左西孟旦病例分享

1、左西孟旦應(yīng)用病例分享,武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王常永,病 史,患者，男，81歲 主訴：突發(fā)胸痛4小時,患者4小時前無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身冷汗，無心慌、咳嗽，無惡心、嘔吐，到我院急診科就診，行心電圖及心肌標(biāo)記物檢查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心內(nèi)科。 患者起病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯減輕,病 史,既往史：既往體健

2、，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷及藥物過敏史,病 史,查體：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5℃。神清，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，心率94次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫,體 檢,心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓血常規(guī)：WBC 10.66*109/L Neu 79.40%

3、血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L,輔 檢,輔 檢,凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L心梗三項：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1988pg/ml心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動減低

4、，EF=48%血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能Ⅳ級 心源性休克肝功能不全腎功能不全,入 院 診 斷,選擇性冠狀動脈成像（SCI）冠狀動脈左前降支中段中重度狹窄，右冠狀動脈近端全閉經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 右冠狀動脈近端全閉抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 強(qiáng)心（多巴酚丁胺）營養(yǎng)

5、心肌護(hù)肝 對癥支持治療,入 院 治 療,入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmol/L心源性休克加重，并出現(xiàn)高鉀血癥，下一步計劃？,病 情 變 化,病 情 變 化,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)收縮期：降低后負(fù)荷舒張期：增加冠脈灌注無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼

6、吸促進(jìn)氣體交換降低前后負(fù)荷藥物降鉀尿量尚可,入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、腎），請我科會診后轉(zhuǎn)入我科,病 情 變 化,患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓

7、痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫,入 科 情 況,血?dú)夥治觯篜H 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/L血常規(guī)： WBC 14.80 10^9個/L Neu% 88.30 %生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L

8、 Urea 37.5 mmol/L Cr 594 μmol/L 凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L,輔 檢,心梗三項：ultra-TnI ＞50 ng/mL、MYO ＞1000μg/L、CKMB 29.90 ng/mL 生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/m

9、L心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動減低，EF=40%,輔 檢,心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓腹部彩超：符合淤血肝聲像圖改變，肝囊腫，膽囊壁稍增厚,輔 檢,入 科 診 斷,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能Ⅳ級 心源性休克肝功能不全腎功能不全心腎綜合癥肺部感染 急性呼吸衰竭心源性哮喘,入 科 治 療,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)無創(chuàng)呼吸機(jī)

10、輔助呼吸利尿強(qiáng)心（左西孟旦）解痙平喘抗感染、祛痰,抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 營養(yǎng)心肌護(hù)肝 營養(yǎng)支持,急 性 心 衰 藥 物 選 擇,左 西 孟 旦,急性失代償性心力衰竭心臟手術(shù)圍術(shù)期右心功能不全和肺動脈高壓心肌頓抑改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能,適 應(yīng) 癥,禁 忌 癥,顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和

11、心動過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史的患者,用 法 用 量,當(dāng)收縮壓＞100mmHg，治療的初始負(fù)荷劑量為6～12μg/kg，時間應(yīng)大于10分鐘，以后維持量為0.05-0.2μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷劑量，直接用維持劑量對處于急性失代償期的嚴(yán)重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時間通常為24小時,治 療 效 果,治 療 效 果,入科第3天患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機(jī)