醫(yī)院等級評審解讀-九華山莊-衷敬柏

1、中醫(yī)特色部分--重點?？婆c臨床科室,三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準,中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 衷敬柏,第一部分,臨床科室標準與解讀(160分),3.1 標準要求,按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分）,3.1 解讀---三級醫(yī)院,臨床科室≥14個（內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科）醫(yī)技科室≥7個(藥學部、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科

2、、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應的臨床功能檢查室)。,3.1 解讀---二級醫(yī)院,臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）,3.1 解讀,醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名稱外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。,3.2 標準要求,按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科

3、室建設與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設與管理。（25分）,3.2 建設指南共性要求解讀,已經(jīng)發(fā)布指南的科室有21個，可以從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站上下載,3.2 建設指南共性要求解讀,硬件----設置與設施門診病房急診,3.2 建設指南共性要求解讀,人員科主任，護士長學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人學術(shù)繼承人人員梯隊 --中醫(yī)類別醫(yī)師比例符合要求，職稱比例合適,3.2 建設指南共性要求解讀,技術(shù)開展

4、中醫(yī)特色項目應開展與有條件開展檢查內(nèi)容包括SOP、醫(yī)師掌握，設備設施條件、臨床應用情況上級醫(yī)師指導—5份歸檔病歷疑難病、急重癥診治能力---5份歸檔的討論病例繼續(xù)教育-各級醫(yī)師達標情況,3.3 標準要求,在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20

5、分）,3.3 診療方案要求解讀,在國家重點?？茀f(xié)作組制定的認診療方案基礎上（225個病種）要本地化----有本科特色，符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷—疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上,3.3診療方案實施要求解讀,醫(yī)師掌握本專科診療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個優(yōu)勢病種）診療方案在臨床中得到應用（三份歸檔病

6、歷，原則上每個病種一份 ）,3.3 分析、總結(jié)評估要求解讀,檢查要點頻率要求：每年1次，前3年評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。,3.3 診療方案要求解讀,外科系統(tǒng)制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,3.4 標準要求,實施國家中醫(yī)藥管

7、理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（15分）,3.4 解讀,制定本科室 的臨床路徑實施方案實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑臨床路徑方案在臨床中得到應用（歸檔病歷3份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析,3.5 標準要求,嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符

8、合相關(guān)規(guī)定。（25分）,3.5 解讀,病歷入院記錄四診資料完整首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》處方中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求,3.6 標準要求,嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》（10分）,3.6 解讀,辨證使用中成藥（含中藥注射劑）近1年10份歸檔病歷 門

9、診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則近1年20張中成藥處方門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）近1年20張中成藥處方,3.7 標準要求,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）,3.7解讀,考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）診斷鑒別

10、診斷中醫(yī)診療技術(shù)方劑,3.8 標準要求,按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（8分）,3.8 解讀,查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）三級醫(yī)院中醫(yī)診療設備配置達12類品種達35種二級醫(yī)院設備類別 按標準執(zhí)行（提供13類）品種 17 種,3.9 標準要求,開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。(13分),3.9 解讀,全院的統(tǒng)計指標開展中醫(yī)診療技術(shù)項目--以醫(yī)療服務收費項目計

11、算≥60種采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%中醫(yī)綜合治療室 70%門診設立中醫(yī)治療區(qū)至少選擇一個病種開展“一體化”服務（整合性中醫(yī)藥服務）試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務（3分）,3.10 標準要求,研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）,3.10 三級醫(yī)院解讀,常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥30種

12、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,3.10 二級醫(yī)院解讀,常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種許可證，出庫單門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,第二部分,重點?？茦藴逝c解讀（105分）,4.1 標準要求,省級以上

13、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（27分）,4.1 解讀,數(shù)量三級醫(yī)院 省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？贫夅t(yī)院 省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┎簧儆?個床位：專科床位數(shù)不低于30張,4.1 解讀,設備：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要 人員：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%以上

14、；三級 ?？茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職二級 ?？茖W術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職 水平：專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高中醫(yī)辨證論治準確率100%中醫(yī)治療比例總體不低于60%優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于70%,4.1解讀,科研：采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應用，提高中醫(yī)臨床療效專科服務量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加區(qū)域外住院患者三級醫(yī)院 比例≥30％二級醫(yī)院 逐年升高,4.2

15、標準要求,制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。（13分）,4.2解讀,按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃（建設周期）制定年度重點?？乒ぷ饔媱潱?年）制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖?/p>

16、治病種前列。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點,4.3 標準要求,在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（27分）,4.3 診療方案要求解讀,在國家重點?？茀f(xié)作組制定的認診療方案基礎上（225個病種）要本地化----有本科特色，符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病

17、名）診斷—疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上,4.3診療方案實施要求解讀,醫(yī)師掌握本?？圃\療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個優(yōu)勢病種）診療方案在臨床中得到應用（3份歸檔病歷，原則上每個病種1份 ）,4.3 分析、總結(jié)評估要求解讀,檢查要點：定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學頻率要求：

18、每年1次，前3年評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。,4.3.5 診療方案要求解讀,分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施 (評審前3年 )難點分析解決思路二級不要求此項,4.3 診療方案要求解讀,外科系統(tǒng)制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預診療方案手術(shù)

19、病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,4.4 標準要求,推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）,3.4 解讀,制定本科室的臨床路徑實施方案實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（訪談3人，含科室負責人1名）臨床路徑方案在臨床中得到應用（歸檔病歷3份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析,4.5 標準要求,開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培

20、養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（10分）,4.5 解讀,有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人專科學術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得到應用開展本專科領域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應用對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理,4.6 標準要求,開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（11分）,4.6 解讀,每個?？浦辽儆?項專科技術(shù)及特色療法

21、操作規(guī)范醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法（考核2名）每個?？婆R床應用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種制訂專科中藥制劑研究計劃并實施,4.7 標準要求,建立重點專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌＃?分)----三級醫(yī)院,4.7 解讀,建立重點?？蒲芯渴?，并有負責人與相應專兼職研究隊伍研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作有2－3個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不

22、斷深化臨床研究,綜合服務能力-----醫(yī)療質(zhì)量管理（190分）,三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準,中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 衷敬柏,評審內(nèi)容,醫(yī)療質(zhì)理管理組織與制度醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)技科室質(zhì)量管理臨床檢驗質(zhì)量管理病理質(zhì)量管理醫(yī)學影像質(zhì)量管理,評審內(nèi)容,其他科室質(zhì)量管理手術(shù)治療管理麻醉治療管理重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進感染性疾病 管理輸血管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理病歷質(zhì)量管理,臨床路徑與單病病質(zhì)量管理與持續(xù)改進住院診療管理與

23、持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病 的管理與持續(xù)改進,,介入診療管理與持續(xù)改進血液凈化管理與持續(xù) 改進臨床 營養(yǎng)管理與持續(xù)改進醫(yī)用氧艙管理與持續(xù) 改進 放射治療管理與持續(xù)改進其它特殊診療管理與持續(xù)改進（心電圖、核醫(yī)學）,1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度,1.1合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持

24、－－－－院級管理組織1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作－－－－院科兩組體系－－－－院長是醫(yī)院第一責任人－－－－科主任是科室的第一責任人,3.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度,3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）從文件及工作反映院長是醫(yī)院第一責任人，科主任是科室第一責任人合理設置

25、醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 有至少七個質(zhì)量管理組織：質(zhì)理管理委員會，藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢棄物管理委員會病案（歷）管理委員會、護理管理委員會，等,3.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度,醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分） －－－－制訂方案，組織實施建立專門的質(zhì)量

26、管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（2分）成立質(zhì)量管理部門、質(zhì)量監(jiān)督管理、多部門協(xié)調(diào),3.2 醫(yī)療技術(shù)管理,3.2.1醫(yī)院提供與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。（4分）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審

27、核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。,3.2 醫(yī)療技術(shù)管理,3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分）分級管理專項準入項目報批年度應用總結(jié),3.2 醫(yī)療技術(shù)管理,3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案

28、，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（3分） 有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價,3.2 醫(yī)療技術(shù)管理,3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

29、實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢,3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。集中

30、設置，統(tǒng)一管理臨床檢驗項目滿足臨床需要，委托服務規(guī)范24小時急診檢驗服務，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢,3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 有實驗室安全管理制度和流程－－文件實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染－－環(huán)境安排實驗室配置充分的安

31、全防護設施－－安全設施實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程－－－職業(yè)暴露實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性－－消毒實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求－－廢棄物處理實驗室建立微生物菌種管理規(guī)定－－細菌管理實驗室建立化學危險品的管理制度－－危險品管理,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢,3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（

32、1分）持證上崗，如HIV、分子生物實驗室等3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度 （5分）時限數(shù)據(jù)溯源報告要求,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢,3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分）訪談3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比

33、對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）文件、資料,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分）項目設施設置,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分）人員資質(zhì)要求：由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫

34、病理、超微病理及分子病理的診斷工作 管理制度-職責、規(guī)范,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（2分）措施落實：現(xiàn)場檢查，操作中落實抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分）病理診

35、斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。制片質(zhì)控,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理,3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分）無制度與流程，

36、不得分 與臨床溝通，每季度一次臨床病理討論會,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像,3.3.3.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分）醫(yī)學影像科在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可中登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員

37、，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理應急措施：緊急意外搶救用的藥品器材，緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像,3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分）建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制定期校正放射診療設備及其相關(guān)設備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動大型影像

38、設備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像,3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分）醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程有疑難病例分析與讀片會,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像,3.3.3.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）有醫(yī)學影像設備定期

39、檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估有受檢者和工作人員防護措施制定放射安全事件應急預案并組織演練,3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-手術(shù),6.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%對手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度,并落實,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)

40、,3.4.1.2 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中（2分）有患者病情評估和術(shù)前討論制度根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù),3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（2.5分）落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中

41、腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù),3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（1.5分）有重大手術(shù)報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù),3.4.1.5手術(shù)預防

42、性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（2分）有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù),3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）手術(shù)后標本

43、的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄,3.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù),3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分）成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-

44、麻醉,3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（2分）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)機制手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科負責人具有副高技術(shù)職務任職資格,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度由有資質(zhì)

45、和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）（1分）制度同意書文本,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按

46、規(guī)定進行麻醉效果評定,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分）設立麻醉復蘇室，合理配置人員，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。詳細記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，有預防并發(fā)癥的措施有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程，并落實,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.6建立術(shù)后、慢

47、性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）疼痛治療管理規(guī)范與流程,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分）自體輸血檢查輸血病歷3份,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉,3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分）管理小組工作記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量管理

48、-重癥醫(yī)學科,3.4.3.1科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求。（7分）每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位大于1%，床位使用率適當醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達到2.5-3∶1，科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格護

49、士人員經(jīng)過培訓,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學科,3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分）”規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學科,3.4.3.3對醫(yī)師與護理人員

50、實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。（3分）有準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后獨立上崗，護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗有多學科協(xié)作與支持機制，提供專科診療支持患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學科,3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、

51、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（3分）醫(yī)務人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施制定預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價（見下）落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定（5份病歷）,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學科,3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小

52、組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分）有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄制定明確的質(zhì)量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病,3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)

53、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）職能部門制度、流程、崗位職責，診療規(guī)范制度與規(guī)范的培訓,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病,3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓并考核落實預

54、檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情成立重點傳染病防治專家組,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病,3.4.4.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物------------制度規(guī)范、處理記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量

55、管理-感染性疾病,3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）制度、部門、人員網(wǎng)絡直報漏報、誤報,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病,3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分）定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練開展常見傳染病預防知識的教育咨詢,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.1落實

56、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。（1分）制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.2設立輸血科，具備為臨床提供

57、24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）設立獨立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合相關(guān)規(guī)定要求。具備為臨床提供 24小時×7天供血服務的能力，滿足臨床工作需要無非法定渠道用血和自采、自供血的行為,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分）展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年1次），開展臨床

58、用血評價執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，并落實,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操

59、作規(guī)范。（4分）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程制定緊急用血預案，并落實制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分）制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量

60、用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血,3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）制定輸血相容性檢測管理制度做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評,3. 4

61、其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中，3年內(nèi)無責任事故，有檢查記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分）培訓 評審前三年

62、的相關(guān)資料考核2人,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（4.5分）醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預

63、案,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）設施、用品，2名人員現(xiàn)場考核日常監(jiān)督記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制有預防多重耐藥感染措施培訓,3. 4 其它科室質(zhì)

64、量管理-院感,3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分）有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.7 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求

65、；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分）不同部門的消毒隔離制度并落實消毒設備設施消毒 供應中心,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感,3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（2分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/

66、T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-病歷,3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分）具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)

67、改進工作,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-病歷,3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科≥90％，有未歸病歷追蹤記錄,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-病歷,3.5.3建立病歷書寫質(zhì)

68、量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分）有病歷書寫質(zhì)控管理目標：新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；年度住院病案檢查率≥70%；病歷甲級率≥90%；無丙級病歷有病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄有病歷書寫質(zhì)控管理體系，主持病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上住院病人臨床工作經(jīng)歷有病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施,3. 4 其它科室質(zhì)量管理-病歷,3.5.4采用國際疾病分類與