眼科手術(shù)麻醉的護(hù)理分析

1、眼科手術(shù)麻醉的護(hù)理 手術(shù)室,眼科手術(shù)麻醉的護(hù)理,眼部手術(shù)的麻醉分為全身麻醉和局部麻醉，目前眼部手術(shù)多采用局部麻醉。全身麻醉主要用于兒童的各種麻醉、精神緊張難以自控的成人手術(shù)、手術(shù)范圍廣時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)、患者要求全身麻醉且無(wú)麻醉禁忌癥者。麻醉方法的選擇原則是在保證患者安全的前提下，做到止痛完善、操作簡(jiǎn)便、能適應(yīng)手術(shù)的需要，并考慮患者的要求。外眼手術(shù)的麻醉要求與一般外科手術(shù)的要求相同，而內(nèi)

2、眼手術(shù)則要達(dá)到以下要求：（1）手術(shù)眼球固定不動(dòng)，眼瞼不能閉合。（2）眼球和有關(guān)的附屬器被充分麻醉。（3）術(shù)中眼壓及血壓控制平穩(wěn)。（4）麻醉過(guò)程不出現(xiàn)眼心發(fā)射、惡性高熱、緊張或恐懼表現(xiàn)。（5）全身麻醉過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)嘔吐、血壓波動(dòng)、咳嗽或呼吸抑制。（6）術(shù)后有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛時(shí)間。,第一節(jié) 局部麻醉的護(hù)理,眼科手術(shù)涉及的范圍較小，時(shí)間相對(duì)較短，因此只要患者合作，大部分眼科手術(shù)均可在局麻下順利完成。一.局部麻醉的種類眼科局部麻醉包括

3、表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。（一）表面麻醉 結(jié)膜及角膜可通過(guò)滴表面麻醉藥達(dá)到麻醉的目的，常用于結(jié)膜、角膜的拆線，以及結(jié)膜和角膜的某些小手術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化等。表面麻醉也常作為其他麻醉方法的補(bǔ)充。常用的表面麻醉藥有：丙美卡因、丁卡因。（二）浸潤(rùn)麻醉 浸潤(rùn)麻醉是將局部麻醉藥物直接注入手術(shù)切口部位的組織內(nèi)，以阻滯該部位組織中神經(jīng)末梢，達(dá)到麻醉作用浸潤(rùn)麻醉包括：結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉、筋膜囊下

4、浸潤(rùn)麻醉、皮下浸潤(rùn)麻醉。,,（三）神經(jīng)阻滯麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉是把麻醉藥直接注射在神經(jīng)干或神經(jīng)分支的旁側(cè)，以麻醉該神經(jīng)支配的區(qū)域。 1.眼球手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉：眼科手術(shù)最常用的阻滯麻醉是對(duì)面神經(jīng)支配的眼輪匝肌制動(dòng)動(dòng)麻醉以及對(duì)三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）的各分支及第二支（上頜神經(jīng)）的分支作感覺(jué)麻醉。 （1）面神經(jīng)阻滯麻醉：目的是達(dá)到眼瞼制動(dòng)，消除術(shù)中眼瞼閉合對(duì)眼球產(chǎn)生的壓力。 （2）球

5、后阻滯麻醉：在眼球后的肌錐內(nèi)注入麻醉藥物，以便阻滯第 腦神經(jīng)，以及第 腦神經(jīng)的眼神經(jīng)分支，令眼,,球固定不動(dòng)，并使結(jié)膜、角膜及葡萄膜的知覺(jué)消失；同時(shí)可以降低眼肌張力，令眼眶內(nèi)血管收縮，有降低眼壓的作用。（3）球周阻滯麻醉：將麻醉藥注射到肌錐外的眼球周圍軟組織內(nèi)，讓藥物自行擴(kuò)散到肌錐內(nèi)達(dá)到麻醉作用。2.眼球外手術(shù)的阻滯麻醉（1）淚腺神經(jīng)阻滯麻醉：可麻醉上瞼外側(cè)皮膚、結(jié)膜及淚腺。（2）額神經(jīng)阻滯：可麻醉

6、上瞼中央大部分皮膚及結(jié)膜、前額皮膚。（3）眶上神經(jīng)阻滯：可麻醉前額內(nèi)側(cè)皮膚、上瞼內(nèi)側(cè)的皮膚及結(jié)膜。（4）滑車上神經(jīng)阻滯：可麻醉上瞼鼻側(cè)的皮膚及結(jié)膜。（5）滑車下及篩前神經(jīng)阻滯：可麻醉內(nèi)眥部皮膚、結(jié)膜、淚囊、鼻腔外側(cè)前部、篩竇和鼻中甲前部。（6）眶下神經(jīng)阻滯：可以麻醉除內(nèi)、外眥以外的下瞼皮膚、上唇、淚囊窩下部及鼻測(cè)。（7） 面神經(jīng)麻醉：可以麻醉到眶外側(cè)部分。,二 .局部麻醉的護(hù)理,（一）表面麻醉的注意事項(xiàng) 1.局部滴眼后，

7、應(yīng)常規(guī)壓迫淚囊區(qū)3~5分鐘，以防止藥液流入咽喉吸收中毒。 2.有些表面麻醉藥在滴眼后會(huì)引起角膜上皮干燥脫落，故滴藥后囑患者立即閉合眼睛及不能滴太多次，以便減少角膜上皮損害。 3.為達(dá)到良好的表面麻醉效果，滴眼前應(yīng)先擦去眼淚，囑患者向上注視，然后拉開(kāi)下眼瞼，將藥液滴在下方結(jié)膜囊內(nèi)，再輕輕閉合眼瞼。 4.角膜緣有較多的血管，特別在結(jié)膜充血時(shí)，麻醉藥較快被吸收，麻醉持續(xù)時(shí)間較短，為了加強(qiáng)藥物的麻醉效果，可合并用腎上腺素滴眼。必要時(shí)

8、可改用接觸麻醉法，即用小棉簽蘸上麻醉藥，然后直接按在需麻醉部位，如淚點(diǎn)，半分鐘可達(dá)到麻醉效果。,,（二）局部麻醉的注意事項(xiàng) 1. 局部麻醉藥直接使血管平滑肌松弛，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，麻醉作用越強(qiáng)，血管擴(kuò)張更明顯。因此，可在每10ml局部麻醉藥物中加入0.1%腎上腺素1~2滴，起對(duì)抗血管擴(kuò)張的作用，增強(qiáng)局部麻醉效果，還可減少術(shù)中出血和對(duì)抗局部麻醉藥物的心血管抑制作用。但合并高血壓、糖尿病、心血管疾病及青光眼患者禁止加用腎上腺素。,

9、,2. 如向深部組織或有較大血管經(jīng)過(guò)的部位注射麻醉藥時(shí)，注射前或改變針尖部位之后應(yīng)先回抽注射器，無(wú)回血后方可注射藥物。 如 將藥物誤注入血管內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。 3. 不宜直接把麻醉藥物注入感染區(qū)內(nèi)，以免導(dǎo)致感染擴(kuò)散。 4. 當(dāng)患者情緒過(guò)度緊張、劇痛及甲狀腺功能亢進(jìn)者，可適當(dāng)加大鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物劑量。 5. 1歲以內(nèi)的患兒、顱內(nèi)壓升高、呼吸功能不全、支氣管哮喘及肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替

10、啶。6. 高熱、心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)、青光眼及腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)者不宜用阿托品。,,（三）局部麻醉的毒副作用局部麻醉的毒副作用的主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及心血管系統(tǒng)的抑制。產(chǎn)生毒副作用與用藥的劑量、注射的速度、注射部位血管的多少、藥物對(duì)局部血管的作用、藥物本身的毒性，以及藥物代謝的熟讀有關(guān)。 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 早期癥狀為多語(yǔ)、口周麻木、刺痛感、復(fù)視及耳鳴等。較重者表現(xiàn)為眼球和面部震顫、肌肉抽搐甚至驚厥。嚴(yán)重者程昏迷和呼

11、吸抑制。2、心血管系統(tǒng)抑制 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭甚至全身循環(huán)衰竭，患者表現(xiàn)為缺氧及酸中毒。3、產(chǎn)生原因 藥物用量過(guò)大或注入血管內(nèi)。4、預(yù)防 局部麻醉藥應(yīng)該使用最低的濃度和最小有效劑量，并在每次注藥前，先回抽注射器，無(wú)回血方可注藥。,,5、處理 （1）一旦出現(xiàn)毒副作用癥狀，立即停止注射麻醉藥并快速給氧。 （2）有痙攣、震顫和抽搐者靜脈注射地西泮，必要時(shí)氣管插管給氧。 （3）血壓下降者予靜脈補(bǔ)液及用血管升壓

12、藥。,第二節(jié) 全身麻醉的護(hù)理,全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。這種抑制是可逆的也是可控的，當(dāng)麻醉藥從體內(nèi)排出或在在體內(nèi)代謝后患者將逐漸恢復(fù)意識(shí)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)殘留作用或怎和后遺癥。一、概述 根據(jù)眼科的手術(shù)特點(diǎn)，全身麻醉在眼科手術(shù)的應(yīng)用主要方法有三種：吸入全麻、 靜脈全麻、 復(fù)合全麻。（

13、一）吸入全麻 吸入全麻是指揮發(fā)性的麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，在腦組織中達(dá)到一定濃度后抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉（神志、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射方面的抑制）的方法,,（二）靜脈全麻 靜脈全麻是指藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)，作用于中樞系統(tǒng)、使神志、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射等方面抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。適用于手術(shù)時(shí)間短、疼痛部明顯的手術(shù)，如瞼板腺囊腫刮除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等。 （三）復(fù)合全麻

14、 復(fù)合全麻是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)、麻醉療法、達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌肉松弛，自主反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法。,,二、全身麻醉的護(hù)理配合（一）全身麻醉誘導(dǎo)期的護(hù)理配合 1、物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好急救用物，如：吸痰用品（各型號(hào)吸痰管、生理鹽水、無(wú)菌手套等），調(diào)節(jié)好吸引負(fù)壓﹝成人33~53.3kpa(250~400mmHg), 兒童﹤39.9kpa(300mmHg),嬰幼兒13.3~26.

15、6kpa(100~200mmHg),新生兒﹤13kap(100mmHg)﹞,保證中心供氧及中心吸引裝置能正常使用并預(yù)設(shè)至備用狀態(tài)。 2、環(huán)境準(zhǔn)備 特別是新生兒的全麻手術(shù)，將手術(shù)間的溫度調(diào)至24~25℃,濕度50%~60%，由于患兒的體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善，要注意保暖，必要時(shí)準(zhǔn)備熱水袋、暖風(fēng)機(jī)等輔助和加溫裝置。 3、術(shù)前排尿 如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，或術(shù)中液體出入量較大，必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿。,,4、術(shù)前核對(duì) 護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生、麻

16、醉醫(yī)生一起仔細(xì)核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、有無(wú)過(guò)敏史、術(shù)前禁食情況及有無(wú)義齒等，小兒要和家屬做好查對(duì)工作。 5、做好心理護(hù)理，以消除患者的緊張恐懼心理。 6、患者入室時(shí)，常規(guī)建立靜脈通路，約束固定好患者。 7、協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行必要的 生命體征監(jiān)測(cè)，連接好心電監(jiān)護(hù)儀。 8、麻醉誘導(dǎo)時(shí)，麻醉護(hù)士或巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)麻醉醫(yī)生的需要進(jìn)行協(xié)助。 9、按醫(yī)囑使用麻醉藥物時(shí)應(yīng)做好三查七對(duì)，并了解麻醉藥物的基本藥理及注意事項(xiàng)

17、。,,（二）全身麻醉維持期的護(hù)理配合 1、密切觀察患者術(shù)中的生命體征的變化，特別是心率的變化，因?yàn)檠劭剖中g(shù)容易發(fā)生眼心反射，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)及時(shí)通知麻醉醫(yī)生處理。 2、全身麻醉患者在麻醉藥物的作用下，易出現(xiàn)低體溫，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以在不影響麻醉操作的基礎(chǔ)上應(yīng)注意為患者保暖。手術(shù)中室溫應(yīng)維持在20~25℃,相對(duì)濕度在45%~50%為宜。（三）全身麻醉蘇星期的護(hù)理配合 1、保持各種急救設(shè)備在備用狀態(tài)。 2、氣管插管全麻的

18、患者應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行拔管操作。 3、對(duì)未完全清醒的患者繼續(xù)觀察，嚴(yán)格做到寸步不離。 4、患者在蘇醒過(guò)程中有可能出現(xiàn)躁動(dòng)和幻覺(jué)，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)防止墜床，及注意防止患者不自覺(jué)得拔除輸液管和各種引流導(dǎo)管，造成意外。 5、患者穩(wěn)定后，協(xié)助麻醉醫(yī)生將患者護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室。,三、常見(jiàn)全身麻醉蘇星期意外及并發(fā)癥的護(hù)理,（一）惡心，嘔吐 1、患者取側(cè)臥位 2、對(duì)想嘔吐者頜下置彎盤(pán)。 3、鼓勵(lì)安慰患者。 4、假如患者持續(xù)惡心﹥15分鐘

19、，通知麻醉醫(yī)生。 5、觀察止吐藥對(duì)患者的主要副作用及并發(fā)癥。（二）寒戰(zhàn)、高熱 1、進(jìn)入恢復(fù)室患者如發(fā)生發(fā)熱和寒戰(zhàn)，及時(shí)測(cè)量體溫。、 2、患者體溫﹤36℃，可使用輔助保溫裝置。 3、持續(xù)給氧，提供保溫裝置直到寒戰(zhàn)停止。 4、密切觀察血氧飽和度。,,（三）口干 1、麻醉患者清醒前禁止飲水。 2、護(hù)理人員可用濕紗布或棉簽濕潤(rùn)嘴唇及口腔。 （四）低血氧飽和度 1、成人氧流量5~8L/min,兒童2~3L/min

20、。 2、血氧飽和度﹤95%，必須持續(xù)面罩給氧，必要時(shí)加壓供氧，尋找低血氧飽和度的原因 3、持續(xù)給氧10分鐘，血氧飽和度低于90%要通知主管的麻醉醫(yī)生。 4、使用口（鼻）咽通氣道。 5、按醫(yī)囑進(jìn)行呼吸支持。,,（五）呼吸困難 1、頭后仰，托起下頜，消除口咽分泌物。 2、放置口咽通氣道，加壓面罩給氧。 3、準(zhǔn)備氣管插管用品。 4、通知麻醉醫(yī)生 5、按醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。 （六）低血壓

21、 1、收縮壓（舒張壓）較入室前水平下降20%~30%以上。 2、如病情允許，可適當(dāng)加快輸液速度。 3、通知主管的麻醉醫(yī)生。 4、按醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。,,病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)力 四肢活動(dòng)自如，或聽(tīng)從指令活動(dòng)；2分 （2）呼吸 能深呼吸或咳嗽 2分（3）循環(huán) 血壓與麻醉前相比±20mmHg 2分（4）意識(shí)

22、 清醒 2分（5）Spo2 吸空氣＞92% 2分,,Steward蘇醒評(píng)分（1）清醒程度 完全清醒 2分（2）呼吸道通暢程度 可按吩咐咳嗽 2分（3）肢體活動(dòng)程度