水電解質(zhì)失衡bjj

1、水、電解質(zhì)代謝障礙,水、電解質(zhì)代謝障礙,概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙,,機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定,細(xì)胞外液理化特性的相對(duì)恒定 ―維持正常生命活動(dòng)的基本條件,容量和分布滲透壓離子濃度和比值電中性酸堿度（pH）溫度,,,水、電解質(zhì)平衡,— 酸堿平衡,— 體溫恒定,體液,水+溶質(zhì)，約占體重60%,細(xì)胞內(nèi)液40%,組織間液15%,血液5%,細(xì)胞外液 20%,體液容量及分布,,40%,透細(xì)胞液

2、2%,體液中的電解質(zhì),陽(yáng)離子,陰離子,,細(xì)胞外液,Na+,K+ Ca++ Mg++,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有機(jī)酸,細(xì)胞內(nèi)液,K+,Mg++ Na+ Ca++,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,,,組織間液、血漿不同在于蛋白含量,體液滲透壓,,體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目,正常血漿滲透壓＝ 陽(yáng)離子(151) ＋ 陰離子(139) ＋ 非電解質(zhì)(10)

3、 ＝300mmol/L (280 — 310 mmol/L),晶體滲透壓（電解質(zhì)）膠體滲透壓（蛋白質(zhì)） 血漿內(nèi) 蛋白質(zhì)(>50g/L) >>>電解質(zhì) (<10g/L) 但由蛋白質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓僅占血漿總滲透壓的1/200,,滲透作用示意圖,,Na,H2O,H2O,H2O,H2O,Na,H2O,H2O,,Na,體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖,水代謝紊亂,電

4、解質(zhì)紊亂,酸堿平衡紊亂,水、電解質(zhì)代謝障礙,概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙,,鈉水出入平衡,水平衡：,概述(1),鈉平衡：,體鈉分布45mmol/kg,骨 （40%）細(xì)胞外液（50%） 130-150mmol/L(血漿)細(xì)胞內(nèi)液（10%） 10mmol/L,,多攝多排,少攝少排,不攝不排,概述(1),90%,鈉水出入平衡,體液平衡的調(diào)節(jié),,,渴覺中樞,概述(2),下丘腦,血漿滲透壓↑血容量↓,刺激渴

5、感→飲水行為（維持水平衡）,ADH,下丘腦,血漿滲透壓↑血容量↓,遠(yuǎn)端小管重吸收水（維持水平衡）,體液平衡的調(diào)節(jié),,,醛固酮,心房肽,概述(2),腎上腺皮質(zhì),血容量↓,遠(yuǎn)端小管保鈉排鉀（維持鈉平衡）,心房肌,急性血容量↑血鈉↑ AngⅡ↑,腎素↓ 維持抗醛固酮 鈉抗AngⅡ 平衡,,,,,血管緊張素Ⅱ,RAAS,血容量↓,Ald分泌↑ 腎重吸收Na ↑（維持鈉平衡）,血

6、漿滲透壓↓,血容量↓,血漿滲透壓↑,渴覺中樞、ADH 保水,渴覺中樞、ADH,醛固酮 保鈉,1%,4%,概述(2),體液平衡的調(diào)節(jié),脫水 (dehydration),體液量明顯減少（丟失體液量至少超過體重的2%）并出現(xiàn)一系列機(jī)能和代謝變化的一種病理過程。,脫水,低滲性脫水（低容量低鈉血癥）高滲性脫水（低容量高鈉血癥）等滲性脫水,,,脫水類型及其主要特征,類 型 水鈉丟失比例 血漿滲

7、透壓 血清鈉濃度 (mmol/L) (mmol/L) 高滲性低滲性等滲性,,,,失水>失鈉 >310 >150,失水<失鈉 <280 <130,等比例丟失

8、280～310 130～150,低滲性脫水Hypotonic dehydration（低容量低鈉血癥）,伴細(xì)胞外液↓的低鈉血癥: 特征: ①失鈉 ? 失水 ②血鈉濃度? ③血漿滲透壓 ?,><130mmol/L<280mmol/L,低滲性脫水,(1)原因及機(jī)制,體液（等滲或低滲液）排出,,＋

9、單純補(bǔ)水,,,原因機(jī)制,● 腎外原因 經(jīng)消化道、皮膚、體腔,低滲性脫水,● 腎性原因 長(zhǎng)期限鈉利尿 腎臟疾患 腎上腺皮質(zhì)功能不全,(2)對(duì)機(jī)體的影響,機(jī)體代償機(jī)制,低滲性脫水,對(duì)機(jī)體的影響,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,腦細(xì)胞水腫,循環(huán)衰竭,脫水貌,尿？尿鈉？,,低滲性脫水,,臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水,高滲性脫水Hypertonic dehyd

10、ration（低容量高鈉血癥）,伴細(xì)胞外液↓性高鈉血癥 特征: ①失水 ? 失鈉 ②血鈉濃度? ③血漿滲透壓 ?,>>150mmol/L>310mmol/L,高滲性脫水,(1)原因和機(jī)制,純水或低滲液丟失過多,入水↓,出水↑,單純失水：皮膚（發(fā)熱）、肺、 腎（尿崩癥）,喪失

11、低滲液：消化道、皮膚（大汗）、 腎（滲透性利尿）,高滲性脫水,水源、渴感、飲水行為,,障礙,(2)對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞內(nèi)液↓,機(jī)體代償機(jī)制,高滲性脫水,口渴強(qiáng)烈,晚/重：循環(huán)衰竭,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,早/輕：ADH↑,CNS功能障礙（腦出血）,脫水熱,晚/重：醛固酮↑,,高滲性脫水,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：細(xì)

12、胞內(nèi)脫水,,等滲性脫水isotonic dehydration,血鈉濃度正常的細(xì)胞外液↓: 特征: ①失鈉 ? 失水 ②血鈉濃度? ③血漿滲透壓 ?,等滲比例正常正常,等滲性脫水,(1)原因和機(jī)制,丟失等滲液,等滲性脫水,大量消化液丟失大量胸腹水大面積燒傷等,等滲性脫水,,(2)對(duì)機(jī)體的影響,等滲性脫水,機(jī)體代償機(jī)制,

13、血容量↑,,對(duì)機(jī)體的影響,等滲體液,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,細(xì)胞外液,,,循環(huán)衰竭,脫水貌,臨床表現(xiàn),尿少尿鈉少,,等滲性脫水,細(xì)胞內(nèi)液,,,重者細(xì)胞內(nèi)液也↓,,脫水間的相互關(guān)系,脫水時(shí)的體液分布,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,,三型脫水比較,處理原則,高滲：補(bǔ)充水分，口服為主，必要時(shí)靜脈輸入 （葡萄糖液為主，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水）低滲：口服或靜脈補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)3％鹽

14、水等滲：輸注1/2~2/3等滲氯化鈉溶液,,防治原發(fā)病，去除病因,低鈉血癥,,高鈉血癥,正常鈉血癥,,低鈉量 正常 高,低容量 正常 高,等容量性高鈉血癥,高容量性高鈉血癥,,,等容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,高容量性正常鈉血癥,水鈉代謝障礙的分類,,水中毒 (water intoxication),高容量性低鈉血癥 hypervolemic hyponatremia,,水?dāng)z入過

15、多（尤其是靜脈輸入） + 腎排水能力↓,ADH分泌過多 ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）―惡性腫瘤等應(yīng)激狀態(tài)―劇痛、失血、休克、外傷等 某些藥物―嗎啡、撲熱息痛等（等容量性低鈉血癥的重要機(jī)制）,1、原因和機(jī)制,急性腎功能衰竭,,,,,細(xì)胞外液↑,,細(xì)胞水腫,腦水腫、顱內(nèi)高壓,2、對(duì)機(jī)體的影響,胞外液轉(zhuǎn)入胞內(nèi),厭食、肌無力等,3、處理原則,防治原發(fā)病，去除病因停止或限制水分?jǐn)z入出現(xiàn)腦水腫者，

16、用高滲鹽水，強(qiáng)力利尿。,,,,水腫 edema,過多液體在 組織間隙 或 體腔 內(nèi)積聚,積水 hydrops,,（二）水腫 (Edema) （高容量性正常鈉血癥）,,,局部性,全身性,心性、肝性、腎性 營(yíng)養(yǎng)不良性、特發(fā)性,炎性、淋巴性、 血管神經(jīng)性,,,分類,按分布范圍,按發(fā)生原因,anasarca edema,local edema,,?,?,組織間液,體 液 （60%）,

17、,細(xì)胞內(nèi)液（40%）,,血 漿,回收,滲出,攝入,排出,體內(nèi)外液體交換,血管內(nèi)外液體交換,失平衡,失平衡,細(xì)胞外液（20%）,機(jī)理,,,有效流體靜壓 25,有效膠體滲透壓 17,實(shí)際濾過壓 8,,— 組織液生成過多,1.血管內(nèi)外液體交換失平衡,機(jī)理,（1）毛細(xì)血管流體靜壓↑（2）血漿膠體滲透壓↓（3）微血管壁通透性↑（4）淋巴回流受阻,血管內(nèi)外液體交換失衡的機(jī)制和原因,,,（1）毛細(xì)血管流體靜壓↑,原因,,,

18、動(dòng)脈充血,,原因,血漿白蛋白減少,（2）血漿膠體滲透壓↓,,,原因,血漿蛋白含量↓組織液蛋白含量↑,,（3）微血管壁通透性↑,,,,原因,水腫液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,絲蟲病 淋巴回流受阻,,?,?,組織間液,體 液 （60%）,,細(xì)胞內(nèi)液（40%）,,血 漿,回收,滲出,攝入,排出,體內(nèi)外液體交換,血管內(nèi)外液體交換,失平衡,失平衡,細(xì)胞外液（20%）,機(jī)理,球管平衡和失衡,,—鈉水潴留,2.體內(nèi)

19、外液體交換失平衡,機(jī)理,,腎排鈉水?,球管失衡,鈉水潴留,,,球管失衡－體內(nèi)外液體交換失衡的根本原因,,(1)腎小球?yàn)V過率↓,① 廣泛的腎小球病變→腎小球?yàn)V過面積明顯↓,,交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)?入球小動(dòng)脈收縮,心衰腎病綜合癥等,,急性、慢性腎小球腎炎,腎小管重吸收未相應(yīng)減少 → 排鈉、水↓,② 有效循環(huán)血量 (ECBV)↓→腎血流量↓,(2)腎小管重吸收↑,近端小管重吸收鈉水?,④ 醛固酮分泌?⑤ 抗利尿激素分泌?,① 心

20、房肽分泌 ? ② 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)?③ 腎血流重新分布,腎小球?yàn)V過未相應(yīng)增加 → 排鈉、水↓,,遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水?,,,,① 心房鈉尿肽分泌? (atrial natriuretic peptide, ANP),ANP 分泌↓,近端小管重吸收鈉水↑,,抑制醛固酮分泌作用減弱,,,抑制近端小管重吸收鈉作用減弱,有效循環(huán)血量(ECBV) ↓,心衰腎病綜合癥等,,,,,,,交感神經(jīng)興奮↑,,入球小動(dòng)脈粗而短

21、 收縮+,出球小動(dòng)脈細(xì)而長(zhǎng) 收縮+++,,RBF (300),,GFR：腎小球?yàn)V過率RBF：腎血流量,② 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)? (filtration fraction, FF),30%,GFR (65),GFR (90),,FF?,無蛋白液濾出?腎小管周圍毛細(xì)血管血漿蛋白濃度?,,鈉水重吸收增多,有效循環(huán)血量減少,,腎小管周圍毛細(xì)血管血流量?,,RBF??,,,,,,,近髓腎單位,皮質(zhì)腎單位,重吸收

22、強(qiáng),重吸收弱,③ 腎血流重分布,90％血流,10％血流,ECBV↓,,灌注壓?,GFR?,（心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征）ECBV? 腎血流量?,,,入球小動(dòng)脈牽張感受器,流經(jīng)致密斑鈉量減少,,腎素,血管緊張素,,,,,,近球細(xì)胞,,④ 醛固酮分泌? (aldosterone, ALD),醛固酮?,肝硬化,,下丘腦神經(jīng)垂體,滲透壓-R,容量/壓力-R,,,,,,,ADH ↑,,,腎小管重吸收水?,ECBV↓,,,,⑤ 抗

23、利尿激素分泌? (antidiuretic hormone, ADH),滲透壓↑,,,,,漏出液(transudate)比重 <1.015蛋白含量 <25g／L細(xì)胞數(shù) <500個(gè)／100ml,（1）水腫液的性狀,滲出液(exudate) >1.018可達(dá)30～50g／L可見多數(shù)白細(xì)胞,特點(diǎn)及影響,意義 多數(shù)水腫

24、 炎性水腫,1. 水腫的特點(diǎn),,（2）水腫的皮膚特征,動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重的增減，比觀察皮膚凹陷更敏感,是觀察水腫消長(zhǎng)的最有價(jià)值的指標(biāo)。,凹陷性水腫 (pitting edema),顯性水腫 (frank edema)隱性水腫 (recessive edema),組織間隙水,膠體網(wǎng)狀物吸附,游 離,(99%),(1%),,,（3）全身性水腫的分布特點(diǎn),重力效應(yīng)（心臟性水腫－下垂部位）,組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（腎性水腫－眼瞼）,局部動(dòng)力學(xué)（肝性

25、水腫－腹水）,,毛細(xì)血管流體靜壓↑血漿膠體滲透壓↓微血管壁通透性↑淋巴回流受阻,腎小球?yàn)V過率↓ 腎血流量↓腎小管重吸收↑ 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)? 醛固酮分泌? 抗利尿激素分泌? 心房肽作用 ?,心力衰竭,,,,,,,一、心性水腫,,常見水腫類型及特點(diǎn),,二、腎性水腫,（以腎病綜合征為例）,,,蛋白尿,三、肝性水腫,腹水,水鈉潴留,,,肝硬化,,腹 水,※有利效應(yīng) ①循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥” ②炎癥性水腫有