妊娠期激素ppt課件

1、妊娠期內分泌變化,格物系列之四,---女人那些“事”,肥城市人民醫(yī)院內六科 張國棟 2016.09,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,一.正常月經周期,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母

2、體內分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,二.妊娠期母體基本變化,1.妊娠足月時母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水 0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg……2.妊娠晚期增大的子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心 率增加 10-15bpm,心排出量增加約30% 3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐清除率升高50%

3、，腎小球濾過超過腎小管重吸收,可有少量糖排出,稱為妊娠生理性糖尿,二.妊娠期母體基本變化,4.妊娠期肺潮氣量增加30%，容易呼吸性堿中毒，通過腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，因橫膈上移，呼氣儲備量降低約40%5.妊娠足月時胃排空時間降低約50%，賁門括約肌張力下降，容易胃食管返流，腸蠕動減弱，易便秘，膽汁排空降低，容易發(fā)生膽石病……,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內分泌系統(tǒng)變化

4、 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,三.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 垂體前葉體積平均增大36%，主要是因為泌乳素細胞的體積和數(shù)量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的細胞數(shù)量減少，分泌ACTH和TSH的細胞數(shù)量不變，垂體后葉體積減小。 正常未孕女性PRL濃度為10ng/ml,足月時PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳的產婦7天降至非孕期水平，哺乳者持續(xù)保持高水平，

5、數(shù)月后降低，但在吸吮30分內顯著升高。,三.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 1.1 TSH的平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度變化相關。,《威廉姆斯內分泌 》11版 P748,三.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 1.2 妊娠時ACTH來源于垂體和胎盤，7-10周時血中ACTH是非孕時的4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應急時升高15倍，產后24h恢復至孕前水平。,三.妊娠期母體內分泌變化

6、,2.甲狀腺 妊娠時甲狀腺體積平均增大18%，母體131I的攝取率增高，與HCG相關。妊娠時雌激素(E)濃度的升高促使肝合成甲狀腺結合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3 濃度升高，大多數(shù)妊娠者FT3、FT4濃度正常。 孕早期約有20%的孕婦TSH降至0.1mIU/L以下 由于母體的免疫狀態(tài)改變，甲狀腺自身抗體在20-30周降至最低， 下降幅度約50%，分娩后逐漸升高，產后6個月達到孕前水平。,三.妊娠期母體內分泌

7、變化,三.妊娠期母體內分泌變化,3.甲狀旁腺 妊娠期，約30g鈣從母體轉移到胎兒，大多數(shù)在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加的血清白蛋白濃度降低相關。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導1,25-羥基維生素D濃度升高，使腸鈣吸收升高2倍。 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范圍。,三.妊娠期母體內分泌變化,4.胰腺 妊娠早期，胎兒對葡萄糖的需求使葡萄糖經胎盤易化擴散增加，孕婦可能表現(xiàn)為空腹

8、低血糖。 妊娠中晚期，皮質醇水平升高，hPL(胎盤催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現(xiàn)胰島素抵抗。 雌激素(E) 和孕激素(P)刺激胰腺β細胞增生和肥大。,三.妊娠期母體內分泌變化,5.腎上腺 ACTH的濃度升高使皮質醇合成增加，E使肝臟合成的皮質醇結合球蛋白增加，在孕26周時血清總皮質醇濃度升高約3倍，達到高峰。由于P升高，拮抗皮質醇活性，并不出現(xiàn)皮質醇增多的體征。E作用于肝臟使血管緊張素原升高，腎素水平升高，ATⅡ升高導致醛

9、固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期達到高峰并維持到分娩。高濃度的P可以將醛固酮在腎臟受體上替換下來，因此升高的醛固酮不會導致鈉、鉀濃度和血壓的波動。,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,四.胎盤合成的相關激素,,1.孕激素(P)： 妊娠開始的6-8周，黃體是P的主要來

10、源，此后逐漸減少，而由胎盤合成并分泌，10-12周完全取代。,四.胎盤合成的相關激素,,1.2.流產時孕激素使用： 目前黃體功能的判斷沒有準確、適當?shù)姆椒?，不建議將外周血孕激素水平監(jiān)測作為常規(guī)評估指標；孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。 首選口服用藥：地屈孕酮，每日20-40mg。 停藥時機：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可 繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1-2周后可以停藥；或者持續(xù)

11、用藥至孕8-10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產，考慮流產不可避免，應停藥并終止妊娠。 -----《孕激素維持早期妊娠及防治流產的中國專家共識》 2016.07,四.胎盤合成的相關激素,,2.雌激素(E)： 雌三醇是母體循環(huán)中含量最高的雌激素，由胎兒及胎盤共同合成，可作為胎兒健康的指標。 雌激素并不是維持妊娠所必須的。 主

12、要作用是：提高LDL的吸收，促進激素的合成；增加子宮胎盤血流量；增加子宮內膜前列腺的合成；為乳房泌乳做好準備。,四.胎盤合成的相關激素,,3.HCG： HCG與LH、FSH、 TSH具有共同的α亞基。 HCG在受孕6-9天可檢測出，后呈對數(shù)樣升高，停經后8-10周達高峰，隨后下降，在18周降至最低點，之后保持不變直至分娩。,四.胎盤合成的相關激素,,3.1 HCG的主要作用：具有FSH和LH的功能，維持月經黃體的壽

13、命，使月經黃體增大成為妊娠黃體；促進雄激素芳香化轉化為雌激素，同時刺激孕酮形成；可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細胞被母體淋巴細胞攻擊；類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進男性性分化；還可促進性腺發(fā)育。能與母體甲狀腺細胞TSH受體結合，刺激甲狀腺活性。,四.胎盤合成的相關激素,,4.胎盤合成的其他激素：人胎盤催乳素(hPL):促生長、刺激乳腺分泌、影響母體營養(yǎng)代謝等胎盤生長素：促生長活性人絨

14、毛膜促腎上腺皮質激素(hCC):類似ACTH，升高皮質醇下丘腦肽類：GnRH、CRH、其他。生長因子：IFG-Ⅰ、IGF-Ⅱ等等,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,五.胎兒內分泌特點,,大部分肽類激素無法通過胎盤屏障進入胎兒，免疫球蛋白IgG主動轉 運除外；類固醇、

15、甲狀腺及兒茶酚胺胺類激素，可以通過胎盤，但有一部分在 血流運輸途中被代謝，如胎盤可將大部分T4轉化為rT3,T3脫碘成為T2；妊娠12-17周，下丘腦-垂體系統(tǒng)可行使功能。,五.胎兒內分泌特點（甲狀腺）,,12-20周胎兒的甲狀腺激素產生之前，通過胎盤提供的微量FT4為 大腦發(fā)育起到了重要作用。胎兒血漿TBG及TT4濃度從妊娠16-18周起逐漸增加，在35-40周達到 最高,FT4的水平也相應提高。下丘腦-垂體-甲狀腺軸的

16、成熟在第3孕期后期和新生兒發(fā)育早期（產后2月）。腦部對甲狀腺激素的依賴可延伸至2-3歲，其中早期的幾周和幾個月是最關鍵的。,五.胎兒內分泌特點（胰腺）,,胎兒β細胞在妊娠14-24周出現(xiàn)功能，但分泌的胰島素水平較低。在早熟和成熟的嬰兒圍生期中，對葡萄糖相應能力的迅速成熟 表明這種鈍化狀態(tài)可能是相對穩(wěn)定的胎兒血糖水平（由母體葡 萄糖的胎盤轉運維持）一個繼發(fā)性的結果，而不是原發(fā)性、暫 時固定性的一個成熟進程。足月兒出生后5-

17、7天，血糖可恢復穩(wěn)態(tài)，早產兒需1-2周時間。,內容： 1.正常月經周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關激素 5.胎兒內分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,六.妊娠期甲狀腺功能異常（甲亢）,,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。TSH＜0.1mIU/L,FT4＞妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷 成立。

18、妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關，以支持療法為主，不主張ATD治療。妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4連用，因會增加ATD用量導致胎兒甲減。妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI.可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，間隔3-4h再哺乳。 -----《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,六.妊娠期甲狀腺功能異常（甲減）,,妊娠期臨床甲減的診斷標準是：TSH＞

19、妊娠期參考值上限(97.5th), FT4＜妊娠 期參考值下限(2.5th)。如果TSH＞10mIU/L,無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。TSH的治療目標是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。已患有臨床甲減患者，TSH＜2.5mIU/L以后再懷孕。妊娠期L-T4替代劑量增加25-30%.甲減孕婦產后L-T4 劑量應降至孕期水平，產后6周復查TSH，調整用量。

20、 -----《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,六.妊娠期甲狀腺功能異常（亞臨床甲減）,,妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th), FT4在 參考范圍之內(2.5th -97.5th )。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險，但 由于循證醫(yī)學證據(jù)不足，不推薦也不反對L-T4治療。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4 治療。TP

21、OAb陽性增加流產、早產等妊娠并發(fā)癥風險，但相關研究較少，不推薦也不 反對干預治療。甲功正常TPOAb陽性孕婦，在妊娠前半期，應4-6月檢測1次TSH,在26-32周至 少監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)TSH超過妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。 -----《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,六.妊娠期甲狀腺功能異常（產后甲狀腺炎PPT）,,TPOAb陽性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常

22、在產后1年內發(fā)病，持續(xù)6-12月。PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，β-R-b 改善癥狀。甲減期給予L-T4治療，4-8周復查1次TSH。甲減期持續(xù)6-12月以后, L-T4 逐漸減量，但如此時正在哺乳，暫不減量。20%以上的PPT發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病8年內每年檢查TSH，早期 發(fā)現(xiàn)甲減并治療。使用L-T4 不能預防TPOAb陽性孕婦發(fā)生PPT. -----《妊娠和產后甲

23、狀腺疾病診治指南》 2012.5,六.妊娠期甲狀腺功能異常診治流程,,七.妊娠合并糖尿?。≒GDM、GDM）,,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診斷。符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM: 1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。 2．妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期 血糖升高達到以下任何一項標準應診

24、斷為 PGDM。 (1)FPG≥7.0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L (3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L。 (4)HbAlc≥6.5%[NGSP/DCCT標化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。 -----《妊娠合并糖尿

25、病診治指南》 2014.8,七.妊娠合并糖尿?。℅DM）,,GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經達到糖尿 病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下： 推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及 28周后首次就診時行OGTT。 75g 0GTT的診斷標準:服糖前及服糖后1h、2 h，3項血糖值應分別低于 5.1、10.0、8.5mmol/

26、L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。 (空腹 5.1-6.9 1hpg＞10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L) -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,七.妊娠合并糖尿?。℅DM）,,孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查 FPG>5.1 mmol／L，可以

27、直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmol／L且<5.1mmol／L時，應盡早行OGTT。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,七.妊娠合并糖尿病血糖控

28、制目標,,GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前≤5.3餐后2h≤6.7 mmol／L，特殊情況下 可測餐后1h血糖≤7.8mmol/L,夜間血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜<5.5％PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標： 妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生； 妊娠期餐前、夜問血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L 餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc<6.0%

29、 。 -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,小結：,,正常月經周期需要下丘腦-垂體-卵巢軸的精確協(xié)作。妊娠期母體特別是內分泌器官發(fā)生顯著的變化。胎盤有重要的分泌激素功能胎兒內分泌器官的生長及功能有其自身特點妊娠期甲狀腺激素波動水平有一定規(guī)律，各地正常范圍不同妊娠合并糖尿病指南較前有改動。,,That is all, thank you