給予廣譜抗生素如系復(fù)雜部分性SE，要注意保護(hù)，防止自傷及傷人對(duì)水、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲰氉鞫〞r(shí)的 動(dòng)態(tài)觀察，并進(jìn)行針對(duì)性的處理,八、SE的治療,2. 腦電圖的

34、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)——1可鑒別癲癇癥或其他發(fā)作性疾病因癲癇發(fā)作類型不同，腦電圖亦有不同的異常所見(jiàn)全面性發(fā)作以尖波、棘波為主失神發(fā)作以3Hz棘-慢波或尖-慢波為主復(fù)雜部分性發(fā)作以顳區(qū)尖波、棘波、棘-慢波或6Hz方頂波為主,八、SE的治療,2. 腦電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)——2內(nèi)臟型癲癇發(fā)作以陣發(fā)性雙側(cè)同步高幅慢波為主，亦可有4和14次/秒陽(yáng)性波嬰兒痙攣癥以高峰節(jié)律紊亂為主此外，注意癲癇病灶的定位，為進(jìn)一步作病灶處理提供可靠的依據(jù),八、SE的治

35、療,（四）SE終止發(fā)作的藥物治療1．驚厥性SE 2．非驚厥性SE 3．兒童SE 4．老年SE 5．難治性SE,八、SE的治療,1. 驚厥性SE （1）苯二氮卓類藥物安定（地西泮）勞拉西泮咪達(dá)唑侖氯硝安定（氯硝西泮）首選靜脈注射起效迅速單用能使54%-84%的發(fā)作迅速停止,八、SE的治療,1）安定（地西泮）是治療各型SE的首選藥物優(yōu)點(diǎn)是作用快，1-3分鐘內(nèi)即可生效，有時(shí)注射后數(shù)分鐘就能止驚，約85% 病例可終

36、止發(fā)作。成人平均使用10-20mg，不經(jīng)稀釋，靜脈緩慢注射，其速度不超過(guò)每分鐘1-2mg兒童按0.2-0.5mg/kg 計(jì)算，最大劑量嬰兒不超過(guò)2-5mg,八、SE的治療,1）安定（地西泮）因安定脂溶性很強(qiáng)，靜脈注射后能很快并廣泛地分布于各器官和組織，半衰期短，約20-30min后其血清濃度可降低50% 以上，作用時(shí)間短，因此停藥后10-20min可復(fù)發(fā)為維持療效可采用①安定10mg，每隔10-15min重復(fù)靜脈注射1-3次

37、②安定60-100mg溶解于5％葡萄糖溶液500ml，以40ml/h速度，于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注，使血濃度維持在0.7-2.81μmol/L（0.2-0.8μg/ml）,八、SE的治療,2）勞拉西泮（氯羥安定，Lorazepam）脂溶性較小起效快作用時(shí)間較長(zhǎng)療效優(yōu)于安定 國(guó)外作為首選用量0.1mg/kg,八、SE的治療,3）咪達(dá)唑侖新型的水溶性安定類藥物，水溶液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射吸

38、收迅速，起效快，1-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用代謝迅速，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，作用時(shí)間短對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲藥，無(wú)嚴(yán)重副作用,八、SE的治療,3）咪達(dá)唑侖在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用時(shí)間較長(zhǎng)，常用于難治性SE給藥方法為首劑0.15-0.20mg/kg靜脈注射后，以0.06-0.60mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至病情穩(wěn)定新生兒可持續(xù)靜脈滴注0.1-0.4mg/kg/h，連續(xù)治療1-3天有人建

39、議對(duì)SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)60分鐘的患者宜首選咪達(dá)唑侖或普魯泊福,八、SE的治療,4）氯硝安定（氯硝西泮） 為較好的廣譜抗SE的藥物一般用量1-4mg，緩慢靜注大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果用藥后10-120min達(dá)最高血濃度為18.4-40.5 g/L（有效血濃度為18 g/L）本藥在應(yīng)用后可有肌無(wú)力，嗜睡，對(duì)呼吸、心臟抑制作用比安定強(qiáng),八、SE的治療,5）應(yīng)用苯二氮卓類藥物應(yīng)注意①安定和勞拉西泮肌注吸收緩

40、慢且不恒定，故不宜肌注。但咪達(dá)唑侖肌注0.2mg/kg與靜脈注射安定的療效相當(dāng)，故對(duì)無(wú)靜脈通道者可選用②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時(shí)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止注射③安定快速靜注有降壓作用④能促進(jìn)呼吸道分泌物增多⑤因此應(yīng)用苯二氮卓類時(shí)一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸痰等,八、SE的治療,6）聯(lián)合用藥問(wèn)題 由于安定類作用時(shí)間短，需同時(shí)聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長(zhǎng)效抗癲癇藥物以防止癲癇復(fù)發(fā),

41、八、SE的治療,（2）苯妥英本藥脂溶性很強(qiáng)，為慢、長(zhǎng)效抗驚厥藥?kù)o脈注射后15-30min左右血漿濃度達(dá)到高峰，半衰期平均為24h，故推薦安定和苯妥英鈉結(jié)合的治療方案。由于苯妥英鈉70%-95%與蛋白結(jié)合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開(kāi)始使用大劑量8-10mg/kg，有人主張開(kāi)始給予突擊量10-20mg/kg或25-25mg/kg，使之較快達(dá)到有效血濃度，聯(lián)用后94%發(fā)作終止,八、SE的治療,（2）苯妥英用生理鹽水

42、或注射液稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，其速度不快于50mg/min由于苯妥英鈉的毒副作用與靜滴速度有關(guān)，靜滴太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，激動(dòng)不安，甚至心跳停止等，故靜脈滴注時(shí)應(yīng)觀察血壓和心率，最好做心電圖監(jiān)護(hù)，注意注射部位皮膚壞死等苯妥英鈉的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)GCSE效果較好，且無(wú)鎮(zhèn)靜副作用不影響意識(shí)，取代苯巴比妥鈉,八、SE的治療,（3）磷苯妥英是一種苯妥英的前體物，具有與苯妥英相同的藥理特性，耐受性較好，可重復(fù)注射，無(wú)靜脈注

43、射苯妥英后注射部位及心率失常的并發(fā)癥，93.8%有效率,八、SE的治療,（4）丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無(wú)呼吸抑制及降壓副作用經(jīng)胃管或直腸給藥，首次劑量1000-2000mg，30-60min達(dá)最高血濃度靜脈用，對(duì)于未經(jīng)丙戊酸治療的病人，以5-15 mg/kg 的劑量于3-5 min靜脈注射（或20mg/min），可以迅速達(dá)到75 mg/L的血濃度，在靜脈推注30 min后以1 mg/kg/h或3-6mg/kg

44、/min的劑量持續(xù)靜脈滴注，時(shí)間不超過(guò)3天,八、SE的治療,（4）丙戊酸對(duì)已用過(guò)丙戊酸治療的病人，以7mg/kg的劑量于3-5min靜脈推注，在靜脈推注30 min后以0.5-1 mg/kg/h的劑量持續(xù)靜脈滴注維持停止靜脈滴注后即給予口服丙戊酸,八、SE的治療,（5）巴比妥類1) 苯巴比妥即刻作用差，肌注20-30min起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于1-12h不等，因此常在安定控制后作為長(zhǎng)效抗驚厥藥物使用用其鈉鹽每次5-10mg

45、/kg，肌注。每隔4-6h一次，24h總量應(yīng)少于35mg/kg或0.2-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30min后腦內(nèi)藥物濃度達(dá)最高，且維持時(shí)間較長(zhǎng),八、SE的治療,1) 苯巴比妥大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE，即每次5-20mg/kg，靜注30-60min分鐘一次，日最大劑量為30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70-344mg/L（平均114mg/L）SE控制后，以每日

46、10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥本藥對(duì)腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺(jué)醒單用有效率為82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)的機(jī)率增加，限制了使用,八、SE的治療,2）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉） 為快效巴比妥類藥物，成人劑量0.25-0.5g或5mg/kg（兒童1-4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次）溶解于注射用水10ml作緩慢靜脈注射，其速度不超過(guò)1ml/min（<

47、;50mg）直至發(fā)作停止或腦電圖示爆發(fā)抑制，未注射完的藥物可肌注或靜脈滴注0.5-3.0mg/kg/h，以維持較長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制、低血壓和復(fù)蘇延遲是該藥最主要的副作用，因此須行氣管插管，機(jī)械通氣，保證生命體征穩(wěn)定,八、SE的治療,3）硫噴妥鈉對(duì)難治性SE可用全身麻醉來(lái)控制，用低劑量硫噴妥鈉靜脈注射療效較好開(kāi)始用100-250mg靜注，間隔2-5min再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動(dòng)脈壓來(lái)調(diào)整然后再以2500mg加入5

48、00ml生理鹽水靜滴，速度為0.5-1.5ml/min，維持不發(fā)作達(dá)12h，隨后12h逐漸減量到停止此類藥物最大缺點(diǎn)為注射速度過(guò)快有引起呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此注射過(guò)程中注意呼吸情況，如有呼吸抑制應(yīng)減慢或停止注射,八、SE的治療,（6）10％水合氯醛可作為治療SE的輔助用藥成人每次10-20ml，兒童每次0.5ml／kg（50mg/kg）加等量生理鹽水保留灌腸,八、SE的治療,（7）利多卡因無(wú)呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定

49、靜注無(wú)效的SE病人利多卡因100mg稀釋于10% 葡萄糖溶液20ml，在2min內(nèi)靜注，如控制后又復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因3.5mg/kg/h 靜滴本藥對(duì)心臟竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩者慎用或禁用,八、SE的治療,（8）普羅泊福（Propfol）一種非巴比妥類的短效催眠性靜脈用麻醉藥，為GABA受體拮抗劑，具有明顯增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用可在幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作

50、和腦電圖癲癇樣發(fā)放極少發(fā)生高代謝清除和低血壓等不良反應(yīng)比巴比妥類藥物能更有效地控制難治性SE有人建議對(duì)SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)60分鐘的患者宜首選普魯泊?；蜻溥_(dá)唑侖,八、SE的治療,（8）普羅泊福（Propfol）普魯泊福的推薦劑量為1-2mg/kg靜脈注射，繼之持續(xù)靜脈滴注2-10mg/kg/h維持平均起效時(shí)間為2.6分鐘控制發(fā)作所需的血藥濃度為2.5ug/ml癥狀控制后須逐漸減量，否則易反跳在應(yīng)用普魯泊福前

51、須進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),八、SE的治療,2．非驚厥性SE約占SE的1/3以上，通常缺乏明顯的神經(jīng)體征，診斷困難，確診有賴于腦電圖表現(xiàn)非驚厥性SE一般不會(huì)遺留持久的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，不推薦靜脈注射苯二氮卓類藥物，大多情況下推薦口服苯二氮卓類藥物靜脈注射丙戊酸迅速安全，持續(xù)靜脈滴注咪達(dá)唑侖對(duì)難治性非驚厥性SE有效,八、SE的治療,3．兒童SE苯二氮卓類是治療兒童驚厥性和非驚厥性SE最有效的藥物兒童驚厥性SE的初始

52、治療首選直腸或靜脈注射安定（0.4mg/kg），隨后同時(shí)給予苯妥英鈉（18mg/kg）和直腸注射水合氯醛（0.4ml/kg）咪達(dá)唑侖（0.1-0.3mg/kg）靜注，續(xù)以1-8 microg/kg/min靜滴，安全有效，耐受性好,八、SE的治療,3．兒童SE苯妥英和磷苯妥英對(duì)兒童驚厥性SE有效丙戊酸（20mg/kg）靜脈注射，繼以1mg/kg/h 靜滴有效，無(wú)明顯副作用推薦使用大劑量苯巴比妥持續(xù)靜滴治療兒童難治性SE咪達(dá)唑侖也

53、開(kāi)始用于兒童難治性SE,八、SE的治療,4．老年SE發(fā)生率約為86/10萬(wàn)多數(shù)建議靜注苯二氮卓類，但有研究認(rèn)為會(huì)增加死亡率文獻(xiàn)推薦首選靜注丙戊酸,八、SE的治療,5．難治性SE（1）戊巴比妥本藥作用快，對(duì)控制難治性SE有一定效果，是治療難治性SE的標(biāo)準(zhǔn)藥物，幾乎對(duì)所有患者均有效初始負(fù)荷劑量為靜脈注射5mg/kg，隨后連續(xù)靜脈滴注0.5-3.0mg/kg/h，直至發(fā)作停止或腦電圖示爆發(fā)抑制副作用明顯，主要為低血壓、呼吸抑制和

54、復(fù)蘇延遲，須行氣管插管停藥或減量后易復(fù)發(fā)，常提示預(yù)后差，加用苯巴比妥可降低復(fù)發(fā),八、SE的治療,5．難治性SE（2）咪達(dá)唑侖對(duì)不同年齡的難治性SE患者均有明顯療效近來(lái)有替代戊巴比妥成為治療難治性SE標(biāo)準(zhǔn)藥物的傾向用藥劑量和方法見(jiàn)前停藥后復(fù)發(fā)率較高,八、SE的治療,5．難治性SE（3）普魯泊福：比巴比妥類藥物更能有效地控制難治性SE用藥劑量和方法見(jiàn)前,八、SE的治療,5．難治性SE（4）靜脈注射大劑量安定：傳統(tǒng)劑量對(duì)難