版阻斷艾滋病母嬰傳播中新生兒的管理

1、預(yù)防艾滋病母嬰傳播中新生嬰兒的管理Management of neonatal infants in prevention of mother to child transmission of AIDS,,兒童包括嬰兒AIDS只占成人的2%。90%是母嬰傳播。全球3600萬HIV感染者，400萬女性， 240萬孕婦，60萬新生兒感染。HIV母嬰傳播率 歐美地區(qū)(治療前)

2、 15%-25% 非洲及亞洲地區(qū) 25%-40%,HIV母嬰垂直傳播的概況,,,,我國2000年,女性HIV陽性358,324。HIV母嬰傳播率30%-41.7%。102孕婦HIV（+） 110 新生兒（36陽性，53陰性，21未檢） 陽性率40.4%。自然分娩83人，母乳喂養(yǎng)率86.2%。,HIV母嬰垂直傳播的概況,考慮他們是否能夠得到治療藥物、藥物的副作用和抗藥性；

3、他們有可能要接受HIV感染的孩子并承受孩子經(jīng)常生病的壓力；他們可能要為孩子的未來訂好計劃，并做好準備應(yīng)付可能出現(xiàn)的任何困難；如果將來他們不能再照顧自己的孩子，需要安排好孩子從其他方面得到照顧。,,,,HIV陽性母親應(yīng)該考慮的問題,HIV陽性的母親通過妊娠期宮內(nèi)感染、 分娩時產(chǎn)道及產(chǎn)后哺乳均可以將HIV 傳染給胎兒和新生兒。,HIV母嬰垂直傳播的概念,母嬰傳播艾滋病病毒,艾滋病病毒抗體陽性的孕婦，在懷孕期胎兒可能通

4、過許多不同的途徑與母體的循環(huán)細胞和體液接觸，從而在子宮內(nèi)感染艾滋病病毒。 在分娩時，由于感染艾滋病病毒的孕婦其宮頸和陰道分泌物中有大量的艾滋病病毒存在，因此嬰兒極可能在未受保護下通過產(chǎn)道時直接接觸而受感染；產(chǎn)后也可以通過母乳喂養(yǎng)而使嬰兒感染。 大約有三分之一艾滋病病毒抗體陽性的母親可通過妊娠、分娩或母乳將病毒傳染給胎兒或嬰兒。感染了艾滋病病毒的嬰兒大都會在3歲以前死亡。因此，建議艾滋病病毒抗體陽性的婦女避

5、免懷孕。,母嬰傳播不同時期感染率,,,,,,妊娠期10%,哺乳期10%,分娩時15%,,宮內(nèi)傳播 通過胎盤破損缺口（物理、炎性）。分娩過程 母血或產(chǎn)道分泌物中HIV通過嬰兒破損的皮膚或口腔粘膜感染。哺乳期 母乳的乳汁的細胞成分及乳液中可檢測到HIV。,HIV母嬰垂直傳播的機制,HIV感染的母親所生的嬰兒只有1/3為HIV的感染者。如果給于藥物治療和產(chǎn)前、產(chǎn)時預(yù)防，嬰兒生后人工喂養(yǎng)，可使母嬰傳播率降

6、低50-67%。如果選擇正確的分娩方式（剖宮產(chǎn)）+藥物治療和產(chǎn)前預(yù)防+人工喂養(yǎng)可使傳播率降至更低， 甚至1-2%。,HIV母嬰傳播的預(yù)防,做好HIV感染母親及其新生嬰兒信息的保密工作。 幫助母親增加對HIV感染的知情程度。了解母親在分娩前HIV感染和治療，以及產(chǎn)前阻斷的情況（用藥劑量、方法和開始治療時間）在充分咨詢的基礎(chǔ)上，幫助HIV感染的母親對嬰兒出生后喂養(yǎng)方式做出正確的選擇。,新生嬰兒管理的要點,HIV的篩查和確診指導(dǎo)

7、并監(jiān)督新生兒阻斷HIV的藥物治療喂養(yǎng)方式的指導(dǎo)生長發(fā)育監(jiān)測預(yù)防接種對母親的心理關(guān)懷和支持,新生嬰兒出生后管理的內(nèi)容,幫助母親增加知情程度,HIV母嬰傳播的過程。HIV母嬰傳播后嬰幼兒發(fā)病情況。母嬰傳播的藥物阻斷方法、療效、花費。新生兒藥物阻斷（AZT標準方案長程、短程；NVP單劑治療）。,AZT標準方案,母親 嬰兒,,,,,,,,,,300mg Bid,2mg/k

8、g qid,,?4w,,,<4w,,,14w,,34w,,1w,,6w,產(chǎn)前300mg Bid,,產(chǎn)時300mg/q3h,生后2mg/kg qid,長程,短程,2mg/kg qid,NVP單劑方案,,,,,,,,,200mg st,2mg/kg，st，?6mg。,母親,新生兒,<72h,AZT與 NVP方案比較,烏干達HIV陽性孕婦645人。分三組： 1. n=313, NVP200mg 1次, 新生兒2mg/kg,

9、<72h. 2. n=313, AZT600mg 1次, 300mg/3h; 新生兒4mg/kg,Bid,7天 3. n=19,99%母乳喂養(yǎng),平均9月.生后6-8w,14-16w,12m, 18m,PCR-RNA檢測HIV.18m HIV(+), NVP組顯著低于AZT組.NVP治療費是AZT 1/70.Lancet 2003,362:859,新生兒選擇藥物阻斷的依據(jù),常規(guī)藥物阻斷。臨產(chǎn)時服用NVP 2h分

10、娩, 4h. 2mg/kg. St. 一次。臨產(chǎn)時未用藥者，按用藥<2h分娩處理。 1小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，及時補服一劑， 觀察1小時。,,NVP劑型、用法,片劑 200mg/片，2mg/kg.次, 最大劑量 ≯6mg.混懸液 10mg/1ml，0.2ml/kg.次.,喂養(yǎng)方式的選擇,在充分咨詢的基礎(chǔ)上，幫助HIV感染母親權(quán)衡母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的利弊，對嬰兒出生后喂養(yǎng)方式做出正確的選

11、擇。人工喂養(yǎng)純母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng),人 工 喂 養(yǎng),人工喂養(yǎng)是最安全的選擇。 1.母乳中可以檢測到HIV病毒。 2.長期母乳喂養(yǎng)傳播率29%。 3.人工喂養(yǎng)可降低傳播率50-67%。人工喂養(yǎng)食品選擇: 1.配方奶粉 2.新鮮牛奶 3.添加輔食,人 工 喂 養(yǎng),選擇時應(yīng)考慮：本地區(qū)大多數(shù)兒童是否患有營養(yǎng)不良或各種反復(fù)感染；本地區(qū)大多數(shù)兒童是否能得到（購買

12、、配給）干凈、安全和營養(yǎng)的母乳代用品。本地區(qū)母乳喂養(yǎng)是否普遍，人工喂養(yǎng)是否被社會接受。,人 工 喂 養(yǎng),人工喂養(yǎng)必須使用干凈開水。 喂養(yǎng)的器皿（奶嘴、奶瓶、小勺、杯子等）必須保持干凈。 確信母親能按照母乳替代品的配制要求配制。如果不能做到上述要求，可選擇純母乳喂養(yǎng)。,純母乳喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)是HIV母嬰傳播的重要方式。傳播率為42%，其中30%為長期母乳喂養(yǎng)。發(fā)達國家停止母乳喂養(yǎng)， 不發(fā)達國家也勸說不要 母乳喂養(yǎng)

13、。,,純母乳喂養(yǎng),研究對象:南非德爾斑兩家醫(yī)院有HIV母嬰傳播的高危嬰兒.研究方法: 純母乳喂養(yǎng) 103例 混合喂養(yǎng) 288例 人工喂養(yǎng) 156例 分別于生后1天、1周、1個月、3個月 以后每3個月采血測，用ELISA方法測定。Lancet 1999，354，471-476,研究結(jié)果,可能的原因,乳汁中的免疫因子可以中和分娩過程中嬰兒感染的病毒。從而降

14、低分娩引起HIV的傳播。免疫因子：分泌型白細胞蛋白酶抑制劑、乳鐵蛋白、補體、葡萄糖胺聚糖。母乳中多種生長因子可以促進腸道上皮屏障的成熟，有利于阻擋病毒的入侵。,純母乳喂養(yǎng),因為長期母乳喂養(yǎng)HIV病毒能經(jīng)母乳傳播，純母乳喂養(yǎng)不超過4-6個月。4個月后要逐漸添加富有營養(yǎng)的糊狀食物。,混合喂養(yǎng),混合喂養(yǎng)在三種喂養(yǎng)方式中傳播幾率最高。混合喂養(yǎng)時，食物和水使嬰兒腸道發(fā)生過敏和炎性反應(yīng)，損傷腸粘膜，HIV易于入侵。抵消了母乳的免疫作用?；旌?/p>

15、喂養(yǎng)發(fā)生腸道感染的比率比純母乳喂養(yǎng)高數(shù)倍。,新生兒HIV檢測,HIVIgG經(jīng)胎盤進入胎兒。出生時的抗體，80-90% 9-12個月消失。生后18個月基本上全部消失。18個月后HIV仍然陽性，視為自身感染產(chǎn)生的抗體。,幾種常用檢測方法,血清HIV抗體檢測 1.HIV-1抗體初篩實驗 2.HIV-1抗體確認實驗 3.快速診斷HIV-1+2抗體尿液標本檢測HIV-1抗體HIV病毒含量檢測PCR檢測HIV核酸,常

16、用檢測方法在新生嬰兒期的特點,免疫印跡(WB)在新生兒期敏感度較低。易造成假陰性。隨月齡增加，敏感度增加。6-12個月達90%，特異性從90%上升到96-100%。PCR檢測的敏感性和特異性都很高。生后第1、2天敏感度達38%，14天時達93%，28天時達96%。 HIV-1p24抗原檢測，嬰兒血中p24抗原含量很低，且母親IgG抗體通過胎盤經(jīng)臍血進入胎兒體內(nèi)，在體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物使p24抗原檢測更困難。故嬰兒不主張做HIV-1

17、p24抗原檢測。,新生兒HIV感染,新生兒感染的臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同于兒童和成人，是多變和嚴重的臨床經(jīng)過。圍產(chǎn)期HIV感染有兩種結(jié)果： 1. 10-15%感染的嬰兒存在極度的免疫缺陷，機會感染和嚴重的腦病。病情進展快，多在5歲以內(nèi)死亡。 2. 經(jīng)過數(shù)年逐漸發(fā)展的免疫缺陷，以后顯示和成人類似的發(fā)病率和死亡率。JAMA 1996 275（8）：606-610,HIV感染新生兒出生時表現(xiàn),平均胎齡小（平均為37周）未成熟兒

18、和超未成熟兒的比例上升，分別為33%，18%。低出生體重、小頭畸形、其他畸形發(fā)生率高。CD4百分比率，CD4/CD8下降。出生時CD4<30%,早期出現(xiàn)危重病情比率增加3倍。平均IgG水平高于非感染新生兒。JAMA 1996 275（8）：606-610,實驗室檢查,抗體檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、免疫印染法（WB）。出生時抗體增高，與非感染者無明顯差別，生后6個月內(nèi)出現(xiàn)降低趨勢，6-15個月感染者呈明顯增

19、高趨勢。目前，評價母嬰垂直傳播，圍產(chǎn)期HIV-1感染可行，有效的實驗室方法。,實驗室檢查,免疫學(xué)檢查生后2周內(nèi)，CD4+淋巴細胞百分率降低，CD8+淋巴細胞百分率升高。CD4+ /CD8+ 降低。免疫球蛋白升高。如高γ球蛋白血癥。,診 斷,臨床：高危因素和宮內(nèi)發(fā)育情況。實驗室檢查：ELISA檢查出抗HIV抗體，經(jīng)WB檢測證實。持續(xù)18個月以上。18個月以前死于AIDS和相關(guān)疾病。18個月以前ELISA和WB檢測HI

20、V抗體陰性，提示未感染。免疫球蛋白定量、 CD4+細胞計數(shù)、 CD4+ /CD8+ 有助于診斷。,機會感染的預(yù)防,卡氏肺囊蟲性肺炎(PCP) HIV感染中最常見、死亡率最高的機會感染。 PCP可以發(fā)生在任何年齡，最常見生后3-6個月確診。90%的PCP嬰兒的CD4<1.5×109/L。,機會感染的預(yù)防,正常嬰兒CD4計數(shù)比成人高。 2-3個月嬰兒正常CD4計數(shù)的平均值為3× 109/L，正

21、常范圍1.5-5×109/L。 CD4計數(shù)值隨年齡增長逐漸增加直到生后6個月，此后逐漸下降，在6歲時接近成人水平。,機會感染的預(yù)防,美國衛(wèi)生部門建議，如果CD4計數(shù)值低于該年齡組界限時，應(yīng)開始采取預(yù)防PCP的措施。從出生到2歲，每3-4個月計數(shù)CD41次，以后每6個月計數(shù)1次。任何幸存的嬰幼兒都應(yīng)接受PCP的預(yù)防性治療預(yù)防方式仍然是口服SMZ/TMP，20mg/kg.d，Bid，每周連續(xù)服用3天。PCP預(yù)防用藥可持

22、續(xù)6-12個月。G-6PD缺乏的新生兒禁用。過敏或不能耐受者，可用戊烷脒（pentamidine）。,機會感染的預(yù)防,結(jié)核是全球艾滋病感染者死亡的主要原因。 HIV陽性的嬰兒一般不接種卡介苗（BCG），但每6個月應(yīng)做PPD試驗。PPD>5mm或接觸過活動結(jié)核病人但PPD陰性嬰幼兒應(yīng)接受至少9個月雷米封的治療。活動性結(jié)核首選四聯(lián)療法。,預(yù)防接種,計劃免疫預(yù)防接種對HIV陽性母親的嬰兒預(yù)防各種傳染病同樣十分重要。HIV病毒

23、主要攻擊的靶細胞是CD4+T淋巴細胞，導(dǎo)致獲得性免疫缺陷病。應(yīng)按國家常規(guī)計劃免疫預(yù)防接種程序接種。,預(yù)防接種,如果嬰兒出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀除不接種卡介苗外，應(yīng)按照正常預(yù)防接種程序接種其他疫苗。不得借故不予以接種。HIV感染的兒童應(yīng)接種嗜血流感桿菌疫苗， 2歲時應(yīng)接種肺炎鏈球菌疫苗。,新生兒出生后不同時期的干預(yù)指導(dǎo),HIV咨詢藥物治療喂養(yǎng)指導(dǎo)HIV抗體監(jiān)測生長發(fā)育監(jiān)測預(yù)防接種,HIV咨詢,體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測。鼓勵HI

24、V感染的母親體格檢查、預(yù)防接種以及有病就醫(yī)最好在同一個醫(yī)療單位，便于保密、查找病史及給與正確的治療。以平常的方式對待HIV感染母親的嬰兒，在未出現(xiàn)艾滋病癥狀之前過正常兒童的生活。在有傳染病流行地區(qū)，需要特殊的保護隔離。,新生兒出生時,1.繼續(xù)HIV的咨詢工作和母親心理支持。 2.HIV垂直傳播的藥物阻斷：     產(chǎn)婦臨產(chǎn)時服用NVP：① 服藥后2小時內(nèi)分娩，新生兒出生后60分鐘內(nèi)服用首劑

25、NVP 2mg/kg，至少在生后48-72小時內(nèi)重復(fù)服用第二劑2mg/kg。② 服藥后2小時后分娩，則新生兒生后4小時服用NVP2mg/kg即可。 產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時時服用AZT： ≥4周的嬰兒，將接受AZT治療1周； <4周的嬰兒，將接受AZT治療6周。 3.建議人工喂養(yǎng)并給與喂養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵計劃生育。 4.新生兒體格檢查。,生后1個月,開始卡氏肺囊蟲的預(yù)防性治療。  確認并繼續(xù)人工喂養(yǎng)指導(dǎo)。&#

26、160; 生長發(fā)育監(jiān)測。 體格檢查,生后2-5個月,按正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。  繼續(xù)卡氏肺囊蟲的預(yù)防性治療。  體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。 人工喂養(yǎng)，4個月后指導(dǎo)添加輔食。,生后6個月,停止卡氏肺囊蟲的預(yù)防性療治。 指導(dǎo)喂養(yǎng) 體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。 按正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。,生后9-12個月,HIV篩查試驗，一周后得到結(jié)果并咨詢。指導(dǎo)喂養(yǎng)。體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。按

27、正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。,生后18個月,對第一次HIV篩查試驗陽性者，用另一種方法檢測，一周后得到結(jié)果并咨詢。指導(dǎo)喂養(yǎng)。體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。按正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。,,預(yù)防HIV母嬰傳播新生嬰兒管理程序,,產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)時藥物預(yù)防,,,,NVP: >2h, 4h. 2mg/kg. St.,NVP: <2h,<60min 2mg/kg, 48-72h 2mg/kg。,,,喂養(yǎng)方式的選擇和預(yù)防接種,,