基底動脈尖綜合征

1、,基底動脈尖綜合征,2024年2月14日星期三,1,基底動脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名… 由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導致了TOBS的臨床表現(xiàn)復雜多樣、早期診斷困難、病情兇險、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風險點！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛…,一、概述,2024年2月14日星期三,2,基底動脈尖位于以基底動脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。5條血管即左右大

2、腦后動脈,左右小腦上動脈和基底動脈形成的一個“干”字型結(jié)構(gòu)。,二、血管,2024年2月14日星期三,3,2024年2月14日星期三,4,2024年2月14日星期三,5,二、血管,該部位血管阻塞會出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。,2024年2月14日星期三,6,,三、病因,主要病因： 栓塞（心源性、動脈-動脈性）其他原因： 血栓

3、形成、動脈炎、椎動脈顱內(nèi)段及基地動脈的迂曲等諸多原因。,2024年2月14日星期三,7,,,椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈延長、迂曲時，會造成血管內(nèi)的血流緩慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。,2024年2月14日星期三,8,四、臨床表現(xiàn),1、“波動性”意識障礙：發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識障礙發(fā)作；偶有睡眠障礙。,2024年2月14日星期三,9,,四、臨床表現(xiàn),“波動性”意識障礙的可能原因：基底

4、動脈的近心端較遠心端為寬，栓子通過基底動脈近心端但不易栓塞基底動脈遠端。 筆者以為，與此部位形態(tài)不規(guī)則，順行或逆行血栓形成有關(guān)…睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死；,2024年2月14日星期三,10,,四、臨床表現(xiàn),2、瞳孔異常及眼球運動障礙TOBS的重要癥狀之一 。系動眼神經(jīng)核受損或動眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。,2024年2月14日星期三,11,,四、臨床表現(xiàn),具體表現(xiàn):眼球垂直注視麻

5、痹（Parinaud syndrome，上丘受累）；“一個半綜合征”（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收又不能外展；對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震）；瞳孔異常（形狀不規(guī)則、對光反射遲鈍或消失等，動眼神經(jīng)核受累）。,2024年2月14日星期三,12,四、臨床表現(xiàn),3、眩暈常為首發(fā)癥狀　因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時機…,2024年2月14日星期三,

6、13,四、臨床表現(xiàn),4、肢體癱瘓程度輕　丘腦水腫會影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復也較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時間較長。,2024年2月14日星期三,14,四、臨床表現(xiàn),5、視覺障礙視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)；幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受累）,2024年2月14日星期三,15,四、臨床表現(xiàn),6 急性認知功能障礙: （顳葉內(nèi)側(cè)受累，邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷）；7 行為異常：（丘腦損害，易出現(xiàn)人格改變、

7、譫妄等）。,2024年2月14日星期三,16,CT、MRI顯示基底動脈尖部5條血管供血區(qū)的2個以上梗死灶；常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等；最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對稱性分布。,五、影像學表現(xiàn),2024年2月14日星期三,17,2024年2月14日星期三,18,DWI是最佳手段！,2024年2月14日星期三,19,男 55歲 2015-8-17 11:00因“突發(fā)頭昏2天”入院， 當日17:00 在和醫(yī)生交談時突

8、發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱。 “波動性”意識障礙漸加重，腦DWI 示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。,2024年2月14日星期三,20,男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識障礙6小時余入院。MRI示：中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無效死亡。,2024年2月14日星期三,21,51歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊” 3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院

9、，目前仍抗凝治療維持中……,2024年2月14日星期三,22,Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識障礙和眼肌麻痹)；枕葉顳葉型(視野缺損)；腦干上部型；小腦型；臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為…,六、分　型,2024年2月14日星期三,23,七、TOBS的診斷:,1、急性起病,迅速進入高峰； 2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象, 影像學

10、提示該供血區(qū)有兩個或兩個以上 部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對稱分布； 3、相關(guān)背景因素的存在。,2024年2月14日星期三,24,八、治 療,目前最新觀點認為，TOBS的早期應(yīng)積極爭取溶栓,動脈溶栓效果最佳，靜脈溶栓效果次之，未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護等多種途徑治療…,2024年2月14日星期三,25,八、治 療,1、一般治療（1）對所有留置導管的護理；（2）體溫控制；（3）

11、監(jiān)測血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。,2024年2月14日星期三,26,八、治 療,2、血流動力學處理發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài)，所以應(yīng)重視腦血流的自動調(diào)節(jié)功能(cerebral autoregulation,CA)；腦的灌注壓是指入顱平均動脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下，唯一決定腦血流量的因素是平均動脈壓。,2024年2月14日星

12、期三,27,八、治 療,CA的調(diào)控機制的提出已有百余年，但至今并沒有完全弄清。目前有4種學說解釋其生理機制：1、肌源性學說：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學者承認并應(yīng)用。此學說認為，血管內(nèi)壓力增加時，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)；2、代謝學說；3、神經(jīng)源性學說；4、內(nèi)皮細胞源性學說。,2024年2月14日星期三,28,血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)）,當血壓在一定范圍內(nèi)（

13、MAP=60～160mmHg）波動時，腦血流的自動調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對恒定。當血壓升高時、腦小動脈收縮，而血壓下降，則小動脈擴張。但是血壓過高或過低時,便會失去了保護效應(yīng)。呈線性改變。,2024年2月14日星期三,29,八、治 療,,“Bayliss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾； “隆德概念”中蘊含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點。,2024年2月14日星期三,30,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,

14、,“隆德概念”也強調(diào)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,Constant state,2024年2月14日星期三,31,(1)對于準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<180/100 mmHg。(2)對不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹慎處理！對血壓過高或伴有嚴重心功能不全、高血壓腦病等患者，可予降壓治療?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)血壓過低，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施…

15、 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見,八、治 療,2024年2月14日星期三,32,八、治 療,3、呼吸系統(tǒng)處理意識水平下降（Glasgow評分＜8分），應(yīng)考慮機械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評價。,2024年2月14日星期三,33,4、溶栓治療 動脈內(nèi)溶栓治療目前還缺乏大樣本、隨機臨床試驗的資料；從近期一些報道看，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。,

16、八、治 療,2024年2月14日星期三,34,八、治 療,“后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行,避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))”；《中國指南2014》 具體的治療時間窗尚未定論。,2024年2月14日星期三,35,八、治 療,前循環(huán)動脈溶栓在發(fā)病6小時內(nèi)，機械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時內(nèi)；后循環(huán)動脈溶栓可延長至發(fā)病2

17、4小時內(nèi)，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下，酌情延長治療時間… 國家衛(wèi)計委腦防委在2015.07.06正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導規(guī)范 》,2024年2月14日星期三,36,八、治 療,靜脈溶栓治療目前有關(guān)PCI溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究。 《中國指南2014》國外有文獻報告：基底動脈閉塞的溶栓治療時間窗更長，對梗死后再出血也更有耐受力。國內(nèi)有小樣本研究報告：認為后循環(huán)梗死可

18、以有6 h甚至更長的時間窗以獲得更多的靜脈溶栓機會。,2024年2月14日星期三,37,八、治 療,動靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行，給藥迅速；動脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長溶栓治療的時間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。 2015.07.

19、06衛(wèi)計委《規(guī)范》 基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做，ICU是否可以考慮？,2024年2月14日星期三,38,八、治 療,5、其他治療抗凝治療:應(yīng)用50多年來一直存在爭議。近年來的國外資料認為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))

20、 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,39,八、治 療,抗血小板治療：(1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級推薦，A級證據(jù))；(2)溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))；氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達莫在急性基底動脈閉塞治療中的作用還不清楚。

21、 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,40,八、治 療,降纖治療：藥物種類較多，應(yīng)用多年，但至今說法不一。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）； 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,41,八、治 療,腦保護：近20多年來，許多人對腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進行了大量的

22、研究。焦點都集中在細胞、分子水平的病理機制上。 然而迄今為止尚未能透徹其全貌。在實際臨床救治工作中，或則措施不當,或則針對性不強，以致事倍功半,收效甚微。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。,2024年2月14日星期三,42,腦缺血缺氧損傷的病理生理,腦缺血缺氧損傷的原因很多，但其病理生理演變過程基本是一致的…(一)神經(jīng)元代謝障礙；糖代謝障礙，導致細胞膜泵功能障礙…(二)細胞內(nèi)Ca2+超載與遲發(fā)性

23、神經(jīng)元死亡；級聯(lián)反應(yīng)的觸發(fā)點… (三)自由基病理學；產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物…(四)乳酸蓄積的作用；加重腦細胞的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細胞…(五)腦微循環(huán)障礙； “無再流”現(xiàn)象…(六)細胞凋亡。細胞在基因啟動指導下的主動性死亡…,2024年2月14日星期三,43,八、治 療,腦保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：改善CBF；降低腦代謝率；矯正乳酸的蓄集；抑制及清除自由基；穩(wěn)定Ca2+內(nèi)環(huán)境；控制腦水腫；改善腦的微循環(huán)…,2024

24、年2月14日星期三,44,八、治 療,神經(jīng)保護藥物:神經(jīng)保護藥物藥物數(shù)以百計，興奮性氨基酸調(diào)控藥物、谷氨酸受體調(diào)節(jié)藥物、谷氨酸釋放抑制劑、GABA受體激動劑 5-HT受體激動劑；神經(jīng)生長因子、氧自由基清除劑、一氧化氮合酶(NOS)抑制劑、環(huán)氧化酶2（COX2）選擇性抑制劑、抗白細胞藥物、抗凋亡藥物…但幾乎都是動物實驗有效,臨床無效?！吨袊改?014》推薦的僅有依達拉奉、胞二磷膽堿、腦活素3種；,2024年2月14日星期三,45,八

25、、治 療,由于基底動脈尖區(qū)域的血管分支多，走行復雜，不適宜放支架！,2024年2月14日星期三,46,九、預(yù)　后,本病的治愈率低,致殘率高。國外報道嚴重殘疾率為23%，死亡率為42%。 近期的國內(nèi)臨床報告顯示死、殘率有所下降，考慮與臨床醫(yī)生對TOBS認識水平的提高，早期診斷率增加，診療手段的更新有關(guān)。,2024年2月14日星期三,47,小結(jié),TOBS是一種特殊類型的PCI，損傷部位多，臨床表現(xiàn)復雜;常以眩暈為首發(fā)癥狀，往往伴有波動