流行病學(xué)病例對(duì)照研究 ppt課件

1、case control study,1,病例對(duì)照研究,Case control study,攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)教研室,case control study,2,實(shí)例：福建省賁門(mén)癌發(fā)病因素的病例對(duì)照研究 為探討賁門(mén)癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，選擇賁門(mén)癌新病例291例，對(duì)照291例。采用1:1配比病例對(duì)照研究應(yīng)用統(tǒng)一制訂的調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)資料進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。,case contr

2、ol study,3,結(jié)果賁門(mén)癌的危險(xiǎn)因素有： 三餐不按時(shí)(OR=1.44,1.15,1.81) 進(jìn)食快(OR=1.40,1.09,1.80)，食用豬油(OR=1.67,1.19,2.35) 飲用井水(OR=1.90，1.27，2.84)、 吸煙(OR=1.28,1.05,1.58)，家庭腫瘤史(OR=3.15,1.97,5.04)賁門(mén)癌的保護(hù)因素有： 常吃新鮮蔬菜(OR=0.53,0.28,0

3、.99)、 水果(OR=0.75,0.56,1.00)、 牛奶(OR=0.52,0.29,0.93) 文化程度高 (腫瘤防治研究2003年第30卷第1期),case control study,4,第一節(jié) 概 述,case control study,5,一、基本概念,病例對(duì)照研究選擇一組有研究疾病的病人與一組無(wú)此病的對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以推測(cè)疾

4、病與這個(gè)（些）因素的間有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小。,case control study,6,一、基本概念,case control study,7,以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人組成病例組，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體組成對(duì)照組，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研

5、究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。,二、基本原理,case control study,8,二、基本原理,case control study,9,①屬于觀察性研究；②研究對(duì)象是按發(fā)病與否分成病例組與對(duì)照組；③從果到因的追溯調(diào)查；④論證強(qiáng)度較弱。,基本特點(diǎn),case control study,10,①?gòu)V泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素；②研究健

6、康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素；③疾病預(yù)后因素的研究；④臨床療效影響因素的研究。,三、研究目的,case control study,11,非匹配病例對(duì)照研究匹配病例對(duì)照研究成組匹配（category matching）,又稱(chēng)頻數(shù)匹配（frequency matching）個(gè)體匹配（individual matching）,四、研究類(lèi)型,case control study,12,第二節(jié) 研究實(shí)例,case control

7、study,13,早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌的關(guān)系 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，1966～1969年之間Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年，這種病例分布與以往有很大差異：,case control study,14,研 究 背 景①一般陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)；而這7例全是腺癌（類(lèi)型異常）；②1930～1965年間Ｍassac

8、husetts總醫(yī)院和一個(gè)州立醫(yī)院中只有2例陰道腺癌；而Vincent醫(yī)院4年間就有7例（時(shí)間、地區(qū)分布異常集中）；③過(guò)去的2例年齡均大于25歲；而這7例全在15歲～22歲之間(年齡分布異常)。這些分布的差異(屬于描述性流行病學(xué)范疇)給作者提示了線(xiàn)索：該地區(qū)有某種（些）因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。,case control study,15,病例與對(duì)照的選擇Herbst把這7例病人，加上1969年另一個(gè)醫(yī)院的１例20歲陰道腺癌患者共

9、8例作為病例組, 病例均經(jīng)病理確診；按1：4匹配對(duì)照。對(duì)照均選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。,case control study,16,研究的主要暴露因素母親年齡母親吸煙此次懷孕出血以往流產(chǎn)史此次懷孕時(shí)使用過(guò)雌激素母親哺乳此次懷孕時(shí)照射過(guò)X線(xiàn),case control study,17,case control study,18,研究結(jié)論作者認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯

10、著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。根據(jù)作者這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）就撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。,case control study,19,例,Herbst醫(yī)生關(guān)于陰道腺癌的病因研究結(jié)果A.證實(shí)雌激素是陰道腺癌的病因B.證實(shí)雌激素是陰道腺癌的病因之一C.提示乙烯雌酚可能是陰道腺癌的病因因素D.證實(shí)乙烯雌酚可能是陰道腺癌的誘發(fā)因素,C,case control s

11、tudy,20,第三節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施要點(diǎn),case control study,21,一、實(shí)施步驟,病例對(duì)照研究大致按下列步驟進(jìn)行：1.提出研究假設(shè)2.制定研究計(jì)劃3.培訓(xùn)調(diào)查員，進(jìn)行預(yù)調(diào)查4.實(shí)施調(diào)查5.資料的整理與分析6.提出研究報(bào)告,case control study,22,二、設(shè)計(jì)要點(diǎn),研究目的：根據(jù)疾病發(fā)生的特點(diǎn)、既往研究的結(jié)果或臨床工作中需要解決的問(wèn)題，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提出研究目的。,case control

12、 study,23,二、設(shè)計(jì)要點(diǎn),研究因素：根據(jù)研究目的，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專(zhuān)家咨詢(xún)，提出研究因素，并對(duì)其暴露水平明確規(guī)定，同時(shí)明確其測(cè)量和收集方法。,case control study,24,研究對(duì)象的選擇,病例的選擇：病例的確定：患病，且符合入選標(biāo)準(zhǔn)。病例的類(lèi)型：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例。病例的來(lái)源：醫(yī)院、社區(qū)。,對(duì)照的選擇：對(duì)照的確定：全人群的無(wú)偏樣本，或是產(chǎn)生病例人群中非病例人群的一個(gè)隨機(jī)樣本。對(duì)照的形式：匹配與

13、非匹配。對(duì)照的來(lái)源：同一醫(yī)院的其他病例，病例的鄰居，社區(qū)中的非該類(lèi)病例或健康人，病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事。,case control study,25,,case control study,26,例,假定夫妻不和睦的男外科大夫有較高的手術(shù)事故發(fā)生率，如用病例對(duì)照研究來(lái)檢驗(yàn)此假設(shè)，合適的對(duì)照為A.未出事故的男外科大夫； B.不是外科大夫的男性；C.夫妻和睦的男外科大夫；D.夫妻和睦的不是外科大夫的男性；,A,cas

14、e control study,27,樣本含量估計(jì),case control study,28,1.人群中被研究因素的暴露率(exposure rate) 2.優(yōu)勢(shì)比 OR3.α值。 4.把握度(1－β)。,樣本含量估計(jì)有關(guān)參數(shù),case control study,29,公式法：,(一)非匹配或成組匹配病例數(shù)與對(duì)照數(shù)相等時(shí),case control study,30,例,先求P1 Zα為1.64， Zβ為1.28。,

15、為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α定為0.05，把握度為0.90，問(wèn)需要多少病例與對(duì)照?,P1,case control study,31,例,case control study,32,公式法：,(一)非匹配或成組匹配病例數(shù)與對(duì)照數(shù)不相等時(shí)（病例：對(duì)照=1：c）,對(duì)照組人數(shù)=cN,case control study,33,公式法：,(二)個(gè)體匹配病例數(shù)與

16、對(duì)照數(shù)不相等時(shí)（病例：對(duì)照=1：c）,m為病例與對(duì)照暴露情況不一致的對(duì)子數(shù),M為研究需要的總對(duì)子數(shù),case control study,34,資料來(lái)源與收集方法,（一）資料來(lái)源 可以從醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果中摘錄； 大量的資料主要在對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查,通過(guò)調(diào)查表獲得。,case control study,35,實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問(wèn)題,計(jì)劃是否完整、準(zhǔn)確、可行前期準(zhǔn)備是否充分實(shí)施條

17、件是否具備,case control study,36,第四節(jié) 資料分析,case control study,37,一、描述性分析,相關(guān)特征在兩組間的分布情況的描述，并進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。,case control study,38,二、推斷性分析,非匹配或成組匹配設(shè)計(jì)資料的分析1、暴露與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系（1）卡方檢驗(yàn)（2）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（比值比） OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc,case control stu

18、dy,39,非匹配病例對(duì)照研究資料分析表,case control study,40,OR的可信區(qū)間計(jì)算,OR95%CI=OR（1±1.96/ ）,case control study,41,個(gè)體匹配設(shè)計(jì)資料的分析,case control study,42,個(gè)體匹配設(shè)計(jì)資料的分析,暴露與疾病的關(guān)聯(lián)配對(duì)卡方檢驗(yàn)2. 計(jì)算OR及OR95%CIOR=c/b,case control study,43,分層分析

19、,把病例組和對(duì)照組按不同特征（一般為可疑的混雜因素）分為不同層次，再分別在每一層內(nèi)分析暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。目的：控制混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。,case control study,44,分層分析,方法：計(jì)算各層OR值意義：各層OR值接近，可計(jì)算總卡方、總OR及OR95%CI，以分析混雜因素作用；各層OR相差較大，且經(jīng)齊性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不宜計(jì)算總卡方和總OR，應(yīng)進(jìn)一步分析分層因素與暴露因素間的交互作用。（總卡方

20、、總OR計(jì)算從略。）,case control study,45,分級(jí)分析,分析疾病和暴露的劑量反應(yīng)關(guān)系（dose-response relationship），以增加因果關(guān)系推斷依據(jù)。方法：行×列表卡方檢驗(yàn)思考：行×列表卡方檢驗(yàn)可用于有序資料分析，以證明劑量反應(yīng)關(guān)系？卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)？！,case control study,46,多因素分析,多元線(xiàn)性回歸、逐步回歸分析、主成分分析及因子分析、Logistic

21、回歸分析、Cox回歸分析等。,case control study,47,第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制,case control study,48,選擇偏倚,入院率偏倚（admission rate bias）也叫伯克森偏倚（Berkson’s bias），源自病人和醫(yī)院之間的雙向選擇性?，F(xiàn)患病例-新病例偏倚（prevalence-incidence bias）也叫奈曼偏倚（Neyman bias），現(xiàn)患病例提供的信息往往與存活有關(guān)

22、，或因?yàn)榧膊《淖兞吮┞?。檢出征候偏倚（detection signal bias）也稱(chēng)暴露偏倚（unmasking bias），源自某因素導(dǎo)致的體征或癥狀雖與疾病無(wú)關(guān)，但提高了疾病的檢出率，從而過(guò)高地估計(jì)了該因素暴露的影響。,case control study,49,選擇偏倚的控制措施,嚴(yán)密科學(xué)的研究設(shè)計(jì)選擇人群病例選擇新發(fā)病例多個(gè)醫(yī)院選擇病例,case control study,50,信息偏倚,回憶偏倚（reca

23、ll bias）調(diào)查偏倚（investigation bias）,case control study,51,信息偏倚的控制措施,嚴(yán)格定義診斷標(biāo)準(zhǔn)及暴露，并規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格選拔、培訓(xùn)調(diào)查員最好采用盲法調(diào)查，盡量采用客觀方法獲取信息調(diào)查項(xiàng)目簡(jiǎn)潔得當(dāng)重復(fù)調(diào)查,case control study,52,混雜偏倚,某個(gè)既與疾病有關(guān)聯(lián)又與暴露有關(guān)聯(lián)的因素的存在，歪曲了暴露與疾病間的關(guān)系，從而產(chǎn)生混雜偏倚（confounding

24、bias）?？刂拼胧┰O(shè)計(jì)階段：隨機(jī)化、限制、匹配分析階段：分層分析、多因素分析,case control study,53,第六節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn),case control study,54,優(yōu)點(diǎn),尤其適用于罕見(jiàn)的、潛伏期長(zhǎng)的疾病研究，也適用于一些新出現(xiàn)的或原因不明的疾病。需要的樣本量相對(duì)較小?？蛇M(jìn)行多種暴露與一種疾病間關(guān)聯(lián)的研究，也可進(jìn)行多因素間交互作用的研究?？捎糜诓∫蛱接?，或藥物不良反應(yīng)、疫苗免疫學(xué)效果研究及暴發(fā)調(diào)查

25、等。,case control study,55,局限性,不適于暴露比例很低的因素研究易發(fā)生各種偏倚，尤其回憶偏倚難避免由果尋因，不能直接得出因果關(guān)系的結(jié)論不能直接計(jì)算發(fā)病率或患病率，只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性,case control study,56,謝 謝,case control study,57,制定研究計(jì)劃,明確研究目的，選擇適宜對(duì)照確定病例和對(duì)照的來(lái)源和選擇方法、診斷方法估計(jì)樣本含量確定調(diào)查因素或暴露變量設(shè)計(jì)

26、調(diào)查表確定獲取研究因素信息的方法確定資料整理分析方法確定質(zhì)量控制措施經(jīng)費(fèi)概算人員分工與部門(mén)、單位協(xié)調(diào),,case control study,58,①在制定研究計(jì)劃時(shí), 應(yīng)根據(jù)研究的目的與需要控制的混雜因素的種類(lèi), 慎重選擇匹配因素；②被研究的因素，即可疑病因，決不能作為匹配因素；③每對(duì)病例與對(duì)照比例，可以為1:1、1:2、1:3或1:4。但最多不超過(guò)1:4，對(duì)照多了，不易尋找，且統(tǒng)計(jì)效率增加非常少；④應(yīng)避免匹配過(guò)度(o