心力衰竭的電重構(gòu)機(jī)制和危害

1、心力衰竭的電重構(gòu)：機(jī)制和危害,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院盧永昕,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),心臟重構(gòu)是在組織、細(xì)胞、分子、基因?qū)用姘l(fā)生生物學(xué)缺陷的總和,,,心臟：結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)與電重構(gòu),心?。悍屎窕驍U(kuò)張--沖動(dòng)傳導(dǎo)異常等心肌細(xì)胞：肥厚或延長(zhǎng)，壞死或凋亡—異位激動(dòng)生成等基質(zhì)：膠原纖維增生—沖動(dòng)傳導(dǎo)異常等起搏細(xì)胞：退行性變，纖維化等--自律性異常等傳導(dǎo)組織：退行性變，纖維化等--沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，

2、左右心室不同步，心室內(nèi)不同步，房室收縮順序異常等,心力衰竭 心律失常,室性早搏>90%成對(duì)，成串室性早搏>87%非持續(xù)性室速>54%心房纖顫 20%幾乎所有的心衰患者都有心律失常,心原性猝死是心衰死亡的主要原因,MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07,CHF12%,SCD64%,SCD59%,CHF26%,SCD33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,

3、CHF56%,other24%,other15%,other11%,,動(dòng)作電位延長(zhǎng)：不均一擴(kuò)大了電生理的多相性，高度致心律失常,K+ 電流重構(gòu)：下調(diào)，APD傳導(dǎo)異質(zhì)性加大,I to 一過性內(nèi)向鉀電流：下調(diào), Kv4mRNA 降低Ik1 內(nèi)向整流鉀電流：密度減少，APD↑DAD↑ 分子？ Kir2.1 mRNA- 轉(zhuǎn)錄后水平下調(diào)IKs Ikr 延遲整流鉀電流：APD ↑ ↑密度下調(diào)，不同動(dòng)物模型略有不同。分

4、子？,鈣電流和瞬間鈣,鈣動(dòng)態(tài)平衡的異常是激動(dòng)-收縮偶聯(lián)異常和心律失常的基礎(chǔ)細(xì)胞表面鈣介導(dǎo)的離子通道和運(yùn)載體（Ica-L, Ik, Ca-Cl, NCX)影響細(xì)胞內(nèi)鈣水平和APIca-L:-↓ （人）密度不變，分子？ mRNA變化？亞單位重構(gòu)NCX 增強(qiáng)，胞漿內(nèi)鈣減少，肌漿網(wǎng)鈣負(fù)荷缺陷 影響CaT和APCaT：瞬間鈣振幅和消退的速率是減少,衰竭心肌：AP不均一和瞬間鈣電流減少,Na 通道和Late I Na,Ina 密度下

5、調(diào)， Ina失活加速，恢復(fù)延緩快速內(nèi)向鈉電流Late I Na 增加，ADP延長(zhǎng)，增加發(fā)生多形性VT衰竭人心：細(xì)胞內(nèi)Ca+ CaMKII信號(hào) 增加 Late I Na I Na 變化與病因有關(guān),傳導(dǎo)和 Connexin重構(gòu),心衰電重構(gòu)的主要特征是室內(nèi)傳導(dǎo)延緩間隙連接蛋白Cx43密度減少，分布和轉(zhuǎn)錄后修飾發(fā)生變化Cx43 從閏盤到整個(gè)細(xì)胞的邊緣（側(cè)壁化）Cx43 mRNA 減少,HF：不同步電重構(gòu)

6、,AP的延長(zhǎng)主要來至最后激動(dòng)的左室側(cè)壁AP的延長(zhǎng)是高度致促心律失常，伴有頻繁早期后除極（EADs）不同步電重構(gòu)和CRT機(jī)制有爭(zhēng)議側(cè)壁心?。篢NF-a和CaMKII增加TNF-a降低Ito，延長(zhǎng)APDCa/CaMKII 影響Ica，SR功能，持續(xù)Ina增加,APD延長(zhǎng),CRT：減少AP異質(zhì)性，瞬間鈣振幅增加,CRT：電重構(gòu)機(jī)制,CRT后側(cè)壁心肌未見TNF-a和CaMKII變化CRT后鉀電流的變化是不定Ito下調(diào)，CRT后并未

7、逆轉(zhuǎn)，Kv4.3 KChIP2mRNA和蛋白質(zhì)水平均未見恢復(fù)Ik1密度部分恢復(fù)，膜阻抗改善，Ca調(diào)節(jié)改善減少致心律失常的DADs頻度，Kir2.1mRNA和蛋白質(zhì)水平部分恢復(fù)KvLQT1 mRNA和蛋白質(zhì)無明顯變化，ERG mRNA 恢復(fù)不同動(dòng)物心衰模型有差異,CRT：電重構(gòu)機(jī)制,CRT 恢復(fù)鈣電流和鈣的動(dòng)態(tài)平衡I ca-L部分恢復(fù)DHF：側(cè)壁：峰Ica-L密度減少，緩慢電流衰減，前壁密度增加CRT恢復(fù)側(cè)壁峰Ica-L密

8、度，但I(xiàn)ca-L衰減無改變，減少側(cè)壁和前壁Ica-L密度的差別,心衰電重構(gòu)和CRT 小結(jié),衰竭心肌的電重構(gòu)：電活性的心肌細(xì)胞和其傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)心力衰竭的電重構(gòu)：主要擴(kuò)大異質(zhì)性抗心律失常的靶目標(biāo)：離子通道和AP，心肌間質(zhì)CRT：部分逆轉(zhuǎn)擴(kuò)大了的異質(zhì)性，具有一定的抗心律失常的性質(zhì)我院 CRT 20 例/年左右,逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的藥物：改善電重構(gòu),ACEI/ARB：上游，前因性治療降低猝死20-25%，新發(fā)房顫減少35% （Va

9、l-HF, CHARM)Β阻滯劑：降低猝死率40-44%選擇性醛固酮受體拮抗劑依普偌酮降低心肌梗死伴心功能不全患者猝死率21%,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),心肌梗死電重構(gòu),室顫是心肌梗死后猝死主要原因機(jī)制之一：復(fù)極電流的重構(gòu)，APD延長(zhǎng)，復(fù)極彌散電緊張負(fù)荷的變化，被動(dòng)的電異質(zhì)性結(jié)構(gòu)重構(gòu)包括縫隙連接重構(gòu)與被動(dòng)電偶聯(lián)/負(fù)荷有關(guān)臨近心肌偶聯(lián)電阻的中斷現(xiàn)象，單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)生折返的重要因素

10、電緊張?zhí)荻鹊亩感?，單向傳?dǎo)阻滯疤痕區(qū)或愈合心肌電阻抗明顯降低,心肌梗死：Vf 與電阻抗,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),,心房纖顫?rùn)C(jī)制,心房纖顫,心房擴(kuò)大-牽張-信號(hào)傳導(dǎo)-心肌肥厚-成纖維細(xì)胞增生-纖維化-肌束邊對(duì)邊連接傳導(dǎo)斷裂電-解剖基質(zhì)：不均一的各向異性增加，局部傳導(dǎo)的異質(zhì)性增加，促進(jìn)折返發(fā)生房顫電重構(gòu)第一天：心房動(dòng)作電位不應(yīng)期縮短持續(xù)房顫：電分離，臨近心肌，三維：心內(nèi)膜與心外膜肌束分