妊娠期間肝病的防治

1、談談妊娠期間肝病的防治,肝臟在人體的位置和作用,肝臟是人體最大的腺體,重量大約占人體體重的1/50,大小約為25cm*15cm*16cm。肝臟富有血管,顏色為紅褐色,質(zhì)軟而脆,容易受暴力打擊而破裂,引起大出血而死亡。肝的形狀呈楔形,右端厚而鈍圓,左端扁薄,分上.下兩面和前后左右四緣。    肝大部分位于人體右季肋部,小部分位于上腹部和人體左季肋部,直至鎖骨中線。肝上面與膈相貼,借膈與肺.胸膜腔.心包及心分

2、開。,肝臟的生理功能:,肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝最活躍的器官,它參與糖.脂類.蛋白質(zhì).激素.維生素及其它多種生物活性物質(zhì).藥物和毒物的代謝。此外肝臟還具有解毒.造血.防御等功能 :,肝臟的生理功能:,1.肝臟參與蛋白質(zhì)的代謝2.肝臟參與糖的代謝3.肝臟參與脂類.激素.維生素的代謝4肝臟是人體重要的解毒器官5.肝臟的膽汁分泌功能及和膽紅素代謝的關系6.防御功能7.造血功能,乙型肝炎病毒,病毒性肝炎是由于人體感染了肝炎病毒

3、引起的一類傳染性疾病。目前共確認五種肝炎病毒，分別為甲、乙、丙、丁、戊，乙型病毒性肝炎是其中最常見的一種，簡稱“乙肝”。乙肝病毒英文稱HBV。HBV有外殼和核心兩部分。外殼含表面抗原（HBsAg），核心含有DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。,乙肝病毒是什么樣的？,什么是乙肝二對半,乙肝病毒進入人體的血液以后，就要在里面生長繁殖。它們的繁殖方式，就是在人體內(nèi)“復制”。顧名思義，“復制”就是按照病毒原來的樣子，再產(chǎn)生一個新的病毒。

4、當然，這個過程非常復雜。既然血液里有了乙肝病毒，醫(yī)生就能通過化驗的方法，把它們檢查出來。 檢查的方法，是從病人前臂的靜脈血管里抽出少量的血液，分離出血清，然后從血清里檢查有沒有乙肝病毒的“蹤跡”。 一般檢查乙肝的檢驗項目有5項，也稱乙型肝炎五項指標（HBV-M），或說“兩對半”。,二對半陽性的意義,“兩對半”的檢查結果，有的用加減號(即＋、－)表示。(＋)，表示陽性；(－)，表示陰性?，F(xiàn)在大醫(yī)院用數(shù)值表示， 這5項檢查，分別是：　

5、 表面抗原(簡稱：HBsAg)　　表面抗體(簡稱：HBsAb或抗HBs）　　e抗原(簡稱：HBeAg)　　e抗體(簡稱：HBeAb或抗HBe)　　核心抗體(簡稱：HBcAb或抗HBc),二對半陽性的意義,1．表面抗原(HBsAg)　 表面抗原就是過去人們經(jīng)常說的“澳抗”。 “澳抗”是“澳大利亞抗原”的簡稱，因為它最早是在澳大利亞發(fā)現(xiàn)的，所以稱為“澳抗”。　　乙肝病毒雖然構造非常簡單，但是，它也有一個外殼。這種外殼，是一種蛋

6、白質(zhì)，它就是“表面抗原”。它的出現(xiàn)，標志著有乙肝病毒存在。 所以，如果化驗時“表面抗原”陽性或數(shù)值超過參考值，就表示體內(nèi)感染了乙型肝炎病毒。,二對半陽性的意義,2．表面抗體(HBsAb或抗HBs)　 乙肝病毒侵入了人體，人體就會產(chǎn)生抵抗它的物質(zhì)。這種物質(zhì)也是一種蛋白質(zhì)，就稱為“抗體”?？贵w對人體有保護能力。 人體產(chǎn)生了“表面抗體”，就意味著機體對乙肝病毒產(chǎn)生了抵抗力現(xiàn)在許多人接種了“乙肝疫苗”，于是體內(nèi)也會產(chǎn)生“表面抗體”，“表面抗體

7、”陽性,就標志你注射的乙肝疫苗，接種成功了，不會再被傳染上“乙肝”了。,二對半陽性的意義,3．e抗原(HBeAg)　 e抗原是乙肝病毒復制的標志。它可以判定傳染性的大小。如果檢查時有e抗原陽性，就表示乙肝病毒在人體內(nèi)復制活躍，血中帶毒量大，傳染性強。所以，e抗原陽性絕對不是一件好事情。,二對半陽性的意義,4．e抗體(HBeAb或抗HBe)　 檢查時發(fā)現(xiàn)了e抗體，表示乙型肝炎相對好轉(zhuǎn)，給病人帶來的是一個好消息。因為它的陽性，標志著乙肝病毒

8、的復制已經(jīng)從活躍轉(zhuǎn)為相對靜止，血中帶毒量減少，傳染性也相對降低了。但要注意病毒前C區(qū)變異。,二對半陽性的意義,5.HBcAb或抗HBc是感染乙肝病毒以后，最早出現(xiàn)的一種抗體。但是，它對人體沒有保護作用。陽性時，加號多或數(shù)值高，提示病毒正在復制，傳染性也強。 如果過去是強陽性或高數(shù)值，現(xiàn)在雖然也是陽性，但是加號比原來減少了或數(shù)值減小了，而表面抗原及e抗原測不到了，表示乙肝治愈了，但該指標在體內(nèi)可很長時間。,何為“大三陽”,“大三陽”是指：

9、HBsAg(＋)HBeAg(＋) HBcAb（+）或抗HBc(＋) 這些患者由于HBeAg(+)，因此提示乙型肝炎病毒在體內(nèi)復制(繁殖)活躍，且傳染性較強,何為“小三陽”,“小三陽”是指：HBsAg(＋)、抗HBc(＋)、HBeAg(－)、抗HBe(＋)HBVDNA陰性，因此提示乙型肝炎病毒在體內(nèi)復制(繁殖)不活躍，且傳染性較弱。HBVDNA陽性，常提示存在病毒變異，治療較困難。,人是怎么樣得乙型肝炎的,任何人只要感染了乙

10、肝病毒都可以引起乙型肝炎。乙肝病人和無癥狀攜帶者都可以排出病毒，成為傳染源。在我國無癥狀攜帶者人員為數(shù)眾多（約有1個多億），因此受感染的機會應該較多，但是否發(fā)病受多種因素影響。,乙型肝炎的傳播途徑,日常生活密切接觸經(jīng)血液傳播性接觸傳播母嬰傳播：我國目前慢乙肝感染主要傳播途徑,什么叫母嬰傳播,感染乙肝病毒的母親通過胎盤、分娩、哺乳．喂養(yǎng)等方式傳播給嬰兒稱母嬰傳播。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有乙肝無癥狀攜帶者約一億多人，其中1／3以上是通過母嬰

11、傳播的途徑感染的。,影響母嬰傳播的因素,和孕婦的人種、地區(qū)分布有關，亞洲最高，其次非洲和母親的HVB DNA、e抗原、表面抗原是否陽性及滴度高低有關（子宮內(nèi)感染）。妊娠后乙肝病毒的活動情況孕婦年齡、產(chǎn)程長短,怎樣控制乙肝的傳播,乙肝病毒（HBV）主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播[7]。圍生 (產(chǎn)) 期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 (Ⅰ)。,怎樣控制乙肝的傳播,接種乙型

12、肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效方法。我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；自2005年6月1日起改為全部免費。,怎樣控制乙肝的傳播,乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒[25]，其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血

13、或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。,怎樣控制乙肝的傳播,乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為臀前部外側肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8% [26] (Ⅱ-3)

14、。,怎樣控制乙肝的傳播,對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24 h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h內(nèi)，劑量應≥100 IU，同時在不同部位接種乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果 (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可

15、接受HBsAg陽性母親的哺乳[29] (III)。,怎樣控制乙肝的傳播,對HBsAg陰性母親的新生兒一般只需接種乙肝疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗（加培劑量）。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs。,怎樣控制乙肝的傳播,接種

16、乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，建議HBV感染母親的新生兒在接種疫苗后9-15個月進行監(jiān)測，如抗-HBs< 10 mIU/ml，可給予加強免疫[30] (Ⅲ)。,怎樣控制乙肝的傳播,建議對患者的家庭成員及其他密切接觸者進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者 (該3種標志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫

17、苗。安全注射，理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺、紋身等器具應嚴格消毒。正確的性教育。對HBsAg陽性孕婦，應避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時間，保證胎盤完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。,怎樣控制乙肝的傳播,對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者除不能獻血和國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè) (如服兵役等) 外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素

18、水平無關。,自然史,人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產(chǎn)) 期感染HBV者有90%將發(fā)展成慢性感染，嬰幼兒時期感染HBV者有25%~30%將發(fā)展成慢性感染[11] (Ⅰ)。,自然史,HBV感染的自然史一般可分為3個期，即免疫耐受期、免疫清除期和低復制期[12]。免疫耐受期的特點是：肝功能(ALT) 水平正常，血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA滴度較高

19、 (>105拷貝/ml)，肝組織學無明顯異常。免疫清除期表現(xiàn)為肝功能明顯異常（ALT/AST 持續(xù)或間歇升高），血清HBV DNA滴度高（ >105拷貝/ml）， 肝組織學有壞死炎癥等表現(xiàn)。低復制期表現(xiàn)為肝功能正常（ALT／AST水平正常）；二對半HBeAg陰性，抗-HBe陽性；HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低于檢測下限，；肝組織學無明顯炎癥。,自然史,在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%~10%發(fā)展成慢性，一般

20、無免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現(xiàn)為活動性慢性乙型肝炎；后期可為非活動或低 (非) 復制期，肝臟疾病緩解。,自然史,慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計發(fā)生率約16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%~2%、14%~20%和70%~86%。 (Ⅱ-2)。經(jīng)抗病毒治療后發(fā)生HBeAg血清學轉(zhuǎn)換（ HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe轉(zhuǎn)陽 ），且HBV DNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰和ALT持續(xù)正常

21、者的生存率較高,乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦能否哺乳,原則上乙肝表面抗原陽性的產(chǎn)婦，其所生嬰兒經(jīng)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后就能哺乳，但根據(jù)不同情況，可以分別對待：    （1）單純表面抗原陽性的母親，如果乳汁中單純表面抗原陽性， HBV一DNA陰性者可以哺乳。因為人類腸粘膜中存在表面抗原的抑制物，能使進入十二指腸的乙肝表面抗原失去活性。    &#

22、160;（2）血中表面抗體和／或e抗體陽性的產(chǎn)婦，其乳汁中的排毒率為0，即使不檢測母乳中的HBV一DNA也可以哺乳。,乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦能否哺乳,3）經(jīng)檢測血液中HBV DNA高滴度或“大三陽”的產(chǎn)婦，其初乳中HBV一DNA陽性率很高。當新生兒或嬰兒消化道粘膜（包括口腔、咽、食道、胃腸道等）任何一處因炎癥導致水腫、通透性增加時，當粘膜表面有破損時，乳汁中的HBV一DNA就可以通過毛細血 管進入血循環(huán)，造成孩子乙肝病毒感染。因

23、此，血液中HBV DNA高滴度或“大三陽”的母親不宜哺乳。,如何預防乙肝在家庭成員中的傳播,HBV感染者的性接觸者和家庭成員，如果HBV血清標志物陰性，應當接種乙肝疫苗。,乙肝病毒感染者能否正常結婚生育？,,關于父親乙肝病毒感染者的傳播問題,父親把乙肝病毒傳染給孩子的機率遠比較小，約為26%。其傳播途徑主要是產(chǎn)后密切接觸傳播。通過給新生兒注射乙肝疫苗就完全可以預防。新生兒完成全程(3次)的乙肝疫苗接種后一定要進行乙肝抗體的檢查。這是因為

24、少數(shù)嬰兒注射3針疫苗后還不能產(chǎn)生足夠的乙肝抗體，這樣的孩子仍有可能感染乙肝病毒。另外，孩子長到一定時間以后，也應再次檢測乙肝抗體，如果抗體的滴度下降，則應補種1～2針乙肝疫苗，刺激機體再次產(chǎn)生對乙肝病毒的免疫力。,肝病患者合并妊娠應注意什么,肝臟是人體內(nèi)重要的器官之一，參與物質(zhì)代謝，具有分泌膽汁，解毒及合成多種凝血因子等功能，患病后這些功能會有不同程度的損害。那么肝病患者應訪注意什么呢？    

25、首先，要權衡一下妊娠能否繼續(xù)。如果身體狀況不允許，本身不是很希望要這個孩子，就應該在產(chǎn)科和傳染科大夫的共同會診后，適時終止這次妊娠，以利于肝病的恢復。而當懷孕已到中期，肝臟情況基本穩(wěn)定，又迫切要孩子，經(jīng)醫(yī)生允許可繼續(xù)妊娠,肝病患者合并妊娠應注意什么,1、要定期復查肝功能及相關指標，密切注意肝病有無加重的跡象。 2、加強孕期保健，包括自我保健和定期產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無胎兒異常和產(chǎn)科異常情況，有無并發(fā)癥發(fā)生，如妊娠高血壓綜合征

26、，貧血等。 3、注意休息，生活要有規(guī)律，避免過重的體力勞動。,肝病患者合并妊娠應注意什么,4、注意飲食營養(yǎng)，合理調(diào)整飲食結構，進食低脂、高蛋白、高維生素飲食。多食粗糧，少食精米精面，多吃新鮮蔬菜、水果、豆類、花生、芝麻醬、魚、肉、蛋、奶等。不要盲目進補，食量要適當，避免體重增加過快過多。 5、忌吸煙、飲酒、濃茶及咖啡。6、在醫(yī)生的指導下服用保肝藥物，出現(xiàn)疲乏、無力、食欲減退、尿色加深、鞏膜發(fā)黃及發(fā)熱等不適時要及

27、時就診。,妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或發(fā)生黃疸,除各種急慢性病毒性肝炎外，下列情況常表現(xiàn)出肝功能損害 1、妊娠特發(fā)性黃疸：常發(fā)生于妊娠7--39周（平均26周），特點是患者常伴有明顯的皮膚瘙癢，以手掌、腳掌更為明顯。黃疸多為中度，血清膽紅素一般不超過85.5umol/L(5mg/dl)，以直接膽紅素為主，尿膽紅素陽性，化驗可見AKP、r-GT及膽同醇增高，膽汁酸濃度可增高至正常10一100倍。ALT可正常，亦可增高至

28、正常3- 4倍以上。分娩后黃疸迅速消失有助于診斷。,妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或發(fā)生黃疸,2、妊娠高血壓綜合征所致肝損害：可引起ALI和AKP升高，偶見黃疸，有妊娠高血壓綜合征的相伴癥狀。    3、妊娠急性脂肪肝：發(fā)生率低，癥狀與急性重型肝炎非常相似特點為：①發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，但出現(xiàn)肝昏迷的時間較暴發(fā)型肝炎晚，病死率極高；②發(fā)病初期常有劇烈上腹疼痛，淀粉酶常增高，類似急

29、性胰腺炎；③黃疸深，血清膽紅素也高，但尿膽紅素常為陰什（亦可為陽性）；④超聲波呈脂肪肝波形。,如何治療“大三陽”,“大三陽”患者分為兩種情況：    一種是肝功正常的患者，這些患者雖然病毒在體內(nèi)較活躍，但并沒有引起嚴重的肝損害。這些患者可以正常工作和學習，如果經(jīng)全面檢查確無肝臟損害證據(jù)，一般無需治療。但應經(jīng)常檢查肝功能、二對半和HBV DNA，定期進行B超檢查一，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時治療。

30、60;   另一種是肝功異常的患者（ALT大于正常值二倍），這些患者不但傳染性強，而且已有了較明顯的肝臟損害。對這樣的患者可在保肝藥物的基礎上進行積極的抗病毒治療，而且要注意休息。如果沒有很好的治療，患者則容易發(fā)展成為肝硬化。,“小三陽”怎么治？,小三陽患者，首先要明白自己目前的狀況。請注意查乙肝病毒HBV-DNA，此項陽性提示病毒復制活躍。1、如果肝功正常，乙肝病毒HBVDNA陰性，則不需要治療，每半年定

31、期復查肝功即可。2、如果肝功異常（ALT大于正常值二倍）， HBVDNA陽性要進行積極的抗病毒治療。3， HBVDNA陽性，肝功能正常，則應做肝穿判定是否需要進一步治療，如肝穿提示肝臟有炎癥，應進行抗病毒治療。建議平時注意：終生戒酒，不生氣，不疲勞；應定期復查肝功及腹部B 超。,乙型肝炎抗病毒轉(zhuǎn)陰治療策略,決定療效的因素：肝功能是否正常是否有家族史，是否母嬰傳播感染時間長短是否有病毒變異,乙型肝炎抗病毒治療策略,制訂治

32、療方案的原則：因人而異　因病而異　因情而異本病雖無特效藥，但抗病毒治療對大部分病人有很好療效,乙型肝炎抗病毒治療策略,常用抗病毒方案干擾素拉米夫定阿德福韋酯替比夫定恩替卡韋免疫增強劑,怎樣預防乙型肝炎,1．注射用品及醫(yī)療器械要嚴格消毒，僅用75％酒精浸泡，擦抹是殺滅不了乙肝病毒的。2．把好輸血、血液制品質(zhì)量關。用最靈敏的檢查方法過篩輸血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒，防止輸入人體；要隨時檢查職業(yè)獻血員的健康狀況，

33、發(fā)現(xiàn)有乙肝感染標志或乙肝病毒表面抗原攜帶者不能獻血。3．切斷唾液傳播。在50～80％乙型肝炎病毒攜帶者的唾液中可以抓到乙型炎病毒，給孩子嘴對嘴地喂食物是個壞習慣，應該制止。,怎樣預防乙型肝炎,4．阻斷母嬰傳播。防止母嬰傳播的最好方法是新生兒出生后馬上注射1支乙肝免疫球蛋白，然后在1個月、2個月及3個月時各注射1支乙肝疫苗。如果沒有乙肝免疫球蛋白，單純注射乙肝疫苗效果也很好，方法是在出生時，生后1個月、2個月各注射1支乙肝疫苗。5．