干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療講訴

1、干眼的診斷和治療,,北京同仁眼科,2,干眼的定義,稱謂——干眼、干眼癥、干眼病、干燥性角膜結(jié)膜炎和“淚液功能障礙綜合征”（dysfunctional tear syndrome）等NEI (1995)由于淚液缺乏或蒸發(fā)過強導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和瞼裂部眼表損害，伴隨眼部各種不適癥狀I(lǐng)nternational Dry Eye WorkShop (2005)多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有潛在眼

2、表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥,Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900–907.Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am

3、 J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4.,干眼涉及淚腺支配神經(jīng)、淚腺/副淚腺、眼表上皮細胞和淚道系統(tǒng)多病因疾病——獨立疾病？其它眼表疾病的伴發(fā)癥狀原因——年齡、糖皮質(zhì)激素/藥物應(yīng)用、感染免疫、營養(yǎng)缺乏、外傷或手術(shù)、神經(jīng)營養(yǎng)等干眼的危害——降低患者生活質(zhì)量，一般不致失明,3,4,淚液產(chǎn)生,基礎(chǔ)淚腺黏液腺杯狀細胞；Henle腺；Manz腺神經(jīng)、細胞因子、維生素A參與調(diào)節(jié)粘液分泌漿液腺Kruse腺； W

4、olfring腺副交感神經(jīng)、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等調(diào)節(jié)脂質(zhì)腺瞼板腺；Moll 腺；Zeis腺交感、副交感和感覺神經(jīng)、ACh, VIP 和神經(jīng)多肽Y反射淚腺：眶瞼部淚腺,5,粘蛋白層生理作用,構(gòu)成由粘蛋白和無機鹽組成 眼表粘蛋白亞型作用角膜上皮具有疏水親脂的特性粘蛋白具有親水核親脂兩個部分，當其親脂部位被角膜上皮細胞吸附后，可保護上皮細胞的微絨毛，同時提供新的親水表面包裹角膜表面的異物顆粒使易

5、被排除降低淚液的表面張力，使之分布均勻,6,淚膜(水液層)生理功能,構(gòu)成水、電解質(zhì)、多肽、維生素微量元素、乳鐵蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF 和激素含無機鹽、具抗菌和免疫作用機械性沖洗清潔作用作用潤濕眼表，維持角膜透明性潤滑瞼球結(jié)膜界面，利于瞼球運動構(gòu)成光滑的光學界面營養(yǎng)角結(jié)膜上皮細胞層，供應(yīng)氧和葡萄糖,7,淚膜(脂質(zhì)層)生理功能,構(gòu)成相對厚的外層，由非極性脂質(zhì)如蠟酯、甾醇酯、碳氫化合物、甘油三酯

6、構(gòu)成薄的極性內(nèi)層，主要由磷脂組成 作用極性脂質(zhì)在親水的水粘蛋白層和 疏水抗蒸發(fā)非極性脂質(zhì)層間構(gòu)成 一個有效表面活性劑層，防止淚液過度蒸發(fā)極性脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)缺陷，造成非極性脂質(zhì)層漏和蒸發(fā)性干眼,8,干眼分類,脂質(zhì)不足型水液不足型混合型特殊型角膜接觸鏡——角膜知覺降低、反射淚液減少、瞬目減少導(dǎo)致蒸發(fā)提高等維生素A缺乏 ——杯狀細胞發(fā)育障礙和淚腺損害Sjögren綜合征——主要是一種水液缺乏，但

7、是meibomian腺損害導(dǎo)致蒸發(fā)過強也是一種因素,9,水液性淚液不足（ATD）,伴有Sjogren綜合征（SS）ATD Shirmer Ⅱ/Ⅰ均為低分泌或無分泌 染色（+），重度上皮鱗狀化生非SS ATD Shirmer Ⅰ低分泌或無分泌 Shirmer Ⅱ部分保留 染色（±），輕度上皮鱗狀化生,10,脂質(zhì)性淚液不

8、足（LTD）,特點淚膜破裂時間短淚液蒸發(fā)速率高（約0.43ml/分，正常0.14ml/分）淚液滲透壓高淚液清除遲緩（DTC）,11,干眼的診斷,病史引致角膜緣干細胞缺失眼疾、外傷、手術(shù)、接觸鏡、放療及嚴重感染用藥史長期服用全身藥物如抗高血壓、抗抑郁藥物等長期應(yīng)用各種滴眼液藥物過敏史工作性質(zhì)、環(huán)境（大樓空調(diào)、電腦）全身狀況、自身免疫性疾病,12,干眼的診斷,癥狀干澀、刺疼、磨砂樣感異物感疼痛感癢感眨眼頻率增

9、加畏光視物模糊，可以隨眨眼暫時性明亮眼紅、粘性分泌物不能耐受角膜接觸鏡流淚—角膜刺激所致反射淚液,13,干眼的診斷,檢查 外眼檢查： 結(jié)膜——色澤、充血、瘢痕、乳頭、瞼球粘連 角膜——光澤、點染、絲狀物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜緣新生血管 瞼緣——充血、變形、腺口分泌物 淚河高度—— ≤0.35mm,14,

10、淚河檢查,淚河彎曲面的曲率半徑 正常（R1）＞干眼（R2） 正常為＞0.5～1.0mm干眼為? 0.35 mm,15,臨床常用檢查方法,淚液容量和分泌Schirmer Ⅰ (基礎(chǔ)）>10 mm/5minSchirmer Ⅱ (反射）>10 mm/5min（鼻粘膜刺激）酚紅棉絲試驗淚膜穩(wěn)定性BUT>10 sec（熒光素、藍色激發(fā)光、黃色濾光片）,16,酚紅棉絲試驗標準70ｍｍ酚紅

11、棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視15s，變紅色部分<9ｍｍ/15s為陽性置棉絲120秒鐘后取出測濕長美國人正常值為23 .9±9. 5ｍｍ/120ｓ日本人18 .8±8 .6ｍｍ/120ｓ此檢查比Schirmer Test刺激小，故結(jié)果更為可靠,淚液分泌量的檢查,淚液質(zhì)量（粘蛋白）檢查,淚液羊齒狀物試驗(MFT)用毛細滴管從下穹隆部淚河中取2－3µl淚液吹入載玻片，在室溫下干燥10-20分鐘，

12、光學顯微鏡下觀察分級標準Ⅰ級：出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很?、蚣墸撼霈F(xiàn)的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支間的空間間隔增大Ⅲ級：結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶Ⅳ級：幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見少量、不定型的結(jié)晶Ⅰ、Ⅱ級為淚膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ級為淚膜功能異常（提示淚液中粘液成分缺乏）,正常,干眼患者,18,淚液滲透壓的測定微量淚液收集管從淚河取

13、0.1μｌ的淚液滲透壓測量儀檢測≥312mmosm/Ｌ為陽性,淚液質(zhì)量的檢查,19,淚液更新率5微升熒光素滴入結(jié)膜囊10, 20, 30min標準Schirmer濾紙1min，濾紙上熒光素染色長度正常：20分鐘后熒光素消失角結(jié)膜上皮損害熒光素染色虎紅染色麗絲胺綠,臨床常用檢查方法,20,眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測,熒光素染色提示角膜上皮細胞層的完整性被破壞注意:干眼最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜,21,虎紅染色,外

14、眼像1（下球結(jié)膜） 外眼像2（內(nèi)眥）,上皮細胞缺乏粘蛋白覆蓋,22,眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測,麗絲胺綠染色,失活變性的角結(jié)膜上皮細胞著染,23,實驗室檢查,淚液乳鐵蛋白 (Lactoferrin)含量測定 ——反映淚液分泌功能 正常值：1.46?0.32mg/ml 異常： ?69歲 ?1.04mg/ml ?70歲

15、?0.85mg/ml干眼癥患者乳鐵蛋白濃度下降隨病情惡化而持續(xù)下降乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼癥及淚腺功能尚好者診斷價值有限,24,實驗室檢查,淚液?2球蛋白：淚腺淋巴細胞浸潤分泌血清學：查自身抗體——對SS較重要結(jié)膜印跡細胞學（Impression Cytology) 檢查——了解眼表上皮細胞表型,25,眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測,結(jié)膜印跡細胞學檢查,取材,正常結(jié)膜印跡細胞,干眼結(jié)膜印跡細胞中度角化，核

16、固縮,表麻后吸干下穹隆淚液--0.2um孔徑醋酸纖維素膜輕壓顳側(cè)角膜緣2mm外結(jié)膜--60g壓力持續(xù)6秒--10%甲醛固定--PAS染色--二甲苯透明-中性樹膠封片--鏡下觀察,26,正常結(jié)膜上皮細胞+杯狀細胞（箭頭）,27,KCS(脂) 上皮散在，無杯狀細胞,28,正常下方球結(jié)膜 正常上皮細胞+大量杯狀細胞,29,儀器檢查,干眼儀 淚膜干涉成像儀（Tear film interferonietry) —

17、—了解淚膜脂質(zhì)分布波前像差 總像差和高階相差增加角膜地形圖 ——了解角膜表面規(guī)則性 表面規(guī)則性指數(shù) SRI 表面不對稱指數(shù) SAI,干眼癥均增高,,,30,干眼儀檢查,0級,1級,1級,2級,3級,4級,4級,31,,,,32,角膜地形圖檢查,表面規(guī)則指數(shù)0.63,睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)0.84,正常人,表面規(guī)則指數(shù)1.4,睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)6.28,干眼患者,33,干眼的基

18、本診斷步驟,問診（自覺癥狀、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性視力（睜開眼注視10～20秒檢查）瞬目狀態(tài)（瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)）確定上下眼瞼位置Schirmer試驗淚河高度觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液 BUT檢查特殊染色檢查眼表上皮有無損害其它（印記細胞、淚液結(jié)晶、乳鐵蛋白、自身抗體等）,,,,,,,,,,裂隙燈檢查,診斷方法的特異性和敏感性,棉線法 Schirmer BUT 淚

19、膜鏡 問卷調(diào)查特異性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92%,Lowther P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp71~81,,,35,水液缺乏性干眼的治療,原則 治療------

20、------------------------------------------- 補充淚液 人工淚液，自家血清 保存淚液 淚點封閉，膠原/硅膠塞子 減少蒸發(fā) 遮蓋，增加脂質(zhì)層（口服四 環(huán)素或強力霉素） 減少暴露 增加瞬目次數(shù)，瞼緣縫合 減輕炎

21、癥 CsA,糖皮質(zhì)激素 增加淚液分泌 性激素等 -------------------------------------------------,36,膠原塞 硅膠塞,LTD與瞼緣炎,前瞼緣炎—鱗屑性、潰瘍性、眥部 后瞼緣炎—繼發(fā)于MGD，可合并葡萄球菌感染瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD) 導(dǎo)

22、致瞼緣炎的各種瞼板腺異常的不同臨床表現(xiàn) 脂溢性 高分泌型阻塞性 低分泌型阻塞性合并干眼,38,,39,,,瞼板腺油脂的細菌培養(yǎng)藥敏試驗,細菌培養(yǎng)結(jié)果 眼(n) （％）無細菌生長 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒狀桿菌 6

23、 7.3,王穎，張文華，潘志強. 慢性瞼緣炎與蒸發(fā)過強干眼癥的臨床觀察. 中華眼科雜志，2006；42（2）：162-5.,藥敏試驗,瞼板腺油脂的細菌培養(yǎng)藥敏試驗,細菌培養(yǎng)結(jié)果 眼(n) （％）無細菌生長 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒狀桿菌

24、 6 7.3,藥敏試驗,44,LTD的治療,治療瞼板腺功能障礙清潔眼瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩治療瞼緣不規(guī)整、戴接觸鏡，繃帶包扎甾體、非甾體激素類抗炎藥局部抗菌素，如有細菌感染治療螨蟲感染——甲硝唑全身應(yīng)用四環(huán)素等治療全身性疾?。喝琊畀?、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjögren綜合征等脂質(zhì)替代療法,MGD的治療,局部熱敷按摩口服強力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂

25、質(zhì)替代物,46,常見人工淚液及眼表潤滑劑,品名 主要成分-----------------------------------------------------------淚然 右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素(HPMC-2910), 硼酸鈉，PolyQuad倍然 右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素 ， (HPMC-2910), 硼酸

26、鈉潤舒 玻璃酸鈉，氯霉素,氯化芐烷胺愛麗 0.1-0.3%透明質(zhì)酸鈉，氯化芐烷胺 亮視 0.5%羧甲基纖維素鈉(CMC), 水,電解質(zhì) 瀟萊威 1%羧甲基纖維素鈉(CMC), 水,電解質(zhì) 唯地息 卡波姆940，鹽溴棕三甲銨 貝復(fù)舒 重組牛堿性成纖維細胞生長因子

27、，卡波姆，氯化芐烷胺易貝 重組人表皮細胞生長因子等睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝膠___________________________________________________________,人工淚液選擇目的,,,,（約６０％）,C14（約３０％）,C16（約１０％）,,最佳,C12,（約１００％）,參天的選擇,◆結(jié)果: 每只眼的平均得分,BAK,濃度,0.001%,0.003%,0.005%,

28、0.01%,0.03%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,BAK C,12,0,0,0,0.3,2.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,BAK,C,mix,0,0.3,0.7,1.3,3.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,角膜上皮,BAK C,14,not tested,not tested,1.3,not tested,3.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,BAK C,12,0,0,

29、0,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,BAK,C,mix,0,0,0,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,角膜內(nèi)皮,BAK C,14,not tested,not tested,0,not tested,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-對角膜上皮的損害：BAK C12 < BAK Cmix < BAK C14,-對角膜內(nèi)皮的損害：任何一種

30、試驗對象都沒有,,1;微絨毛輕度減少、細胞間隙破壞,2;微絨毛顯著減少、30%以下的表層細胞剝離,3;30%～70%的表層細胞剝離,4;70%以上的表層細胞剝離,5;第2層和第3層細胞的重度障礙,評分,BAK對兔角膜上皮和內(nèi)皮細胞的作用,數(shù)據(jù)來源：參天制藥奈良眼科研究所,,幾種玻璃酸鈉滴眼液的角膜上皮安全性的對比研究報告,數(shù)據(jù)來源：北京市藥品檢驗所 2006年,本實驗采用MTS法，以SV40不死性人體角膜上皮細胞的活性為指標，在相同

31、條件下進行兩次實驗。 細胞存活率（%）=供試品組實測值（ABS）/空白對照組實測值（ABS）×100%,愛麗點眼的安全性高,來源: PMS數(shù)據(jù),免疫抑制劑,美國CsA的III期臨床試驗表明 （Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼癥患者眼表面炎癥標志物IL-6、CD11a及HLA－DR的表達明顯降低杯狀細胞密度明顯增加,Smith Ocul Surg News Int 1998

32、∶50Sabbagh Eye World 1998∶12,53,角膜結(jié)膜干燥癥,手術(shù)治療,腮腺導(dǎo)管移植 1951年Filato與Chevaljev首先將腮腺導(dǎo)管移植到結(jié)膜下穹窿部，行涎管-結(jié)膜顯微吻合治療重癥干眼 國內(nèi)張汗承總結(jié)了40例的腮腺導(dǎo)管移植術(shù) 缺點 腮腺分泌量大 手術(shù)技術(shù)性困難 分泌的液體與內(nèi)源性淚液在成分上存在較大差異——腮腺只分泌漿液，而真正的淚液是漿、黏液混合物,手術(shù)治療,自體舌下腺移植

33、：舌下腺位于口底舌下，為最小的一對大唾液腺，分泌液主要為黏液，含有少量漿液，每日分泌量約15～25 ml 1986 年Murube 5例患者進行舌下腺移植，將自體舌下腺移植到淚腺窩 結(jié)果：2例移植舌下腺壞死，3例存活的患者中1例患者Schirmer 試驗由0mm增加到2 mm，其余2例存活腺體無功能,手術(shù)治療,自體頜下腺移植：頜下腺是涎腺的一對器官,扁橢圓形， 為混合分泌腺，分泌液成分接近于內(nèi)源性淚液 1986

34、 年 Murube首次對3例重癥干眼病人實施，結(jié)果2例成功 Kumar PA等和俞光巖等實驗研究證實自體頜下腺移植可適當增加角結(jié)膜干燥癥淚液量，移植腺體分泌的唾液不會對眼部結(jié)構(gòu)造成破壞，是治療角結(jié)膜干燥癥的有效方法,May 5 ,2008,弧形切口,手術(shù)過程,May 5 ,2008,手術(shù)過程,顯露顳部血管,May 5 ,2008,手術(shù)過程,口內(nèi)顯露頜下腺導(dǎo)管（ ）與舌下腺大管（ ）,,,,,May 5 ,2008,手術(shù)過程,游離

35、腺體，包括頜下腺導(dǎo)管（D），面前靜脈（V）和頜外動脈（A）。,V,A,D,May 5 ,2008,手術(shù)過程,血管吻合成功,May 5 ,2008,手術(shù)過程,導(dǎo)管內(nèi)留置沖洗管,May 5 ,2008,手術(shù)過程,,,,,,,血管吻合成功后30min可見淚液流出,手術(shù)治療,唇腺移植：屬于小唾液腺，在唇部、頰部及腭部的粘膜中大量存在，是基礎(chǔ)唾液的源泉，可連同其表面的粘膜組織一起被移植到眼瞼的穹窿部 1998年Murube臨床觀察6例病人，5

36、例腺體存活， 4例的眼表潤滑度提高，干眼癥狀有一定程度的好轉(zhuǎn) Soares EJ等對21例病人37只眼進行唇腺移植，術(shù)后腺體存活率為97.2%，通過長期隨訪觀察，術(shù)后91.9%的病例干眼癥狀改善、眼表潤滑，視力提高，停用人工淚液,67,Thanks for your attention,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識