醫(yī)療行為與醫(yī)患法律關(guān)系

1、醫(yī)療行為與醫(yī)患法律關(guān)系,陳方秀,第一節(jié) 醫(yī)療行為第二節(jié) 醫(yī)患法律關(guān)系第三節(jié) 醫(yī)療合同,第一節(jié) 醫(yī)療行為,一、醫(yī)療行為的概念,狹義的醫(yī)療行為即診療護(hù)理行為：指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。 廣義的醫(yī)療行為：指在疾病的預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理以及對(duì)身體的矯治過程中，醫(yī)務(wù)人員

2、以其專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)對(duì)人體產(chǎn)生有益影響的行為。,廣義的醫(yī)療行為包括以下醫(yī)療行為： （1）診療目的性醫(yī)療行為、臨床性醫(yī)療行為。即上述狹義的醫(yī)療行為。 （2）非診療性行為。僅以美容為目的的整形手術(shù)、變性手術(shù)、非治療性墮胎手術(shù)、人工輔助生育、安樂死以及實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為。（使用危險(xiǎn)與療效均屬未知的新藥物或新技術(shù)，其目的主要是為了醫(yī)學(xué)進(jìn)步，而診療的目的居于次要地位）,美容行為與醫(yī)療行為,美容行為包括兩類——生活美容與醫(yī)療美容。醫(yī)療美容行為屬

3、于醫(yī)療行為。生活美容：包括美容知識(shí)咨詢與指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、化妝修飾、形象設(shè)計(jì)和美體等服務(wù)項(xiàng)目。由內(nèi)貿(mào)行政主管部門按開業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和《職業(yè)技能鑒定規(guī)范》進(jìn)行監(jiān)督管理；醫(yī)療美容：是指使用藥物以及手術(shù)、物理和其他損傷性或者侵入性手段進(jìn)行的美容。包括重瞼形成術(shù)、假體植入術(shù)、藥物及手術(shù)減肥術(shù)等醫(yī)療項(xiàng)目。醫(yī)療美容服務(wù)必須遵循《醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，執(zhí)行《醫(yī)療美容管理辦法》，在經(jīng)過衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)登記、領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可營(yíng)業(yè)，并接

4、受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。,二、醫(yī)療行為的特征,（一）醫(yī)療行為具有潛在危險(xiǎn)性 英國(guó)民事責(zé)任和人身賠償皇家委員會(huì)認(rèn)為：在醫(yī)生與其病人之間有一種特殊的，幾乎是獨(dú)特的關(guān)系，在醫(yī)療方面作出的決定包含有某些風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)是災(zāi)難的，甚至是致命性的風(fēng)險(xiǎn)。 1、醫(yī)療器械和設(shè)備能力有限造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)； 2、對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)； 3、對(duì)就醫(yī)者臨床癥狀表現(xiàn)與疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)； 4、醫(yī)師

5、的認(rèn)識(shí)水平局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)。,（二）醫(yī)療行為具有試驗(yàn)性 接診→推斷可能所患疾病→鑒別診斷→初步診斷→擬訂治療方案→調(diào)整治療方案 醫(yī)生往往要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者病情的發(fā)展采取一般認(rèn)為是最佳的措施隨機(jī)應(yīng)變地處理。 （三）醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性 論斷醫(yī)療行為的責(zé)任時(shí)，不能舍棄醫(yī)學(xué)技術(shù)的要求，而僅就行為人的主觀意志來判斷。,（四）醫(yī)療行為具有一定的人身侵害性 醫(yī)療過程從

6、開始就同時(shí)存在著“獲益”和“致害”的雙向可能性，作為醫(yī)者，無論具有多么高超的醫(yī)術(shù)，都無法絕對(duì)保證他所實(shí)施的醫(yī)療行為只會(huì)向“獲益”的方向發(fā)展。因此，法律允許這種具有侵襲特征的醫(yī)療行為在一定程度上具有合法性（可允許危險(xiǎn)）。 可允許危險(xiǎn)判斷的標(biāo)準(zhǔn)： 1、主觀上，實(shí)施侵襲性醫(yī)療行為的主體有無履行注意義務(wù)，即以足夠的謹(jǐn)慎和勤勉來保護(hù)患者生命健康；有無確定患者的疾病與健康狀況屬于這種侵襲性醫(yī)療行為的適應(yīng)癥；有

7、無給予患者充分的說明及采用相應(yīng)的預(yù)防危險(xiǎn)結(jié)果發(fā)生的防范措施。,2、客觀上，實(shí)施侵襲性醫(yī)療的主體實(shí)施前有無認(rèn)真全面地檢查患者身體，確定具體的實(shí)施方案和防范風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果出現(xiàn)的措施；驗(yàn)證實(shí)施儀器、設(shè)備與藥物的性狀；實(shí)施時(shí)是否嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)規(guī)章制度和診療操作常規(guī)進(jìn)行，實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)與實(shí)施前診斷不相符合的醫(yī)學(xué)問題時(shí)，在無生命危險(xiǎn)的情況有無及時(shí)與患者及家屬溝通、說明，獲得患者和或家屬許可實(shí)施新的變更的醫(yī)學(xué)行為。3、醫(yī)學(xué)上實(shí)施侵襲性醫(yī)療行為的方法和手段是

8、否成熟、穩(wěn)定，得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。對(duì)于實(shí)驗(yàn)性、研究性的醫(yī)療行為，醫(yī)學(xué)上是嚴(yán)格控制的，必須在經(jīng)過完整的動(dòng)物試驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，獲得專門機(jī)構(gòu)部門的認(rèn)可，才能實(shí)施臨床行為，在試驗(yàn)前，必須向就醫(yī)者以書面形式忠實(shí)、全面地告知與說明，并獲得就醫(yī)者的理解，簽名同意。,（五）醫(yī)療行為具有“公共性” 我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府推行的具有一定福利性的社會(huì)公益事業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨是救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)與能源、交通、教育一樣，屬于“準(zhǔn)公

9、共產(chǎn)品”,第二節(jié) 醫(yī)患法律關(guān)系,一、醫(yī)患法律關(guān)系的概念,法律關(guān)系，是指法律規(guī)范在調(diào)整人們行為過程中形成的以具體權(quán)利和義務(wù)為內(nèi)容的社會(huì)關(guān)系。 醫(yī)患法律關(guān)系，是醫(yī)方受患者的委托或其他原因，對(duì)患者實(shí)施診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為所形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)患法律關(guān)系的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者；內(nèi)容是雙方的權(quán)利和義務(wù)；客體是醫(yī)療行為。,二、醫(yī)患法律關(guān)系的類型,醫(yī)療合同關(guān)系 無因管理關(guān)系 強(qiáng)制診療關(guān)系,（一）醫(yī)療合同關(guān)系,醫(yī)療

10、合同關(guān)系基于醫(yī)患雙方締結(jié)的合同而產(chǎn)生。醫(yī)療合同是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同，醫(yī)方為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者為此支付醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療合同關(guān)系是最基本的醫(yī)療法律關(guān)系。 醫(yī)療合同的成立也經(jīng)過要約和承諾。醫(yī)方開業(yè)并標(biāo)明掛號(hào)費(fèi)以及服務(wù)項(xiàng)目的行為應(yīng)視為要約，而患方掛號(hào)的行為是承諾。 醫(yī)療合同不同于一般服務(wù)合同。第一，醫(yī)方在特殊情況下具有強(qiáng)制締約義務(wù)。第二，醫(yī)方的義務(wù)是手段義務(wù)非結(jié)果義務(wù)。第三，醫(yī)療合同的具體內(nèi)容并非完全建立在雙方意思表示

11、的基礎(chǔ)上，而是還要受到醫(yī)學(xué)技術(shù)和規(guī)范的限 制。,醫(yī)療合同可以分為以下類型：1.一般醫(yī)療合同：患者委托醫(yī)師治療疾病或傷害而成立的合同。2.健康檢查合同：指以疾病的發(fā)現(xiàn)而非診治為目的而成立的合同。常見的健康檢查包括考試、入學(xué)、工作、參加保險(xiǎn)、結(jié)婚、觀察胎兒發(fā)育等進(jìn)行的檢查。3.特殊醫(yī)療服務(wù)合同：指身體并無疾病或創(chuàng)傷，而因特別原因與醫(yī)師成立的合同。如：無痛分娩、美容整形、人工受精、變性手術(shù)、器官移植、妊娠診斷等。

12、4.強(qiáng)制醫(yī)療合同：強(qiáng)制醫(yī)療具有患者與國(guó)家之間的行政法律關(guān)系屬性，也具有醫(yī)患雙方之間的醫(yī)療合同關(guān)系屬性。,（二）無因管理關(guān)系,無因管理：指沒有法定或約定的義務(wù)，為避免他人利益損失，自愿管理他人事務(wù)或?yàn)樗颂峁┓?wù)的行為。 構(gòu)成要件: 1.為他人管理事務(wù)； 2.為他人謀利益的意思； 3.沒有法定的約定義務(wù) 管理人義務(wù)： 1.適當(dāng)管理； 2.通知；3.報(bào)告、計(jì)算 管理人權(quán)利： 1.請(qǐng)求本人支

13、付必要費(fèi)用及其利息； 2.請(qǐng)求本人清償管理人因此負(fù)擔(dān)的必要債務(wù)； 3.請(qǐng)求本人負(fù)責(zé)補(bǔ)償償因管理事務(wù)而遭受的損失。,醫(yī)療無因管理關(guān)系，一般是在患者處于昏迷，難以行使同意權(quán)的情況下成立。主要是基于以下三種情形： ①醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院外，發(fā)現(xiàn)患者加以治療； ②對(duì)自殺未遂而不愿就醫(yī)者，予以救治； ③無監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下，醫(yī)院針對(duì)無行為能力的“非急危”患者進(jìn)行的診療行為。,（三）強(qiáng)制診療關(guān)系,國(guó)家基于醫(yī)療的特殊性和對(duì)國(guó)民生命和身體健康的維護(hù)，

14、在法律上賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以強(qiáng)制診療和患者的強(qiáng)制受診義務(wù)。我國(guó)《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療的法定情形。 強(qiáng)制診療關(guān)系本質(zhì)上是一種衛(wèi)生行政法律關(guān)系，它往往表現(xiàn)為非契約性，治療行為的實(shí)施不需要患者的同意或委托，指定醫(yī)院收治病人和管理病人的權(quán)力在于醫(yī)療衛(wèi)生和其他相關(guān)行政部門，醫(yī)務(wù)人員僅為國(guó)家使用人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能向患者收取費(fèi)用，因強(qiáng)制治療所支出的費(fèi)用由國(guó)家撥款。,強(qiáng)制締約義務(wù)

15、,強(qiáng)制締約義務(wù)：指法律對(duì)于某些特殊的行業(yè)，強(qiáng)制其在相對(duì)人為利用其行業(yè)服務(wù)而發(fā)生要約時(shí)，有作出承諾而締結(jié)合同的義務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由，不得拒絕患者就診。拒絕理由：1、無住院設(shè)施或病床床位已滿可以拒絕要求住院的患者。2、因門診患者已超過所能接受的能力可以拒絕新的患者。 3、因?yàn)闊o相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施

16、可以拒絕要求提供特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的患者。注意：舉證、證明告之、轉(zhuǎn)診義務(wù),三、醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì),（一）幾種主要觀點(diǎn)：公益與行政法律關(guān)系說消費(fèi)法律關(guān)系說民事法律關(guān)系說獨(dú)立于民法和行政法的醫(yī)事法律關(guān)系說,妻X1與夫X2因生育障礙到Y(jié)醫(yī)院就醫(yī),2002年9月9日,兩X與Y醫(yī)院簽訂了“試管嬰兒輔助生育治療協(xié)議和須知”。人工輔助生育存在多種治療技術(shù),IVF(體外受精和胚胎移植技術(shù))和ICSI(單精子卵腔內(nèi)注射技術(shù))都是人工輔助生育的技術(shù)

17、手段,“協(xié)議和須知”中沒有明確約定Y醫(yī)院將采取哪一種技術(shù)為兩X進(jìn)行治療。不過雖然雙方?jīng)]有書面約定采取何種技術(shù)進(jìn)行治療,但是綜合分析相關(guān)證據(jù)可以推定,原、被告之間已經(jīng)就采取ICSI技術(shù)達(dá)成合意。9月25日,X1向人民醫(yī)院交納了檢查費(fèi),同日Y醫(yī)院對(duì)X1進(jìn)行了采卵手術(shù)并采集了X2的精子。醫(yī)務(wù)人員在觀察了X2的精子后,認(rèn)為適宜按照IVF技術(shù)進(jìn)行治療,遂按照IVF技術(shù)操作,但是最終治療未獲成功。另查明,兩原告向Y醫(yī)院支付檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等共計(jì)人民幣

18、6072元,為促進(jìn)排卵,兩原告在院外購(gòu)買藥品支出人民幣5362.05元,兩項(xiàng)合計(jì)11434.05元。原告請(qǐng)求按照合同法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法及民法通則的規(guī)定,判令Y醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)藥費(fèi)2.5萬元、誤工費(fèi)1392 元、精神撫慰金1萬元,并公開賠禮道歉。,《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第2條 消費(fèi)者為生活消費(fèi)需要購(gòu)買、使用商品或者接受服務(wù)，其權(quán)益受本法保護(hù)；本法未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第49條 經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)有欺詐

19、行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購(gòu)買商品的價(jià)款或者接受服務(wù)的費(fèi)用的一倍 原告主張本案應(yīng)當(dāng)適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法,但消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法側(cè)重于通過規(guī)范經(jīng)營(yíng)者的行為,保護(hù)消費(fèi)者在購(gòu)買、使用商品和接受服務(wù)時(shí)應(yīng)享有的權(quán)益。該法中所指的服務(wù),是經(jīng)營(yíng)者為獲取經(jīng)濟(jì)利益而提供的商業(yè)性服務(wù)。Y醫(yī)院不是以盈利為目的的機(jī)構(gòu),不屬于經(jīng)營(yíng)者,Y醫(yī)院向社會(huì)公眾提供的是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而不是商業(yè)服務(wù),故本案不應(yīng)適

20、用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法。,根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部、國(guó)家計(jì)委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的界定,非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按機(jī)構(gòu)整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的、服務(wù)任務(wù),以及所執(zhí)行的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的不同。 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不以營(yíng)利為目的,其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本,實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技

21、術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府不舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同級(jí)政府給予的財(cái)政補(bǔ)助,其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府財(cái)政補(bǔ)助 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格,享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開, 依法自主經(jīng)營(yíng).照章納稅。,第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù),一、醫(yī)方的義務(wù)與權(quán)利

22、二、患方的權(quán)利與義務(wù)三、患方的知情同意權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù),一、醫(yī)方的權(quán)利義務(wù)體系,（一）醫(yī)方的權(quán)利1、診療權(quán)。包括疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)。診療權(quán)還包括一種特殊形態(tài)——強(qiáng)制診療權(quán)。2、醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求權(quán)3、對(duì)患方進(jìn)行管理,（二）醫(yī)方的義務(wù) 醫(yī)方的義務(wù)是正確地診斷患者的疾病，并對(duì)其實(shí)行盡可能妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療救治行為。醫(yī)方的合同義務(wù)體系包括三類：1、主給付義務(wù)。指合同關(guān)系固有的、必備的，并用以決定合同類型的

23、義務(wù)。表現(xiàn)為醫(yī)師的治療護(hù)理義務(wù)。包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體治療過程。2、從給付義務(wù)。為確保債權(quán)人利益最大程度的實(shí)現(xiàn)，輔助實(shí)現(xiàn)主給付義務(wù)功能的義務(wù)。一般根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則產(chǎn)生。包括轉(zhuǎn)診義務(wù)、制作并保存病歷的義務(wù)。3、附隨義務(wù)。合同履行過程中，依據(jù)合同性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣而應(yīng)當(dāng)履行的給付義務(wù)以外通知、協(xié)助、保密義務(wù)。包括：告知義務(wù)、保密義務(wù)、安全保護(hù)義務(wù)、療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)、協(xié)助義務(wù)等,轉(zhuǎn)診義務(wù) 我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第

24、31條只規(guī)定了對(duì)危重病人的轉(zhuǎn)診義務(wù)。 轉(zhuǎn)診事由： 醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)條件有限。 轉(zhuǎn)診義務(wù)的履行原則：（1）急救先行的義務(wù)；（2）及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院；（3）安全運(yùn)送； （4）提供病歷資料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能建議轉(zhuǎn)診，患者具有自主決定權(quán)，但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能情況下，無論是否轉(zhuǎn)診，均應(yīng)簽署一份書面文件，說明是在臨床醫(yī)師的充分說明和理解基礎(chǔ)上作出的最終決定。,轉(zhuǎn)院途中去世誰該承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償,2010年9月上旬的一

25、天，李某因與丈夫爭(zhēng)吵被打，夜里喝下農(nóng)藥后被送往當(dāng)?shù)啬虫?zhèn)衛(wèi)生院。鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)李某采取了相關(guān)的急救措施后，由于醫(yī)療條件有限，便告知李某家屬最好轉(zhuǎn)院，免得耽誤治療。李某在被親屬送往20千米之外的市醫(yī)院途中死亡?！　〗?jīng)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論是鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)病人李某的急救措施符合醫(yī)療規(guī)范，并無不當(dāng)，李某死因主要在于體質(zhì)虛弱，飲用農(nóng)藥過多所致。而對(duì)轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)院是否存在過錯(cuò)責(zé)任，只字未提。同時(shí)庭審查明，鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有安排醫(yī)護(hù)人員協(xié)助護(hù)送和采取相應(yīng)的救

26、助措施。,《合同法》第92條規(guī)定：“合同的權(quán)利義務(wù)終止后，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)?！痹摋l規(guī)定被稱為“后合同義務(wù)”。是指合同終止后，當(dāng)事人依照法律規(guī)定，遵循誠(chéng)信原則，應(yīng)當(dāng)負(fù)有某種作為義務(wù)或不作為義務(wù)，以協(xié)助對(duì)方處理合同終了的善后事務(wù)的義務(wù)?！夺t(yī)院工作制度》第30條規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

27、系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送?！笨梢婃?zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際上違反了對(duì)重癥轉(zhuǎn)院患者負(fù)有的協(xié)助護(hù)送的后合同義務(wù)。而鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?qū)Σ∪酸t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有安排醫(yī)護(hù)人員協(xié)助護(hù)送和采取相應(yīng)的救助措施，所以應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。,二、患方的權(quán)利義務(wù),（一）患方的權(quán)利1、生命健康權(quán)（ 1）生命權(quán)。是指自然人的生命安全不受侵犯的權(quán)利。 （2

28、）健康權(quán)。健康權(quán)自然人以其器官乃至整體功能利益為內(nèi)容的人格權(quán)，其客體是人體器官及各系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮2、身體權(quán) 身體權(quán)是自然人對(duì)其肢體、器官和其他組織的支配權(quán)。3、隱私權(quán) 患者隱私權(quán)是患者對(duì)于其不為或者不愿為他人知悉的包括其疾病、身體隱秘部位在內(nèi)的個(gè)人信息享有的不被他人知悉、利用的權(quán)利。,4、知情同意權(quán)（見后）5、獲得適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 患者有獲得為治療其疾病所必需的基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)

29、利6、合理限度的醫(yī)療自主決定權(quán) 具有行為能力并處于醫(yī)療法律關(guān)系中的患者，在與尋求醫(yī)療服務(wù)的過程中，經(jīng)過自主思考，就關(guān)于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)。,（二）患者的義務(wù),1、支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)2、遵守院規(guī)的義務(wù)3、如實(shí)告知與疾病有關(guān)信息的義務(wù),三、 醫(yī)方告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán),（一）相關(guān)概念 醫(yī)方告知義務(wù)是指為保障患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

30、人員在診療過程中依法應(yīng)將患者的有關(guān)疾病的診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風(fēng)險(xiǎn)向患者本人或者其近親屬進(jìn)行說明或告知的義務(wù)。 患者知情同意權(quán)是指患者在知曉并理解醫(yī)生提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的基礎(chǔ)上自愿作出的同意醫(yī)療的權(quán)利。 醫(yī)師告知、患者理解和患者同意三要素緊緊捆綁在一起。醫(yī)師告知義務(wù)的履行是患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的前提和基礎(chǔ)。,醫(yī)方告知和患者同意的必要性： 患者所享有的生命權(quán)、健

31、康權(quán)和身體權(quán)，客觀上要求醫(yī)師進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者意愿，取得患者同意。但是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性使患者很難理解診斷治療的方法、程序、后果，而所有這些正是患者作出決定的基礎(chǔ)。所以醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)診斷中所使用的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行說明、對(duì)診斷方法及藥物所具有的侵襲性和危險(xiǎn)性進(jìn)行告知。,（二）醫(yī)方告知義務(wù)與患者知情同意權(quán)的法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)

32、院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！夺t(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第20條　執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或親屬書面告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)等，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。未經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，不得為無行為能力或者限制行為能力人實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不

33、利后果。,《病歷書寫基本規(guī)范》第10條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意

34、 書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽 署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,《侵權(quán)責(zé)任法》第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。《侵權(quán)責(zé)任法》第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取

35、得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施,（三）告知義務(wù)的種類和內(nèi)容 （1）一般告知義務(wù)：在一般情況下向患者說明病情和醫(yī)療措施。內(nèi)容和范圍較寬泛。（2）特殊告知義務(wù)：需要對(duì)患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 的情況，向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代方案。例如，進(jìn)行開胸、開顱、剖腹手術(shù)治療，采取麻醉、心包穿刺、肝臟穿刺、血管造影等醫(yī)療措施等，若醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務(wù)，即使取得患者同

36、意，患者的同意也無效，醫(yī)療行為不合法。,特殊檢查、特殊治療,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,（四）告知義務(wù)的免除（1）情況緊急，為搶救患者無法先行告知

37、（2）低侵害性和危險(xiǎn)性，無必要告知（3）可能對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的，向近親屬告知（4）生活常識(shí)，不必告知（5）因病人特殊體質(zhì)、無法預(yù)測(cè)的病情變化所致無法預(yù)測(cè)的危害后果，無法告知,嚇?biāo)啦∪税咐?2004年8月，王老太因胸部生腫塊到江蘇某醫(yī)院就診，被確診為惡性腫瘤，需要手術(shù)治療。不久，一位女麻醉師來到病房做手術(shù)前檢查，麻醉師對(duì)王老太說：“你的病情很重，需要做開胸手術(shù)，你要做好準(zhǔn)備?！蓖趵咸宦牬嗽挘瑖樀妹嫒缤辽?，突然“撲通”一聲倒在地上

38、不省人事。醫(yī)護(hù)人員迅速將王老太送進(jìn)搶救室，但她因心原性心臟病突發(fā)、經(jīng)搶救無效猝死。王老太的家屬認(rèn)為醫(yī)院不顧患者身體狀況，透露病情“嚇”死了老太太，要求醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任。院方則覺得有些委屈，認(rèn)為醫(yī)生是在保障患者的知情權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，院方將病情告知患者應(yīng)避免不利后果,（五）知情同意權(quán)的行使1、知情同意權(quán)的主體——患者？家屬？近親屬？患者關(guān)系人？有同意能力的患者，應(yīng)有患者本人同意，特殊情況下，近親屬可以同意?；?/p>

39、者授權(quán)其他關(guān)系人同意符合委托授權(quán)規(guī)定的也可以。,2、知情同意權(quán)行使的方法——明示 知情同意書是在施行醫(yī)療行為之前充分告知患方相關(guān)醫(yī)療信息，征得患方同意后與其簽訂的醫(yī)療文書。醫(yī)療知情同意書是醫(yī)方履行告知說明義務(wù)、患方行使知情同意權(quán)和承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的證明文件。 醫(yī)療知情同意書不是合同 ，醫(yī)方在同意書中加入“免責(zé)條款”，只能免除正常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引起的醫(yī)療損害，醫(yī)方施行某項(xiàng)醫(yī)療行為引起醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任， 不能通過簽訂

40、醫(yī)療知情同意書免除。,3、患者知情同意權(quán)的例外 （1）醫(yī)療行為的實(shí)施基于對(duì)社會(huì)公共利益的考量。 在某些情況下，基于對(duì)社會(huì)公共利益的考量和衛(wèi)生事業(yè)管理的需要，依法對(duì)某些患者必須實(shí)施強(qiáng)制性隔離、住院、治療等強(qiáng)制醫(yī)療行為，無需征得患者本人或其近親屬同意。 對(duì)嚴(yán)重傳染病患者的強(qiáng)制治療 。《傳染病防治法》第12 對(duì)嚴(yán)重精神障礙者的強(qiáng)制治療。對(duì)吸毒者的強(qiáng)制戒毒治療?！稄?qiáng)制戒毒辦法》第5條,（2）醫(yī)療行為的實(shí)施基

41、于患者對(duì)知情同意權(quán)的轉(zhuǎn)讓或放棄放棄或轉(zhuǎn)讓的對(duì)象只能是患者的主治醫(yī)師轉(zhuǎn)讓或放棄的范圍一般應(yīng)限于醫(yī)方已充分說明而患方仍無法準(zhǔn)確行使同意權(quán)的情形,（3）醫(yī)療行為的實(shí)施基于實(shí)現(xiàn)患方醫(yī)療利益的最大化 《侵權(quán)責(zé)任法》第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 如果患者明確表示不同意, 或者患者不能

42、表達(dá)意見時(shí)其近親屬明確表示不同意， 則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可以強(qiáng)行實(shí)施搶救措施?—— 據(jù)人大法工委副主任王勝明在法律委員會(huì)上的說明,“不能取得患者或者其近親屬意見”是指患者不能表示意見且難以取得患者近親屬的意見。如果患者明確表示不同意, 或者患者不能表達(dá)意見時(shí)其近親屬明確表示不同意, 則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得借口緊急情況而強(qiáng)行實(shí)施 搶救措施。,2009年7月17日，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院公開開庭審理

43、了李麗云的父母起訴首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院案。 2007年11月21日下午兩點(diǎn)左右，李麗云在其同居者肖志軍的陪同下到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)門診就診。醫(yī)方認(rèn)為，李麗云需進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，因此要求當(dāng)時(shí)自稱是李麗云丈夫的肖志軍簽署醫(yī)療知情同意書進(jìn)行手術(shù)。由于肖志軍多次拒絕在手術(shù)單上簽字，最終導(dǎo)致孕婦及體內(nèi)胎兒不治身亡。肖志軍拒簽字致產(chǎn)婦死亡事件發(fā)生后，在社會(huì)上引起了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施必要手術(shù)之前是否一定要與患方簽訂醫(yī)療知情同意

44、書的廣泛爭(zhēng)論。,我們認(rèn)為, 在一定的情形之下, “醫(yī)方強(qiáng)制干預(yù)權(quán)”可以對(duì)抗“患方同意權(quán)” : 1.就當(dāng)事患者生命、健康的拯救來講， 必須施行某手術(shù)， 沒有其他可替代的措施； 2.向監(jiān)護(hù)人或患者本人或家屬或關(guān)系人充分告知了拖延或放棄這個(gè)措施的嚴(yán)重后果； 3.病情危急時(shí)。 符合上面三個(gè)條件，若監(jiān)護(hù)人或患者本人或家屬或關(guān)系人依然明確拒絕簽字， 則其同意權(quán)理當(dāng)滅失， 而醫(yī)方強(qiáng)制干預(yù)權(quán)同時(shí)

45、激活。,理由如下: 1.患者一旦就醫(yī)， 安全和早日康復(fù)是第一位的， 患者一旦失去生命，其他權(quán)利都是空話，即以 生命為代價(jià)的 同意權(quán)， 在邏輯上說不通。2.患方的醫(yī)學(xué)知識(shí)理論上不如專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)機(jī)構(gòu)， 他決策的準(zhǔn)確性， 一般不如醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3. 任何人的權(quán)利行使都并非漫無邊際、無所約束， 而是以不侵害社會(huì)和其他人，乃至自己的生命、健康權(quán)益為邊界。一旦越界， 患方的知情權(quán)、同意權(quán)就自然消失。,（六）違反告知義務(wù)的民事法律后果,醫(yī)師

46、不履行告知義務(wù)，可能構(gòu)成合同從給付義務(wù)或附隨義務(wù)的違反，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。案例一、案例三醫(yī)師不履行告知義務(wù)對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為，如果造成患者損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?；颊呖梢愿鶕?jù)責(zé)任競(jìng)合的原理要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。案例二,人工輔助生育失敗案,雙方之間的醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)成立并生效。在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)院負(fù)有對(duì)醫(yī)療方案的說明義務(wù)，在實(shí)施醫(yī)療方案之前，除非在緊急情況下，醫(yī)院有義務(wù)就該醫(yī)療方案向患者或其代理人進(jìn)行充分的說明。而患者

47、享有對(duì)醫(yī)療方案一定的選擇權(quán)，這體現(xiàn)于存在兩個(gè)以上治療方案的場(chǎng)合，醫(yī)院應(yīng)該就幾種不同治療方案的利弊對(duì)患者進(jìn)行充分說明，并以患者的決定為準(zhǔn)選擇治療方案。本案中人工輔助生育存在ICSI、IVF等多種治療技術(shù)。原、被告已經(jīng)約定采取ICSI技術(shù)，如果醫(yī)務(wù)人員在治療過程中認(rèn)為原告的狀況更適合采取IVF技術(shù)，在條件允許的情況下，應(yīng)當(dāng)向原告予以說明，并就治療技術(shù)方案的改動(dòng)征求原告的意見。但被告的舉證只能證明原告知悉治療技術(shù)的改動(dòng)，不能證明被告已經(jīng)就該改

48、動(dòng)取得了原告的同意，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其行為構(gòu)成違約,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。,案例二,某醫(yī)院在為一婦女剖宮產(chǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)卵巢異常，僅有少許正常組織，臨床診斷良性畸胎瘤，故在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下切除了右側(cè)卵巢?；颊咭郧趾χ闄?quán)和身體健康權(quán)為由訴至法院，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失３２萬元、精神損失３０萬元。法院經(jīng)審理認(rèn)為，盡管經(jīng)法醫(yī)鑒定，被告的手術(shù)選擇和后果未造成不良損害，但是，被告醫(yī)師違反了告知義務(wù)，使患者對(duì)自己生理疾患缺乏了解，喪失了選擇自己認(rèn)

49、為的最佳治療方案的機(jī)會(huì)，由此造成患者精神上不明真相的壓力，要求精神賠償是合理的。法院判決醫(yī)院賠償患者精神損失費(fèi)１萬元，同時(shí)駁回了其他訴訟請(qǐng)求。,案例三,李某系連云港人，2003年某日因突發(fā)冠心病，急性下后壁右室心肌梗塞，被120救護(hù)車緊急送至連云港市某醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院及時(shí)實(shí)施手術(shù)搶救，挽回了生命，并康復(fù)出院。李某在住院期間，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用7萬元，已交納4萬元，尚欠3萬元未付。醫(yī)院遂訴至法院。 李某答辯：在手術(shù)前，其就手

50、術(shù)費(fèi)用問題咨詢其主治醫(yī)師，在得到主治醫(yī)師親口承諾手術(shù)治療費(fèi)用最多只需4萬元的前提下，才決定實(shí)施手術(shù)治療。并且，醫(yī)院在實(shí)施手術(shù)時(shí)，在沒有征求李某任何意見的情況下，給李某直接使用進(jìn)口支架（國(guó)產(chǎn)支架與進(jìn)口支架價(jià)格相差近一萬元）作心臟搭橋手術(shù)，其行為剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并造成了患者醫(yī)療費(fèi)用大幅上揚(yáng)。因此拒絕支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。庭審中，醫(yī)院未能向法院提供其在為被告李某做心臟搭橋手術(shù)時(shí)，使用 進(jìn)口支架已征求

51、李某的意見的證據(jù)。,案例四,2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為：胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3月對(duì)肖某實(shí)施胃底肌瘤切除手術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生告知肖某家屬：患者脾臟已被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)生告知：是因胃底肌瘤與脾臟緊密粘連在一起，分離手術(shù)十分困難，強(qiáng)行分離可能損傷脾門處的動(dòng)脈靜脈血管，切除脾臟比可能發(fā)生的大出血，危及患者生命的后果要輕得多。為了達(dá)到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施。肖某家屬人為，醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況