小兒急性闌尾炎課件

1、闌尾炎,,概述,小兒急性闌尾炎是常見的急腹癥，6-12歲為發(fā)病高峰，5歲以下幼兒較少見，一歲以下發(fā)病率更低，穿孔率高達(dá)40%,病因,引起小兒急性闌尾炎的原因是多方面的，具體原因可能有以下幾點：1.小兒闌尾炎管腔細(xì)小，易扭曲，闌尾腔容易被糞石，寄生蟲（如蛔蟲卵）或不易消化的食物堵塞，引起闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，一旦細(xì)菌繁殖，可引起急性闌尾炎。2.小兒上呼吸道感染，腸胃炎等原因引起腸道內(nèi)細(xì)菌通過血液及淋巴系統(tǒng)侵入闌尾的淋巴組織，可引起闌尾

2、發(fā)炎；3.腸胃功能紊亂可通過神經(jīng)反射作用，導(dǎo)致闌尾血管和肌肉痙攣，造成梗阻,臨床特點,1、小兒機(jī)體防御能力弱，全身癥狀重　　由于體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。因而容易出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高較成人明顯，白細(xì)胞增高。 全身中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱出現(xiàn)早，體溫多在37.5～38.5℃，可高達(dá)39～40℃，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達(dá)39℃以上。幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應(yīng)劇烈，甚至?xí)霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、

3、驚厥等癥狀。,臨床特點,2、容易化膿、穿孔快 　小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，且穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫。化膿型闌尾炎在發(fā)病14～24h均可發(fā)生穿孔,臨床特點,3.誤診率高 6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的癥狀，由于小兒盲腸位置較高，活動度大，闌尾系膜長，壓疼點不一

4、定在麥?zhǔn)宵c，腹痛和痛部體征往往也不固定，且不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛性質(zhì)和配合體檢，故臨床誤診率高，可達(dá)63%。,闌尾解剖,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:4-7cm，直徑3-5mm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。,a:盲腸右位 b:盲腸前位 c:回腸右位 d: 回腸前位 e:回腸下位 f:盲腸內(nèi)位 g:盲腸下位 h:盲腸外位,闌尾

5、解剖,麥?zhǔn)宵c通常以臍與右側(cè)髂前上棘連線的外1／3交點蘭氏點是左、右骼前上棘連線的右1／3交點,病理類型,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾

6、炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴(kuò)散,診斷要點,臨床表現(xiàn)1.癥狀：最初為臍周及上腹部疼痛，6-12小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心，嘔吐及中度熱，有時可出現(xiàn)腹瀉2.體征：右下腹固定性壓痛對確診很有價值，發(fā)生局限性腹膜炎時，右下腹可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，肛門指診可發(fā)現(xiàn)

7、直腸右前方觸痛，如闌尾周圍膿腫時，指診盆腔可及波動感。,診斷要點,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。,腰大肌試驗,結(jié)腸充氣試驗,閉孔內(nèi)肌試驗,診斷要點,輔助檢查1.實驗室檢查：血

8、常規(guī)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，但也有闌尾炎患兒白細(xì)胞正常。2.超聲檢查：闌尾炎時，闌尾腫脹，增粗，闌尾直徑≥6mm，可發(fā)現(xiàn)闌尾腔內(nèi)有積液，糞石和闌尾周圍膿腫。3.腹腔穿刺：對診斷困難病例可行腹腔穿刺以協(xié)助診斷；可以在超聲引導(dǎo)下行穿刺或麥?zhǔn)宵c直接穿刺。,鑒別診斷,1.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：往往先有上呼吸道感染史，壓痛范圍較廣而不固定，可隨體位變動。2.過敏性紫癜：無發(fā)熱，無右下腹固定性壓痛，皮膚可出現(xiàn)瘀點，偶有便血。3.急性腸胃炎

9、:惡心，嘔吐和腹瀉等消化道癥狀明顯，無右下腹固定性壓痛。4.腸痙攣：無明顯壓痛，可自行緩解。5.右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可有放射痛，右下腹輕度壓痛。尿液分析可見紅細(xì)胞，B超可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。6.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：明顯而劇烈的腹痛，腹部或盆腔可捫及包塊，B超可確診。7.梅克爾憩室：疼痛部位類似，術(shù)前不易鑒別，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥改變，需探查回腸末端100cm內(nèi)有無梅克爾憩室。,治療,小兒急性闌尾炎，因早期癥狀不典型，且小兒闌

10、尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，容易穿孔形成彌漫性腹膜炎，故小兒闌尾炎不論何種類型，一旦確診均應(yīng)早期行闌尾切除手術(shù)。 下列情況可試行非手術(shù)治療： ①單純性闌尾炎，癥狀較輕，家長拒絕手術(shù) ②病程超過3天，闌尾已穿孔，并形成包裹性膿腫,非手術(shù)治療,1.抗生素：廣譜抗生素加甲硝唑；同時禁食，補液及糾正水電解質(zhì)紊亂2.局部理療，中草藥療法,手術(shù)治療,1.闌尾切除術(shù)：主張一經(jīng)診斷，早期手術(shù)切除闌尾治療，出現(xiàn)腹

11、肌緊張，反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)時主張早期剖腹探查，對于化膿性，壞性闌尾炎，腹腔膿液較多，手術(shù)后主張行腹腔引流術(shù)；2.闌尾周圍膿腫切開引流術(shù)：闌尾穿孔伴闌尾炎周圍膿腫形成急診手術(shù)治療常伴有較高的并發(fā)癥。包裹性膿腫可采用非手術(shù)治療，包括液體治療，腸道休息和大量抗生素應(yīng)用。但如果生命體征不穩(wěn)定，白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，腹痛加重，考慮闌尾炎周圍膿腫破裂，須作膿腫引流術(shù)及術(shù)后抗生素治療。建議3~6個月行闌尾切除術(shù)。3.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)：與傳統(tǒng)開放性

12、手術(shù)相比，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不僅同樣有效，而且具有降低術(shù)后傷口感染率，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院日及傷口美觀等優(yōu)勢。其適應(yīng)癥包括：①早期闌尾炎，尤其是癥狀不典型而行開腹探查；②女孩闌尾炎，術(shù)中可探查卵巢，子宮。其禁忌癥包括：①闌尾穿孔并闌尾周圍膿腫；②腹膜后位闌尾炎,并發(fā)癥及處理,1.傷口感染：最常見的并發(fā)癥，在化膿及穿孔性闌尾炎多見。一旦發(fā)生需拆除縫線，引流膿腫。2.術(shù)后出血：闌尾系膜結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛，腹

13、脹失血性休克。須立即輸血補液，再次手術(shù)治療。3.腹腔內(nèi)殘余膿腫：先予抗生素治療，必要時膿腫切開引流。4.粘連性腸梗阻：可發(fā)生在術(shù)后２周內(nèi)，術(shù)后鼓勵早期下床，一旦發(fā)生可通過禁食，腸胃減壓，補液等治療緩解。5.門靜脈炎：黃疸,入院標(biāo)準(zhǔn),１.小兒發(fā)熱，腹痛即應(yīng)考慮到闌尾炎的可能，應(yīng)做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)留住院嚴(yán)密觀察。２.診斷明確者，建議入院治療：,出院標(biāo)準(zhǔn),１.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；２.體溫正常，腹部