王莉教授血透質(zhì)量控制

1、,,血液透析質(zhì)量控制關(guān)鍵問題,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院腎科,王 莉,開展透析機(jī)構(gòu)(單位及醫(yī)院) 160透析機(jī)總量(臺(tái)數(shù)) 600 血液透析患者 4500每年透析人次 420000,,,,我省血液透析情況基本調(diào)查,,,,我省血液透析管理中存在的問題,透析室硬件設(shè)施不全 房屋狹小 功能區(qū)劃分不明 如缺乏污物通道 感染和非感染劃區(qū)

2、感染和非感染機(jī)器劃區(qū)院內(nèi)感染制度不健全,落實(shí)不到位 無菌操作技術(shù):洗手 換手套 導(dǎo)管護(hù)理 透析器復(fù)用技術(shù):操作不正規(guī) 復(fù)用記錄 院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)無規(guī)律 無記錄 空氣 桌面 機(jī)器 水處理,,,,我省血液透析管理中存在的問題,工作人員數(shù)量不夠,缺乏專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)生缺乏腎科專業(yè)培訓(xùn) 護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)較多中心未建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程 較多中心未建立

3、質(zhì)量控制體系 透析室質(zhì)量控制 病人質(zhì)量控制 監(jiān)測(cè)不夠：透析充分性 營(yíng)養(yǎng) 貧血改善 心血管病 繼發(fā)甲旁亢 血管通路：制作質(zhì)量差 護(hù)理不正規(guī) 醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)教育和培訓(xùn)文件資料管理不善,,,醫(yī)療管理中的關(guān)鍵: 規(guī)范醫(yī)療行為控制院內(nèi)感染,院內(nèi)感染:西安交大附院新生兒科8名因 此而發(fā)生嚴(yán)重后果 醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng) 忽視醫(yī)院感

4、染管理，未盡感染防控職責(zé) 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件 感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。 結(jié)果:撤銷醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)職務(wù) 免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù) 免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部有關(guān)負(fù)責(zé)人職務(wù) 陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報(bào)全省。,,,衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào),有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)

5、院進(jìn)行血液透析 ? 缺失有關(guān)規(guī)章制度? 重復(fù)使用一次性血液透析器? 存在諸多交叉感染的隱患 ?血液透析器處理過程不規(guī)范 ?不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè) ?消毒方法不正確。 ?不實(shí)施專機(jī)血液透析和專區(qū)處理血液透析器， ?使用工業(yè)用過氧乙酸對(duì)血液透析器進(jìn)行消毒,衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào),加強(qiáng)組織管理，實(shí)施責(zé)任追究完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行專項(xiàng)檢查，加

6、大整改力度 ?自查自糾，從建筑布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施、人員管理 操作技術(shù)等各方面查漏補(bǔ)遺，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。 ?血液透析治療單位的全面檢查。建立血液透析治療的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)名錄，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門匯總 ?省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織對(duì)開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐 檢查。對(duì)疏于管理，存在嚴(yán)重隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限期整改 對(duì)違反規(guī)定，問題嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要停止開展血液透析 ?血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄和檢查情況

7、分別于2009年4月30日和6月20日前報(bào)衛(wèi)生部醫(yī)政司。 衛(wèi)生部將采取“飛行檢查”的方式，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施不定 期檢查.,,,,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范管理總則基本內(nèi)容,我省血液透析質(zhì)量控制中心,主要對(duì)全省血液透析診療活動(dòng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制,并受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析工作開展情況,開展技術(shù)培訓(xùn),進(jìn)行相關(guān)技術(shù)考評(píng)和考核. 開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu),配備至少2臺(tái)以上的透析機(jī),并經(jīng)過其注冊(cè)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn).

8、,?,?,,,? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本規(guī)范要求,并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理和消毒隔離規(guī)定,防止由此引發(fā)的交叉感染. ? 透析器和透析管路重復(fù)使用應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部制定的”血液透析器復(fù)用操作規(guī)范” 執(zhí)行? 參加全省質(zhì)量控制,并向四川省血液透析質(zhì)量控制中心上報(bào)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)和信息.要求每個(gè)透析室配備電腦和上網(wǎng)條件.? 從事血液透析治療工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)考核合格后方可上崗,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范管理

9、總則基本內(nèi)容,,,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范部分重點(diǎn)內(nèi)容介紹,血液透析室的布局及基本要求血液透析室的人員配置及職責(zé)血液透析室設(shè)備基本要求 透析用水和透析液基本要求 透析病人健康狀況評(píng)價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn)血液透析室醫(yī)院感染控制血液透析室的管理,,,,,房屋條件：功能齊全 布局合理 相關(guān)區(qū)域及通道有明確劃分并有標(biāo)識(shí) 清潔區(qū)：包括透析準(zhǔn)備間、無菌物品存放間、工作人員休息室、干庫(kù)房、濕庫(kù)房、水處理間。 半污染

10、區(qū)：包括透析間、隔離透析間、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人員通道（包括更衣更鞋）、復(fù)用間和工作人員辦公室。 污染區(qū)：包括醫(yī)用污物通道及醫(yī)用污物間。 要求工作人員通道、病員通道、污物通道分開透析單元有合理空間：人員通道和病人休息區(qū) 一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。,血液透析室的布局及基本要求,,,血液透析室的人員配置及職

11、責(zé),醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)過腎臟病專科訓(xùn)練、具有全面的腎科診療操作技術(shù)的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任 三甲以上醫(yī)院腎臟?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1年以上透析室腎科醫(yī)師和透析機(jī)的比例不低于1：10從事血液透析治療工作醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過省質(zhì)控制中心組織的培訓(xùn)考核合格后方可上崗。原則上護(hù)士和機(jī)器的比例最低不能低于1：2.510臺(tái)以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師１名。,,,血液透析室設(shè)備基本要求,透析室使用的水處理系統(tǒng)、透析機(jī)、中空纖維透析器、過濾器、吸附器、血漿分離器、透析

12、管路、動(dòng)靜脈穿刺針應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家公布的III類醫(yī)療器械 進(jìn)行管理 血液透析室應(yīng)當(dāng)為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄 血液透析室應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息） 消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄,,,水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒,水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)頻率根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果。在細(xì)菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)

13、并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。水處理系統(tǒng)維護(hù)：反滲機(jī)和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機(jī)消毒。建議至少每6月進(jìn)行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測(cè)結(jié)果確定時(shí)間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器,,,透析用水監(jiān)測(cè)要求,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 內(nèi)容 頻率 標(biāo)準(zhǔn),,供水管路末端 反滲機(jī) 活性炭罐 軟水器,細(xì)菌 內(nèi)毒素電導(dǎo)率,產(chǎn)水率 軟水游離氯

14、 軟水硬度,每月每季 每天 每天每天,細(xì)菌 < 50 CFU/ml 內(nèi)毒素 < 1 EU/ml 根據(jù)反滲機(jī)廠參數(shù) 氯 < 0.1 mg/l < 17 PPM,,,,,,透析液及監(jiān)測(cè)要求,每季度對(duì)透析液進(jìn)行檢測(cè),采樣位置應(yīng)在透析機(jī)與透析器連接位置,細(xì)菌數(shù)< 200CFU/ml 或內(nèi)毒素<2EU/ml.透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定１次,符合 AAMI標(biāo)準(zhǔn)透析液和透析粉應(yīng)按照國(guó)家藥品

15、監(jiān)督管理局,衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械管理 不能自行配制.透析液配制必須有專人負(fù)責(zé),2人核查,并簽字登記.每月應(yīng)至少進(jìn)行1次透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè),并有登記.,,,三甲醫(yī)院透析病人質(zhì)量控制指標(biāo),,,檢測(cè)頻率 檢測(cè)項(xiàng)目每 1月1次 血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、鈉、鉀、鈣 磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳結(jié)合力 Kt

16、/V URR每 3月1次 血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH每 6月1次 常規(guī)胸片檢查和肝功能檢查、C反應(yīng)蛋白每12月1次 肝炎等傳染病標(biāo)志物1次，心臟彩超,,,,,,非三甲醫(yī)院透析病人質(zhì)量控制指標(biāo),,,檢測(cè)頻率 檢測(cè)項(xiàng)目每 3月1次 血常規(guī) 尿素氮 肌酐 鉀 鈉 鈣 磷 白蛋白 血糖 二氧化碳結(jié)合力 Kt

17、/V URR每 6月1次 肝功能 iPTH 胸片檢查 C反應(yīng)蛋白每12月1次 肝炎等傳染病標(biāo)志物1次 心臟彩超,,,,,,透析病人質(zhì)量控制推薦標(biāo)準(zhǔn),,,,貧血糾正和營(yíng)養(yǎng)改善 穩(wěn)定的維持性血透病人血紅蛋白目標(biāo)值110 g/L 血清鐵蛋白100-500ng/dl,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20% 血液透析室維持性透析病人平均血紅蛋白>80 g/L 保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白>35g/L。,,,,,,,透析病人

18、質(zhì)量控制推薦標(biāo)準(zhǔn),?每周透析三次，Kt/V達(dá)標(biāo)1.2-1.3 URR>0.65。 ?每周透析2次，Kt/V 達(dá)標(biāo)1.4-1.5 URR>0.65?血液透析室所有病人平均Kt/V達(dá)到1.2-1.3 ?血液透析室所有病人平均URR>0.65。? 鈣磷乘積<55 磷 1.13-1.78mmol/L 鈣 2.10-2.54mmol/l iPTH150-300pg/ml。,,,血液透析室醫(yī)院感染控

19、制,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)消毒隔離制度及措施血源性感染病人管理制度醫(yī)療廢物管理制度透析器復(fù)用醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告,,,,血源性感染病人管理制度,? 新病人首次透析前查肝炎標(biāo)志物包括: 乙肝標(biāo)志物（HBsAg HBs-Ab HBc-Ab HBeAg HBe-Ab） 和丙肝抗體（抗HCV）艾滋病毒抗體 梅毒螺旋體抗體 要求有記錄 保管原始資料透析區(qū)劃分普通病人區(qū)和隔離區(qū),感染病人實(shí)施分區(qū)或分機(jī)

20、 透析, 所用透析機(jī)和管路應(yīng)嚴(yán)格消毒處置.急診透析病人無上述檢測(cè)結(jié)果時(shí),透析器和管路應(yīng)一次性使 用. 乙肝 丙肝的感染率<10%,,,醫(yī)療廢物管理制度,透析室醫(yī)療廢水(包括排出的透析液)應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng).廢棄消耗品按醫(yī)療廢物分類處理,廢棄透析器必須送指定醫(yī)療廢物處理點(diǎn)毀形并登記.科室設(shè)立醫(yī)療廢物存放處,醫(yī)療廢物裝入加蓋的污物桶內(nèi),垃圾袋每日更換,污物桶每天定時(shí)清潔消毒.醫(yī)療廢物分類放置,裝入統(tǒng)一專用垃圾袋,其中危

21、險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋,一般醫(yī)療廢物用黃色垃圾袋,生活垃圾使用黑色垃圾袋.科室運(yùn)送垃圾工人應(yīng)與收置點(diǎn)人員作好交接,登記,雙方簽字,保存記錄3年.,,,透析器復(fù)用規(guī)范中的要點(diǎn),使用依法批準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)的可重用透析器 復(fù)用前向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書。乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器不能復(fù)用丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血

22、液透析器隔離。,,,透析器復(fù)用規(guī)范中的要點(diǎn),艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透 析器不能復(fù)用。,,,透析器復(fù)用規(guī)范中的要點(diǎn),建立復(fù)用記錄所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。每個(gè)血液透析醫(yī)療單位須根據(jù)本規(guī)范設(shè)立血液透析器復(fù)用手冊(cè)，血液透析器復(fù)用手冊(cè)應(yīng)包括有關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序和復(fù)用

23、設(shè)備說明等。復(fù)用記錄：包括患者姓名、性別、病案號(hào)、血液透析器型號(hào)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)、復(fù)用工作人員的簽名或編號(hào)以及血液透析器功能和安全性測(cè)試結(jié)果。事件記錄：記錄有關(guān)復(fù)用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反應(yīng),,,透析器復(fù)用規(guī)范中的要點(diǎn),復(fù)用人員資格與培訓(xùn) 是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員 ?  培訓(xùn)資料檔案：記錄有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，包括題目，參加者姓名，培訓(xùn)的日期和時(shí)間以及考核結(jié)果。,,,透析器復(fù)

24、用規(guī)范中的要點(diǎn),? 透析器整體纖維容積(TCV)檢測(cè):檢測(cè)透析器TCV,復(fù)用 后TCV應(yīng)大于或等于原有TCV的80%.? 透析膜完整性試驗(yàn):破膜試驗(yàn)如空氣壓力試驗(yàn). 復(fù)用方法及要求手工復(fù)用程序: 低通量透析器復(fù)用次數(shù)<5次, 高通量透析 器復(fù)用次數(shù)<10次.自動(dòng)復(fù)用程序: 低通量析器推復(fù)用次數(shù)<10次,高通量透析 器復(fù)用次數(shù)<20次 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)手工復(fù)用難以實(shí)施

25、,宜選用全自動(dòng)復(fù)用 （機(jī)器性能好，每次更換接頭）,復(fù)用標(biāo)準(zhǔn),,,透析器復(fù)用規(guī)范中的要點(diǎn),,消毒劑 濃度 消毒時(shí)間 溫度 消毒有效期,福爾馬林 過氧乙酸 Renalin,4%0.25-0.5% 3.5%,24小時(shí) 20ºC 6小時(shí) 20ºC 11小時(shí) 20ºC,7天 3天14-30天,,,,,,,,透析室管理:建立透析中心

26、管理制度,血透中心優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施血透中心三基培訓(xùn)及考核制度醫(yī)護(hù)差錯(cuò)防范制度血透中心流動(dòng)物品管理制度 征求病人意見制度血透中心急診加班管理制度進(jìn)修人員管理制度血液透析病歷管理制度,,,建立明確的工作職責(zé),透析中心主任職責(zé)透析室負(fù)責(zé)主任職責(zé)透析醫(yī)師工作職責(zé)護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé) 透析護(hù)士工作職責(zé)治療護(hù)士工作職責(zé),透析護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé) 導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé) 透析工程師職責(zé) 透析技術(shù)工人職責(zé) 清潔工人崗位職責(zé),,,工作流程,透析住

27、院醫(yī)生工作流程透析主治醫(yī)師工作流程透析負(fù)責(zé)主任工作流程透析護(hù)士工作流程（上午班）透析護(hù)士工作流程（下午班）守班護(hù)士工作流程治療護(hù)士工作流程,,,透析技術(shù)流程,首用透析器和血路的預(yù)沖程序復(fù)用透析器及血路的預(yù)沖程序HD上、下機(jī)程序 HDF預(yù)充程序 HDF的上下機(jī)程序持續(xù)床旁靜靜脈濾過(CVVH)操作程序突發(fā)事件處理程序（停水、停電、地震、火災(zāi)）,BVM/BTM操作程序 自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序反滲水處理系統(tǒng)操作透析中技術(shù)