心臟移植。手術(shù)室

1、心 臟 移 植,韓 杰,歷 史 回 顧,許多科學(xué)成果最初都來(lái)自人們的幻想。中國(guó)人可能是最早提出心臟移植構(gòu)想的民族之一，《史記·扁鵲列傳》和《列子·湯問(wèn)》都記載了公元前5世紀(jì)神醫(yī)扁鵲就進(jìn)行了成年男人的換心術(shù)的故事。 1905年 Carrel和Guthrie首次報(bào)道了動(dòng)物頸部異位心臟移植的試驗(yàn)，植入的心臟收縮達(dá)2小時(shí)。,歷 史 回 顧,1957年Webb和 Howard率先采用低

2、溫下原位移植的研究1958年Goldbierg采用了體外循環(huán)下心臟移植試驗(yàn)，并提出保留受體部分左房與供心的心耳進(jìn)行吻合的技術(shù)。1962年Lower研究表明供心浸泡于4℃冷生理鹽水可使其缺血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7小時(shí)。,歷 史 回 顧,1967年12月3日Barnard成功地完成了全世界第一例同種異體原位心臟移植手術(shù)，揭開(kāi)了心臟移植臨床應(yīng)用的帷幕。 但由于排異反應(yīng)的發(fā)生和大劑量免疫抑制劑治療后的不良反應(yīng)，大多數(shù)移植后的病人于術(shù)后

3、短期內(nèi)死亡，從1970年起許多醫(yī)學(xué)中心逐漸停止了心臟移植的工作。,歷 史 回 顧,1973年P(guān)hilipCave提出心內(nèi)膜心肌活檢是診斷排異反應(yīng)的最重要的手段。1976年Borel發(fā)現(xiàn)環(huán)孢霉素的免疫抑制作用。1981年斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)環(huán)孢霉素在腎移植中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，首先將其用于心臟移植并獲得良好的效果。明顯減輕了術(shù)后的排異反應(yīng)，大大提高了患者的遠(yuǎn)期存活率。,歷 史 回 顧,據(jù)統(tǒng)計(jì)資料截止到2003年全世界已經(jīng)進(jìn)行了62

4、952例心臟移植。在二十一世紀(jì)的今天，心臟移植已經(jīng)被認(rèn)為是治療終末期心臟病的有效方法，人類(lèi)的夢(mèng)想終于成為了現(xiàn)實(shí)。,,適 應(yīng) 癥,1、終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無(wú)法使其治愈，預(yù)測(cè)壽命<1年。2、其他臟器(肝、腎、肺等)無(wú)不可逆性損傷。3、患者及其家屬能理解與積極配合移植手術(shù)治療。4、年齡一般小于65歲,病 種 選 擇,1、晚期原發(fā)性心肌病;2、無(wú)法進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的冠

5、狀動(dòng)脈缺血性心肌病；3、無(wú)法進(jìn)行常規(guī)手術(shù)根治的復(fù)雜先天性心臟病，4、無(wú)法進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療的終末期瓣膜病；5、其他難以常規(guī)手術(shù)治療的心臟外傷、心臟腫瘤等；6、心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動(dòng)脈硬化、心肌纖維化等。,相 對(duì) 禁 忌 癥,1、全身有活動(dòng)性感染病灶。2、近期患心臟外惡性腫瘤。3、肺、肝、腎有不可逆性功能衰竭。4、經(jīng)完善的內(nèi)科治療后，肺血管阻力>8Wood單位。5、血清HIV陽(yáng)性者。6、不服從治療或?yàn)E

6、用毒品、酒精中毒者。7、精神病及心理不健康者。,相 對(duì) 禁 忌 癥,1、年齡>65年者。2、糖尿病。3、中、重度腦血管及外周血管病變。4、慢性活動(dòng)性肝炎。5、活動(dòng)性消化性潰瘍。6、活動(dòng)性心肌炎。,術(shù) 前 檢 查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查　　1、血液學(xué)與凝血機(jī)制有關(guān)檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)，血小板與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，PT與纖維蛋白原，BT+CT，PT+APTT。　　2、生化檢查：血生化全套檢查，血糖異常者加查糖化血紅蛋

7、白及糖耐量試驗(yàn)。　　3、大小便常規(guī)與大便OB試驗(yàn)?！　?、細(xì)菌學(xué)檢查：咽部、中段尿及痰細(xì)菌培養(yǎng)，女性病人應(yīng)做陰道分泌物細(xì)胞學(xué)與細(xì)菌學(xué)檢查，有結(jié)核病史者應(yīng)做PPD試驗(yàn)，ASO及ESR。　　5、病毒血清學(xué)檢查：乙肝兩對(duì)半，甲肝、丙肝病毒抗體，HIV抗體，梅毒血清抗體，CMV抗體，皰疹病毒抗體，Epstein-Barr病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w?！　?、免疫學(xué)配型檢查：ABO血型測(cè)定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗體測(cè)定，

8、群體淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn)。,術(shù) 前 檢 查,（二）器械檢查全腹B型超聲檢查疑似潰瘍病者作胃鏡檢查。3、胸部X線片，了解肺部、心臟及血管情況。4、12導(dǎo)聯(lián)心電圖5、超聲心動(dòng)圖檢查 了解心功能、心臟結(jié)構(gòu)及肺動(dòng)脈壓力等。6、對(duì)于UCG肺動(dòng)脈壓大于60mmHg的患者考慮行右心導(dǎo)管檢查了解全肺阻力。7、肺功能測(cè)定(年齡>50歲者)，并做憋氣試驗(yàn)。8、生化腎功能異常者應(yīng)行腎灌注顯像了解腎功能,供 體 準(zhǔn) 備,（一）組織配型 AB

9、O血型相容性試驗(yàn)。淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn) PRA>10％者為陽(yáng)性。淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn) 如受體PRA10%則必須加做此試驗(yàn)。HLA配型 特別是HLA-A、-B與DR配型最為重要。,供 體 準(zhǔn) 備,（二）供體的選擇供體年齡　一般認(rèn)為男性應(yīng)小于40歲，女性小于45歲。供心大小　一般要求供者體重、身高與受者體重、身高相差應(yīng)在20％以?xún)?nèi)。性別　影響較小。無(wú)重大臟器病史，無(wú)傳染病、性病史。組織免疫配型　ABO型必須一致，P

10、RA＜10％(最高不宜超過(guò)15％)。,供心采集及處理,手術(shù)操作：消毒鋪巾后，沿胸骨兩旁做縱切口，劍下做橫切口，呈“U”型切口。切斷胸大肌。以肋骨刀切斷兩側(cè)肋軟骨，將胸骨翻向頭側(cè)。剪開(kāi)心包，阻斷遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈跟部置灌注管，并灌注4℃冷停搏液。心表面置冰屑降溫。同時(shí)熱缺血計(jì)時(shí)終止，開(kāi)始供心冷缺血計(jì)時(shí)。灌注2000~2500ml停搏液后，停止灌注。剪斷上下腔靜脈，及肺靜脈，自阻斷鉗遠(yuǎn)端剪斷升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，取下供心。,供心采集及處理

11、,供心保存：待供心取下后，無(wú)菌條件下打開(kāi)三層保護(hù)袋，最內(nèi)層放入帶冰屑生理鹽水1000ml。把供心和阻斷鉗，灌注管一同放入，并結(jié)扎袋口。第二層放入冰屑無(wú)菌生理鹽水1000ml，結(jié)扎袋口。第三層放入冰屑，結(jié)扎袋口。將保護(hù)袋放入冰箱。如運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，應(yīng)在取心過(guò)程中，用冷晶體1000ml灌停心臟后，切取下心臟，再順灌HTK液2000ml后裝袋保存。,供心采集及處理,,,,,,,手 術(shù) 技 術(shù),原位移植 1）標(biāo)準(zhǔn)法

12、 ：1960年美國(guó)Lower, Shumway 等最早提出，幾經(jīng)改進(jìn)仍沿 用至今。 2）全心臟法：1991年法國(guó)Dreyfus 3）雙腔靜脈法：1993年英國(guó)Wythernshawe 異位移植：僅在移植早期試驗(yàn)性研究階段