變異型心絞痛病例分享

1、變異型心絞痛病例分享,潛江市中心醫(yī)院心內(nèi)科辜強(qiáng),病 史,患者，男性，50歲因“胸悶,胸痛1小時(shí)余”于2017.5.18 06:25入院 入院前1小時(shí)突發(fā)胸悶,胸痛,位于胸骨中下段,伴左上肢麻木感,就診我院急診,行心電圖提示急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死,予硝酸甘油片含服后胸痛癥狀緩解,急診以“急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死”收入院精神一般、食欲差，大小便正常，體力下降,既往史,既往有胃炎病史有37年吸煙史,平均40支/日

2、有37年飲酒史,以白酒為主,平均2兩/日否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史無(wú)手術(shù)及外傷史,體格檢查,T36.5℃，P60次/分，R20次/分，BP130/90mmHg急性病容心肺腹查體未見(jiàn)異常,急診輔助檢查,入院初步診斷,急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死胃炎,入院輔助檢查,入院輔助檢查,入院輔助檢查,入院實(shí)驗(yàn)室檢查,入院輔助檢查,入院診斷,變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病慢性胃炎,治療經(jīng)過(guò),抗栓:拜阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素

3、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊:阿托伐他汀擴(kuò)冠.改善冠脈痙攣:硝酸甘油,地爾硫卓抑制心室肌重構(gòu):依那普利護(hù)胃:泮托拉唑鎮(zhèn)痛:嗎啡,2017.5.26冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,討論,冠脈痙攣是由于心外膜冠脈突然劇烈收縮導(dǎo)致血管完全或幾乎完全閉塞的一種現(xiàn)象，其引起的心絞痛被定義為變異型心絞痛。變異型心絞痛在胸痛病因中并不常見(jiàn)，其心電圖特征性表現(xiàn)為短暫性 ST 段抬高。典型變異型心絞痛往往發(fā)生于靜息狀態(tài)下，或許清晨更為常見(jiàn)

4、，冠脈造影表現(xiàn)為無(wú)血流受限性狹窄。但是，存在冠脈疾病的患者也可以出現(xiàn)冠脈痙攣。,討論,目前對(duì)于冠脈痙攣的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，其可能機(jī)制包括內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌高反應(yīng)性等。吸煙、一氧化氮合酶異常和基因多態(tài)性均可能與冠脈痙攣相關(guān)，患者往往較年輕，且無(wú)常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素（吸煙除外）.吸煙不僅產(chǎn)生大量氧自由基滅活一氧化氮或直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，還促發(fā)氧化應(yīng)激刺激各種細(xì)胞的炎癥反應(yīng)從而引起冠狀動(dòng)脈痙攣.,討論,當(dāng) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或 24

5、 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)與胸痛一致的短暫性 ST 段抬高，并且冠脈造影未見(jiàn)血流受限性狹窄或存在冠脈痙攣時(shí)，提示變異型心絞痛診斷。對(duì)于存在冠脈痙攣癥狀并且不存在明顯造影狹窄的患者，可以考慮使用乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā).2008年日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南指出過(guò)度換氣試驗(yàn)可用于診斷病情平穩(wěn)、心絞痛發(fā)作頻率低的可疑病例（Ⅱ a），藥物激發(fā)試驗(yàn)僅限于癥狀疑似冠脈痙攣且無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法確診的患者.,討論,一般而言，冠脈痙攣患者藥物治療效果良好，5

6、 年預(yù)后理想。至少在短期內(nèi)，戒煙明確可減少心絞痛發(fā)作，必須向患者強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。鈣離子拮抗劑通常作為一線治療藥物，劑量往往達(dá)到最大耐受劑量，如癥狀持續(xù)，考慮加用硝酸酯類(lèi)藥物或換用另外一種類(lèi)型鈣離子拮抗劑。,總結(jié),1. 斑塊破裂并非 ST 段抬高的唯一病因；2. 變異型心絞痛診斷提示包括急性非勞力性胸痛，心電圖表現(xiàn)為 ST 段抬高，冠脈造影可見(jiàn)彌漫性或局部冠脈痙攣，且不存在血流受限性狹窄；3. 冠脈痙攣治療基礎(chǔ)為鈣離子拮抗劑和長(zhǎng)