急診危重癥的診斷與搶救策略

1、急診危重癥的診斷與搶救策略,急診科許佳俊,六大癥狀鑒別（胸痛、頭痛、腹痛、呼吸困難、發(fā)熱、昏迷）五大衰竭診斷與搶救治療（心衰、呼衰、腎衰、肝衰、腦衰）三個(gè)危象和休克中毒搶救藥物使用三大閱讀技能（X線檢查、CT檢查、心電圖）五大搶救技能（洗胃術(shù)、電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)使用）急診診斷與搶救思維,胸 痛,病例分析,男性，58歲，以“胸背痛1小時(shí)”為主訴急診。既往有高血壓病。入院查體：右手BP:260/110m

2、mHg，左手BP:120/80mmHg ，P：100次/分，神清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.2mv 。問題：1、胸痛還需要詢問什么病史？ 2、初步考慮何種疾病可能性大？ 3、還需要完善哪些檢查？ 4、急診需要做何處理？,胸痛　鑒別診斷,胸　　痛,胸壁病變,胸腔臟器病變,腹部臟器疾病,皮

3、膚及皮下組織急性炎癥帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤肋軟骨炎,心絞痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性胸膜炎自發(fā)性氣胸肺梗死縱隔腫瘤食管疾患,脾下膿腫　細(xì)菌性肝膿腫　肝癌　膽石癥急性胰腺炎　脾梗死,,,,,,,胸痛詢問要點(diǎn),發(fā)病緩急疼痛性質(zhì)和部位放射痛特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間和病程誘發(fā)因素緩解因素危險(xiǎn)因素既往史和伴隨癥狀,體格檢查要點(diǎn),生命體征：比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對(duì)稱，呼吸是否窘迫皮膚、黏膜：

4、是否有發(fā)紺；胸壁皮膚有無(wú)束帶狀皮疹頸部：氣管是否居中胸部：有無(wú)觸痛、皮下氣體。雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)干濕啰音心臟：心率、節(jié)律、雜音或病理性心音腹部：有無(wú)觸痛，有無(wú)腫塊，腸鳴音如何,輔助檢查要點(diǎn),常規(guī)血液學(xué)檢查脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庑募p傷標(biāo)志物心電圖胸部X線懷疑主動(dòng)脈夾層考慮胸部CTA；懷疑肺梗死考慮肺CTA；懷疑食管破裂行水溶性造影劑食管X線檢查；超聲心動(dòng)圖,惡性胸痛鑒別,急性冠脈綜合征肺梗死主動(dòng)脈夾層張力性

5、氣胸食管破裂,惡性胸痛特點(diǎn),病因,心絞痛心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸食管破裂,胸痛特點(diǎn),胸骨后壓迫感、燒灼樣疼痛、向頸、頜、肩手臂放射，持續(xù)3－15分鐘，硝甘可緩解胸骨后壓榨樣、窒息感、向頸、頜、肩、手臂放射，疼痛時(shí)間＞15分鐘突發(fā)胸骨后、肩胛間劇烈疼痛，撕裂樣、持續(xù)性胸骨下、病變局部胸膜炎，呼吸時(shí)加劇性疼痛持續(xù)性患側(cè)胸膜炎性疼痛，向頸、背放射，持續(xù)性，呼吸時(shí)加劇胸骨后或上

6、腹部燒灼樣痛，向后胸放射，持續(xù)性頸部彎曲時(shí)疼痛加劇，有劇烈嘔吐、食管機(jī)械操作后,急性冠脈綜合征,危險(xiǎn)因素不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特點(diǎn)癥狀---重要 出汗 sweating心肌酶學(xué)(注意時(shí)間點(diǎn))+心電圖(注意動(dòng)態(tài)改變)搶救策略：強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治療,,肺栓塞,高危人群(栓子來(lái)源)：下肢靜脈曲張DVT、惡性腫瘤、妊娠、中風(fēng)長(zhǎng)期臥床、骨折、分娩、癌癥癥狀學(xué)：胸痛(40

7、%)、呼吸困難(90%)、咯血(30%)、暈厥急性DVT癥狀及體征：疼痛、腫脹、發(fā)紺、淺靜脈曲張D-二聚體血?dú)夥治觯旱脱跹Y心電圖：SⅠQⅢTⅢ，右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張肺動(dòng)脈CTA、雙下肢動(dòng)脈靜脈彩超,肺動(dòng)脈充盈缺損,APE危險(xiǎn)分級(jí),肺栓塞搶救策略(歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)2014指南),一般處理：吸氧、監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治?、止痛呼吸、循環(huán)支持：溶栓治療：1、對(duì)于非高危(中高危、中低危、低

8、危)不推薦常規(guī)溶栓；2、窗口：發(fā)病或復(fù)發(fā)2周，癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)效果最佳；3、尿激酶：首次劑量4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬(wàn)U/d，持續(xù)48~72h，必要時(shí)持續(xù)5~7d,抗凝治療：1、非口服抗凝藥：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、華法林、達(dá)比加群、依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓2、用法：普通肝素：首劑負(fù)荷量80U/kg(一般3000~5000U)

9、，繼之700~1000U/h或18U/kg/h維持(需要監(jiān)測(cè)APTT，達(dá)1.5~2.0倍)；克賽1.0mg/kg，每12h一次；肝素與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)(2.0~3.0)2天后再停用肝素3、一般至少需要3個(gè)月肺動(dòng)脈血栓摘取術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓下腔靜脈濾器,僅用于溶栓失敗或有溶栓絕對(duì)禁忌癥的高危PE,,主動(dòng)脈夾層,有以下特點(diǎn)應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層有高血壓病史疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛部位向遠(yuǎn)端進(jìn)展，合并胸、背、腰

10、痛，使用鎮(zhèn)痛藥效果差同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、胸、腹多系統(tǒng)表現(xiàn)矛盾的休克現(xiàn)象，出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，但血壓反而升高四肢血壓不對(duì)稱，一側(cè)肢體脈搏消失，主動(dòng)脈瓣區(qū)返流性雜音或是頸部、胸部、腹部血管雜音X線胸片縱隔增寬，主動(dòng)脈增粗,主動(dòng)脈夾層,分型有DeBakey和Stanford兩種：DeBakey分型：Ⅰ型：夾層的原發(fā)破口起源于升主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈撕裂和延伸；Ⅱ型：夾層的原發(fā)破口起源于升主動(dòng)脈，其撕裂和延伸

11、局限于升主動(dòng)脈內(nèi)；Ⅲ型：夾層的原發(fā)破口起源于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端撕裂和延伸，可累及胸、腹主動(dòng)脈，其中，Ⅲa為夾層累及近端降主動(dòng)脈，Ⅲb夾層累及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈,Stanford分型：是否累及升主動(dòng)脈A型：累及升主動(dòng)脈的夾層，相當(dāng)于DeBakey分型ⅠⅡ型；B型：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型,主動(dòng)脈夾層,確 診主動(dòng)脈CTA磁共振成像(無(wú)法行CTA)或心臟彩超,主動(dòng)

12、脈夾層 搶救策略,一般處理：絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛對(duì)癥降血壓：收縮壓維持在100~120mmHg控制心率：60~80次/分腔內(nèi)治療：Standford B型-----經(jīng)皮植入主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù))外科手術(shù)治療：指征：1、形成夾層動(dòng)脈瘤，最大直徑>65cm，有夾層分離癥狀 或破裂征兆； 2、進(jìn)展期的AD累及重要臟器

13、 3、累及升主動(dòng)脈或伴重度主動(dòng)脈瓣反流 4、急性期內(nèi)科藥物治療難以控制疼痛或高血壓，或局部 形成動(dòng)脈且進(jìn)展,張力性氣胸,快速評(píng)價(jià)與穩(wěn)定：癥狀：情緒緊張、煩躁不安、冷汗甚至意識(shí) 不清、心動(dòng)過速、血壓下降、低氧血癥緊急處理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大號(hào)消毒針頭從患側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入，氣體快速溢出所發(fā)出的咝咝聲可以證實(shí)該診斷；后胸腔閉式引流基本檢查—胸片,食管破裂,病因

14、：刀槍傷及食管、誤吞異物破食管、食管鏡檢查誤傷食管、劇烈嘔吐疼痛：頸段食管---頸部疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞胸段食管—胸骨后或上胸部劇烈疼痛、液氣胸腹段食管---上腹部腹膜炎液氣胸診斷性穿刺可吸收性造影劑做食道造影CT掃描,病例解析,男性，58歲，以“胸背痛1小時(shí)”為主訴急診。既往有高血壓病。入院查體：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg ，P：100次/分，神清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，

15、各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.4mv 。問題：1、胸痛還需要詢問什么病史？ 2、初步考慮何種疾病可能性大？主動(dòng)脈夾層 3、還需要完善哪些檢查？主動(dòng)脈CTA 4、急診需要做何處理？降血壓、心率、止痛、 手術(shù),胸痛小結(jié),胸痛問診尋找危險(xiǎn)因素鑒別診斷排除致死性胸痛閱讀心電圖致死性胸痛緊急處理策略,腹 痛,病例分析

16、,女性，63歲，以“腰痛伴血尿6小時(shí)”急診。既往有“風(fēng)心”，近一個(gè)月?？鼓委?。入院查體：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腸鳴音正常。尿常規(guī)：隱血++++,蛋白(-)，彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？ 2、考慮何種診斷可能性大？ 3、需要做哪些檢查確診？,急性腹痛鑒別診斷,腹腔臟器病變,腹腔

17、外器官和全身性病變,炎癥穿孔阻塞或扭轉(zhuǎn)破裂血管病變：腸系膜動(dòng)脈栓塞；　　　　　　　　腸系膜靜脈血栓形成　　　　　　　　脾梗死；腎梗死；　　　　　　　　腹主動(dòng)脈瘤；　　　　　　　　主動(dòng)脈夾層其他：急性胃擴(kuò)張　　　　　急性胃腸痙攣　　　　　痛經(jīng),胸部病變：大葉性肺炎；胸膜炎　　　　　　帶狀皰疹；急性心包炎　　　　　　　　急性心肌梗死；心絞痛中毒及代謝性疾?。褐亟饘伲ㄣU、　　　　　　　　　　　　　鉈）中毒　　　

18、　　　　　　　糖尿病酮癥酸中毒　　　　　　　　　　血卟啉病變態(tài)反應(yīng)性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜　　　　　　　　　腹型風(fēng)濕熱急性溶血性疾病神經(jīng)精神系統(tǒng)病變：腹型癲癇　　　　　　　　　　　　　神經(jīng)功能紊亂,惡性腹痛　鑒別,不典型急性心肌梗死（下壁、右室）主動(dòng)脈夾層臟器破裂休克腹腔臟器血管栓塞（腸系膜、腎、脾）,不典型急性心肌梗死（下壁、右室）,高危人群疼痛性狀心電圖,臟器破裂休克,病因：脾破裂、肝破裂、異位妊娠破裂診斷性穿

19、刺休克指數(shù)：脈搏/收縮壓 0.5----正常 =1---輕度休克(失血20-30%) >12-----重度休克(失血>50%)休克緊急處理：一般處理：平臥位腿部提高30度、吸氧、靜脈通路建立；容量復(fù)蘇：晶體液、膠體液、輸血抗休克藥物：多巴胺、去甲腎上腺素,微注泵搶救藥,3倍體重50ml法（多巴胺、去甲腎上腺)舉例說明 一個(gè)人60kg 那么 3乘以60等于180mg的多巴胺

20、 NS加至50ml。 為什么要這樣？？？？ 以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。 以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.........以此類推多巴胺 2-5ug/kg/min 是興奮多巴受體引起腎血管擴(kuò)張利尿多巴胺 5-10ug/kg/min 是興奮β1受體引起心率血壓升高多巴胺 10-20ug/kg/min 是興奮a受體引起血壓明顯升高怎么配怎么調(diào)用

21、這個(gè)恒速泵一目了然,休克復(fù)蘇與預(yù)后評(píng)估指標(biāo),1、臨床指標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高、尿量增加；2、氧輸送與氧消耗：心輸出量指數(shù)>4.5L/min.m2 ；氧輸送>600ml/min.m2 ；氧消耗>170ml/min.m2 3、混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ≥70%4、血乳酸：>4mmol/L預(yù)示患者預(yù)后不佳；以達(dá)到血乳酸濃度正常(≤2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇第一全小時(shí)血乳酸濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵

22、5、堿缺失：缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)小時(shí)晶體和血液補(bǔ)充量有關(guān)。輕度-5~-2mmol/L；中度-15~-5mmol/L；7.3作為終點(diǎn),休克早期復(fù)蘇目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT),一經(jīng)臨床診斷6小時(shí)內(nèi)達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓(CVP) 8~12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg混合靜脈血氧飽和度(SvO2) 或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%,腹腔臟器血管栓塞,有動(dòng)脈栓子來(lái)源高危病人：如器質(zhì)性心臟病（

23、風(fēng)心、感染性心內(nèi)膜炎、急性心梗、房顫）疼痛劇烈、定位不準(zhǔn)確伴隨癥狀（嘔血、黑便、腰痛、血尿）其他排它性診斷CTA,病例解析,女性，63歲，以“腰痛伴血尿6小時(shí)”急診。既往有“風(fēng)心”，近一個(gè)月?？鼓委煛Ｈ朐翰轶w：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腸鳴音正常。尿常規(guī)：隱血++++,蛋白(-)，彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？

24、 2、考慮何種診斷可能性大？腎梗死 3、需要做哪些檢查確診？腹主動(dòng)脈CTA,腹痛 小結(jié),九分法鑒別診斷注意排除致死性腹痛心電圖、彩超、X線、CT慎用止痛藥,頭 痛,病例分析,男性，28歲，以“頭痛、眼痛1周，加劇1小時(shí)”急診。入院查體：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌力正常，病理征未引出。頭顱CT未見異常。

25、問題：1、作何鑒別診斷？ 2、考慮何種診斷可能性大？ 3、需要做哪些檢查確診？,頭痛 鑒別診斷,頭 痛,血管性頭痛,偏頭痛或類偏頭痛型血管性頭痛,非偏頭痛型,發(fā)熱性頭痛高血壓性頭痛中毒性頭痛腦血管病性頭痛,緊張性頭痛(肌肉收縮性頭痛、張力性頭痛),頭部神經(jīng)痛(如三叉神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等),牽引性頭痛,顱內(nèi)高壓性頭痛(腦水腫、囊腫、膿腫、血腫、腫瘤)顱內(nèi)低壓性頭痛(休克、脫水、腰

26、穿等),腦膜刺激性頭痛(為生物源、毒素、代謝產(chǎn)物、異物等),牽涉性頭痛(為頭部鄰近組織病損),頸源性頭痛：頸椎外傷、頸椎病等),眼源性頭痛：如青光眼、屈光不正等,鼻源性頭痛：如鼻竇炎,耳源性頭痛：如中耳炎,齒源性頭痛：如牙周炎,顱骨、頭皮、皮下組織、肌肉的外傷、炎癥、腫瘤,緊張性頭痛(肌肉收縮性頭痛、張力性頭痛),,,,,,頭痛初始評(píng)價(jià)和處理流程,病 史起病方式：急？慢？頭痛發(fā)生的時(shí)間：

27、 清晨 顱內(nèi)占位、額竇炎和偏頭痛 醒來(lái)時(shí) 高血壓性頭痛、叢集性頭痛 午后 上頜竇炎 頭痛的部位：?jiǎn)蝹?cè)？雙側(cè)？額、顳、頂部？頭痛的性質(zhì)：搏動(dòng)樣？鈍痛？間歇還是持續(xù)？ 炸裂樣？

28、頭痛伴隨癥狀、體征：嘔吐？意識(shí)？發(fā)熱？ 抽搐？病理征？,,,,體 征,體溫血壓頭、頸部的觸、叩、聽診及活動(dòng)度神經(jīng)系統(tǒng)查體,輔助檢查,血常規(guī)腎功能、電解質(zhì)、血糖動(dòng)脈血?dú)馓佳跹t蛋白(懷疑一氧化碳中毒)心電圖頭顱CT 頭顱MRI：懷疑腦干、后顱凹病變腰椎穿刺

29、 懷疑顱內(nèi)感染 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT陰性,,,潛在致命性頭痛 線索,新出現(xiàn)劇烈頭痛有生以來(lái)最劇烈頭痛中老年新發(fā)頭痛突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作勞累、咳嗽、用力排便后加劇意識(shí)或精神狀態(tài)改變伴發(fā)熱或腦膜刺激征局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征,發(fā)熱伴頭痛 考慮顱內(nèi)感染？意識(shí)或精神狀態(tài)改變神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性有病原體來(lái)源的基礎(chǔ)病灶及體質(zhì)人群 肺結(jié)核

30、 肺部真菌感染 免疫機(jī)能極度低下(如化放療后、長(zhǎng)期應(yīng)用激素)退熱后頭痛仍劇烈，應(yīng)用甘露醇后緩解,,病例解析,男性，28歲，以“頭痛、眼痛1周，加劇1小時(shí)”急診。入院查體：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌力正常，病理征未引出。頭顱CT未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？ 2、考慮何種診斷可能性大

31、？青光眼 3、需要做哪些檢查確診？眼科會(huì)診，眼內(nèi)壓測(cè)定,頭痛 小結(jié),體溫、血壓神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查注意排除不典型致命顱內(nèi)病變頭顱CT,呼吸困難,病例分析,男性，72歲，“突發(fā)氣喘4小時(shí)”為主訴急診。既往有“下肢靜脈曲張”史。查體：T：36.4℃BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR：133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性

32、雜音，雙下肢靜脈曲張伴浮腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過速；胸片未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？ 2、初步考慮何種疾??？ 3、需要做哪些檢查確診？,呼吸困難 鑒別診斷,呼吸困難,肺源性 心源性 中毒性 血源性 神經(jīng)精神性和肌病性,胸廊及呼吸肌功能障礙縱隔疾病胸膜疾病上呼吸道、支氣管與肺臟疾病,左右心功能不全,藥物中毒化學(xué)毒物中毒酸中毒,休克大出血重癥貧血,重

33、癥肌無(wú)力癔病重癥腦部疾病,,,,,,常見危及生命問題的呼吸困難,呼吸、心臟驟停嚴(yán)重的上氣道梗阻中毒患者出現(xiàn)意識(shí)障礙伴呼吸淺慢張力性氣胸大量誤吸，吸入性肺炎嚴(yán)重的肺水腫(ARDS、心源性肺水腫等)哮喘持續(xù)狀態(tài)慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意識(shí)障礙,呼吸困難 觀察要點(diǎn),呼吸頻率和節(jié)律體位皮膚、指(趾)肺部心臟血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)?緊急處理要點(diǎn),基本處理保證氣道通暢給高濃度氧(COPD急性加重除外)氣管插管

34、，機(jī)械通氣心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇建立靜脈通路,急性上呼吸道梗阻,三凹征異物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部沖擊法)過敏性喉頭水腫搶救： 腎上腺素 激素 高流量吸氧 抗過敏 抗休克 環(huán)甲膜穿刺術(shù),急性心力衰竭 處理策略,緊急復(fù)蘇,患者痛苦或疼痛,動(dòng)脈血氧飽和度>95%,正常心率和節(jié)律,平均血壓>70mmHg,足夠的前負(fù)荷,足夠的心排血量；逆轉(zhuǎn)代

35、謝性酸中毒，器官灌注充足的表現(xiàn),,若為瀕死，CPR,止痛、鎮(zhèn)靜(嗎啡),增加FiO2，確定CPAP,起搏、抗心律失常治療,血管擴(kuò)張藥(硝甘、硝普鈉)，若容量負(fù)荷過重則利尿,補(bǔ)充液體,應(yīng)用正性肌力藥(四大類),,,,,,,否,否,否,否,否,否,否,,,,,,,處理策略,病征,重癥肺炎診斷,我國(guó)在CAP的診治指南中，將下列病征列為SCAP表現(xiàn)：1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率>30次/分；3、PaO2<60mmHg，氧合指

36、數(shù)<300，需行機(jī)械通氣；4、血壓<90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿；尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性緊衰竭需要透析治療,氧 療,鼻導(dǎo)管面罩給氧雙路給氧機(jī)械通氣,機(jī)械通氣 應(yīng)用指征,通氣力學(xué) ---呼吸頻率>35次/分 ---每分通氣量20L/min ---最大吸氣壓0.6)50~6

37、0mmHg ---PaO2/FiO250mmHg,吸 痰,普通導(dǎo)管吸痰膨肺吸痰：預(yù)防和治療機(jī)械通氣病人肺不張 操作方法：吸痰-----濕化氣道(生理鹽水3-5ml)------膨肺2分鐘(頻率6-10次/分，VT75-1000ml，吸呼比1：1~1.5)------吸痰纖維支氣管鏡下吸痰,病例解析,男性，72歲，“突發(fā)氣喘4小時(shí)”為主訴急診。既往有“下肢靜脈曲張”史。查體：T：36.4℃BP：120/

38、60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR：133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢靜脈曲張伴浮腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過速；胸片未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？ 2、初步考慮何種疾??？肺栓塞 3、需要做哪些檢查確診？肺動(dòng)脈CTA,呼吸困難 小結(jié),血氧飽和度、血?dú)夥治鲨b別診斷：注意排除非心源性、肺源性呼

39、吸心電圖、胸片、肺CT閱讀技能搶救策略：氧療、機(jī)械通氣、吸痰術(shù),昏 迷,病例分析,女性，38歲，以“被發(fā)現(xiàn)人事不省1小時(shí)”代訴急診。既往有“糖尿病”、“抑郁癥”長(zhǎng)期服降血糖藥及抗抑郁藥。查體：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次/分，神志呈淺昏迷，雙瞳孔直徑約1mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，頭顱CT未見異常。問題：1、需要哪些鑒別診斷？

40、 2、注意考慮何些診斷？ 3、需要做何檢查？ 4、需要做何緊急處理？,昏迷 鑒別診斷,腦源性,大量腦出血腦干病變大面積腦栓塞重度蛛網(wǎng)膜下腔出血重度顱內(nèi)感染,代謝性疾病,糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷低血糖性昏迷低鈉血癥糖皮質(zhì)減退癥甲減,腦病,高血壓性腦病肺性腦病肝性腦病尿毒癥腦病,中毒,鎮(zhèn)靜類藥物：苯二氮?類、巴比妥類、抗精神病藥化學(xué)物中毒：

41、有機(jī)磷中毒、殺鼠劑中毒、乙醇中毒 阿片類中毒、一氧化碳中毒、硫化氫中毒 氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亞硝酸鹽中毒理化損傷：熱射病、淹溺,精神性,癔病,,,,,,腦源性昏迷,臨床癥狀及體征特點(diǎn)：大量腦出血(破入腦室)：高血壓 、起病急、偏癱征、病理征； 腦干病變：高血壓、起病突然、呼吸、瞳孔；大面積腦栓塞：起病急、栓子來(lái)源高危因素、瞳

42、孔、偏癱征、病理征；重度蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急、起病前頭痛劇烈、腦膜刺激征；重度顱內(nèi)感染：進(jìn)展慢、發(fā)熱、病理征,腦源性昏迷,體溫呼吸瞳孔血壓心臟情況病理征：腦膜刺激征及錐體束征肌力,腦源性昏迷,搶救原則：顱高壓治療：脫水；激素(爭(zhēng)議)；低溫療法(32-33℃)；控制血壓：腦出血：目標(biāo)血壓160/90mmHg；腦梗死：①SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg以上者,在脫水治療的同時(shí)慎重平穩(wěn)降血壓,使血壓略高

43、于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。②SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg,不急于降壓,僅脫水降低顱內(nèi)壓,并嚴(yán)密觀察血壓。如血壓繼續(xù)升高,則應(yīng)同時(shí)慎重平穩(wěn)降血壓。③SBP󰀀165mmHg或DBP󰀀95mmHg,僅降低顱內(nèi)壓,不降血壓治療。藥物：烏拉地爾(2～8μg/(kg?min)、佩爾(尼卡地平5mg/h，最大15mg/h)；慎用硝普鈉、硝酸甘油機(jī)械通氣手術(shù)治療：

44、壓迫腦干的大面積小腦梗死,可行外科手術(shù)減壓或切除術(shù)；大面積大腦半球梗死,采取外科去骨瓣減壓術(shù)及部分腦葉切除術(shù)是挽救生命的措施；介入治療,代謝性昏迷,臨床癥狀及體征特點(diǎn)：糖尿病酮癥酸中毒：病史、呼吸、氣味、血氧飽和度、血糖、尿酮體糖尿病非酮癥高滲性昏迷：病史、皮膚粘膜脫水征、高鈉血癥、滲透壓高＞330mOsm/L低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮膚蒼白低鈉血癥：病因、生化甲減危象：病史(甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史、同位素治療史、甲

45、狀腺激素治療史)、體溫、粘液性水腫,代謝性昏迷,低血糖昏迷：糾正低血糖(高滲葡萄糖靜注)；胰高血糖素0.5-1mg；監(jiān)測(cè)血糖每15分鐘1次；糖尿病酮癥酸中毒搶救策略：補(bǔ)液：1）首先使用生理鹽水；2）視失水及心功能情況決定補(bǔ)液量和速度，一般輸液總量按體重10％計(jì)算，初始2小時(shí)輸液1000~2000ml；3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％GNS液，同時(shí)加入胰島素。,胰島素治療小劑量速效胰島素0.1u·kg/

46、h加入生理鹽水持續(xù)靜滴；2小時(shí)后血糖無(wú)下降，胰島素量加倍；    血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液， 按糖胰比例3～4克：1U加入胰島素，維持血糖6.0~11.1mmol/L，并視血糖波動(dòng)情況改變糖胰比例；    血酮3次轉(zhuǎn)陰、病人可規(guī)律進(jìn)食后，改為皮下注射胰島素；恢復(fù)平時(shí)的治療。補(bǔ)鉀：除高血鉀、無(wú)尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始

47、即予靜脈補(bǔ)鉀；,補(bǔ)堿：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小劑量補(bǔ)堿；消除誘因，防治并發(fā)癥：（1）常規(guī)予抗菌素防治感染；（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。糖尿病非酮癥高滲性昏迷搶救策略：補(bǔ)液： 按體重12％估計(jì) 24小時(shí)約6～10L 開始2小時(shí)輸1～2升，第2～6小時(shí)輸約1～2升 ；胰島素 ：NS＋普通INS 開始0.1U/kg/h （約2～8U/h）；糾正電解質(zhì)酸堿失衡 ：補(bǔ)鉀 6～10g 氯化鉀/d， 見尿補(bǔ)鉀（尿

48、量 ＞30ml/h） 血鉀＞6.0mmol/L暫不補(bǔ)；糾正高鈉：血鈉＞155mmol/L 血滲＞350mOsm/L 可輸0.45％NaCl；鼻飼溫水,低鈉血癥昏迷：分級(jí)：重度低鈉＜120mmol/L），中度低鈉＜130mmol/L，輕度低鈉＜135mmol/L 病因：低滲性脫水：體液丟失時(shí)，溶質(zhì)丟失超過水分丟失；細(xì)胞外液量基本正常，但由于內(nèi)分泌疾病而致電解質(zhì)異常丟失。如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）或甲狀腺、腎上腺皮

49、質(zhì)功能紊亂時(shí)； 細(xì)胞外液容量過多，如輸入過多低滲液，腎功能排水障礙，表現(xiàn)為細(xì)胞外液鈉被稀釋，又稱稀釋性低鈉血癥,補(bǔ)鈉常用計(jì)算式及原則：男性可選用下列公式： 應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.6 應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×體重(kg) ×0.035 應(yīng)補(bǔ)生理鹽水（ml）=[142-病

50、人血Na（mmol/L）] ×體重(kg)×3.888 女性可選用下列公式：應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol) =[142-病人血Na（mmol/L）] ×體重(kg)×0.5應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×體重(kg)×0.03應(yīng)補(bǔ)生理鹽水(ml) =[142-病人血Na（mmol/L）] ×體重(kg)×3.311 按公式

51、求得的結(jié)果，一般可先總量的1/2～1/3，然后再根據(jù) 臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整下一步治療方案；補(bǔ)氯化鈉的濃度：一般不超過15％；補(bǔ)氯化鈉的速度：不超過100mmol/h，或5％濃度＜1～2ml/min（15～30gtt/min）,嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快時(shí)，可引起腦橋脫髓鞘病變；癥狀在低鈉血癥快速糾正后2~6 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為行為異常、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、假性球麻痹、發(fā)音困難及失語(yǔ)等，此癥狀常為不可逆，嚴(yán)重時(shí)可死亡。癥狀性低鈉昏迷

52、發(fā)生時(shí)間不明確者，不宜超過8 mmol/（L·d）；伴抽搐者可先用抗痙攣藥物，無(wú)效者在開始2~3 h內(nèi)可提高血鈉濃度5~6 mmol/L，一般可糾正到120~125 mmol/L，或雖未達(dá)此值但癥狀改善。為此在治療過程中應(yīng)密切隨訪血清鈉，判斷容量狀態(tài)，以評(píng)估治療反應(yīng)，防止副作用發(fā)生,甲減危象搶救策略：通氣支持：低通氣或呼吸衰竭是甲減危象死亡的主要原因；低體溫：保溫(添加被子即可，而不能用電熱毯、熱水袋等加熱的方法)。低血

53、壓：補(bǔ)充靜脈內(nèi)容量用5%~10%葡萄糖和半張或等張鹽水低鈉血癥：見上述低血糖：糖皮質(zhì)激素治療：氫可50~100mg，IV，q6~8h×數(shù)天，然后緩慢減量。短期糖皮質(zhì)激素治療是安全的，當(dāng)病人好轉(zhuǎn)后可以減量直至停藥甲狀腺激素治療：左旋甲狀腺素100-200ug IV，后每天50ug，待神志清改甲狀腺片口服,腦病 昏迷,病史體征輔助檢查---肝性腦??？ ---肺性腦病？病因治療,

54、中毒 昏迷,鎮(zhèn)靜類藥物：苯二氮?類、巴比妥類、抗精神病藥化學(xué)物中毒：有機(jī)磷中毒、殺鼠劑中毒、乙醇中毒、阿片類中毒、一氧化碳中毒、硫化氫中毒、氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亞硝酸鹽中毒理化損傷：熱射病、淹溺,中毒 搶救策略,清除毒物特殊解毒劑保護(hù)各器官功能,癔癥 昏迷,閉眼抵抗眼球逃避,昏迷患者的快速評(píng)價(jià)與穩(wěn)定,GCS評(píng)分瞳孔生命體征簡(jiǎn)要詢問病史查體血常規(guī) 尿常規(guī) 血?dú)夥治?肝腎功能、電解質(zhì) 檢查嘔吐物性狀,

55、判定昏迷,氣道通暢？有效通氣？,是,大動(dòng)脈搏動(dòng),不存在,立即CPR,存在,嗆咳反射,氣管插管,建立靜脈通路抬高頭部，偏向一側(cè)保護(hù)頸椎控制體溫心電監(jiān)護(hù)休克者行容量復(fù)蘇有顱高壓跡象的脫水靜脈注射50%葡萄糖液40ml1,,,,,,,,,,,,,,病例分析,女性，38歲，以“被發(fā)現(xiàn)人事不省1小時(shí)”代訴急診。既往有“糖尿病”、長(zhǎng)期“失眠” 服降血糖藥及安眠藥。查體：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次/分，神志呈

56、淺昏迷，雙瞳孔直徑約1mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，頭顱CT未見異常。問題：1、需要哪些鑒別診斷？ 2、注意考慮何些診斷？藥物中毒可能 3、需要做何檢查？嘔吐物、洗胃液和尿的毒物分析 4、需要做何緊急處理？洗胃、氟馬西尼治療性診斷、對(duì)癥,昏迷 小結(jié),血壓、體溫、呼吸、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病理征血糖

57、病史采集，特別是服藥治療史頭顱CT依據(jù)各種病因制定搶救策略,發(fā) 熱,病例分析,女性，28歲，以“發(fā)熱伴咳嗽3天”主訴急診。妊娠26周。查體：T：39℃，P：110次/分，R：16次/分，BP：110/60mmHg，神清，咽紅，雙肺未聞及干濕性啰音。問題：1、初步考慮何種疾??？ 2、如何退熱？ 3、是否選用抗生素？應(yīng)該做哪些檢查？,發(fā)熱 病因,發(fā)熱,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,病毒

58、細(xì)菌支原體衣原體立克次體螺旋體真菌寄生蟲,機(jī)械性、物理性或化學(xué)損害：大手術(shù)后、大面積燒傷無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收 內(nèi)臟梗死或肢體壞死：如腦梗、肺梗死、心肌梗死 組織壞死與細(xì)胞壞死：如 癌、白血病、淋巴瘤抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、結(jié)締組織病內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢、重度失水皮肢散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗病體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常：中暑、重度安眠藥中毒、腦

59、出血自主神經(jīng)功能紊亂：功能性,,,,,分 類,按發(fā)熱程度分：低熱：37.4℃--38 ℃中度發(fā)熱：38.1 ℃ --39 ℃高熱：39.1 ℃ --41 ℃超高熱：41 ℃按病程分：急性發(fā)熱：2-3周長(zhǎng)期發(fā)熱：4周以上,發(fā)熱的診斷步驟與思路,急性發(fā)熱：除非病史、查體、初步實(shí)驗(yàn)室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病，病毒、細(xì)菌是主要病原體長(zhǎng)期發(fā)熱： 感染

60、性40％ 常見病因 結(jié)締組織-血管性20 ％ 腫瘤性20 ％ 其他20 ％ 6歲以下：感染性發(fā)病率最高，尤上感、全身感染年齡 6—14歲：結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病常見 14歲以上：感染性疾病占首位，但腫瘤性疾病明顯增高,,,急性發(fā)熱患者處理思路

61、,急性發(fā)熱處理原則,不要過于積極退熱：但>39℃，以及心臟病患者、妊娠婦女、嬰幼兒高熱應(yīng)采取緊急降溫措施；注意避免濫用糖皮質(zhì)激素：只有當(dāng)診斷已明確為藥物熱、結(jié)締組織病和炎癥性血管性疾病時(shí)使用；“切忌”無(wú)目的使用抗菌藥物：引起病原體培養(yǎng)陽(yáng)性率下降、二重感染?！笆走x”物理降溫“慎重”應(yīng)用退熱劑：注意防止患者因大汗而虛脫必要時(shí)予以診斷性治療：如高度懷疑瘧疾、結(jié)核病加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白食物、多種維生素、保持水、電解質(zhì)平衡,超高

62、熱的處理,物理降溫： 乙醇、溫水擦浴 冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝等部位降溫 降低室溫 冰鹽水灌腸藥物降溫： 水楊酸鹽或非甾體抗炎藥：如乙酰氨基酚、布洛芬 冬眠療法：氯丙嗪+異丙嗪+度冷丁 腎上腺皮質(zhì)激素,病例分析,女性，28歲，以“發(fā)熱伴咳嗽3天”主訴急診。妊娠26周。查體：T：39℃，