全髖翻修術(shù)的基本策略

1、好客的四川人熱烈歡迎您參加成都2010第五屆COA大會(2010,11,11),髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)方案制定依據(jù),裴福興 四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,THA翻修的目的,獲得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)肢體長度獲得最佳初始和遠(yuǎn)期固定,髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)方案制定,骨缺損修復(fù)與假體選擇,,全身評估,,,假體取出,骨缺損評估,假體固定,,高齡多系統(tǒng)多種疾病并存全身營養(yǎng)差骨缺損重骨質(zhì)疏松癥,翻修患者特點(diǎn),一、全身評估,心血管系統(tǒng)基本要求

2、,心功能臨床表現(xiàn)正常 心電圖正?；蜉p度異常，無心肌缺血或嚴(yán)重心律紊亂 心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極 處理和預(yù)防。 例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器 ①左束支完全傳導(dǎo)阻滯 左前支傳導(dǎo)阻滯 ②右束支完全傳導(dǎo)阻滯 + 左后支傳導(dǎo)阻滯 BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10m

3、mol/L 心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林、阿斯匹林）,｛,1、心血管系統(tǒng)評估,心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估,呼吸系統(tǒng)評估,肺心?。òl(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期） 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè) 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血?dú)庑?基本要求,臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體：呼吸道通暢，雙肺無濕羅音 胸片無嚴(yán)重肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖?PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有問

4、題或70歲以上，應(yīng)做肺功能檢查,2、呼吸系統(tǒng)評估,手術(shù)耐受性評估,腎臟功能評估,手術(shù)耐受性評估,基本要求,,輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性 重度損害者：在有效透析療法的保護(hù)下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無尿伴容量負(fù)荷過重）,3、腎臟功能評估,4、肝臟功能評估,必須要有麻醉師來進(jìn)行評估麻醉藥對肝臟的損害 有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血） 高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸

5、患者術(shù) 后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達(dá)64.1%,基本要求,臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀 ALT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍） 膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.6-12.8秒),手術(shù)耐受性評估,5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估,HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治 療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超

6、過5mg/d治療3周以上者 可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。 HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱 反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、 低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。,手術(shù)耐受性評估,長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。 正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可 的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后 根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間

7、。（2天維持劑量） 老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w,基本要求,6、營養(yǎng)狀況的評估,營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，這與發(fā)病 率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險明顯增加。 研究表明：手術(shù)前后補(bǔ)充白蛋白是有益的。病人在 傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀 態(tài)，又縮短住院時間。,基本要求,Hb ≥10-12g/L AL

8、P ≥30-35g/L,手術(shù)耐受性評估,7、精神狀態(tài)和功能的評估,精神狀態(tài)是預(yù)測傷后/手術(shù)后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)。快速精神狀態(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法。 研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡的幾率達(dá)50%。,手術(shù)耐受性評估,8、腦卒中偏癱病人,腦血管意外：腦血流不低于75%；

9、 上、下肢自主運(yùn)動；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術(shù)相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能,9、惡性腫瘤 無轉(zhuǎn)移——翻修 惡性腫瘤 帶瘤生存——翻修 惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移——無手術(shù)指征 惡性腫瘤 惡病質(zhì)——無手術(shù)指征,二、髖臼骨缺損分類及修復(fù),Paprosky分類法Mallory分類法AAOS分類法,1、髖臼骨缺損的分類（AAOS分類）,I型：II型：,III型 ：IV型 ：,2、髖臼骨缺損

10、修復(fù),打壓植骨+非骨水泥臼打壓植骨+Cage/Ring+骨水泥臼結(jié)構(gòu)骨植骨+骨水泥髖臼結(jié)構(gòu)骨+打壓植骨+Cage+骨水泥臼,3、翻修髖臼假體和Rings,普通臼杯或Jumbo臼杯Ganz ringBurch-Schneider防內(nèi)陷CageGAPOblong Roof Ring,,,,,,,,4、Rings/Cage 選擇,中央骨缺損＋小范圍邊緣缺損——Burch-Schneider防內(nèi)陷Cage上方+中央骨缺損+邊緣

11、骨破壞，前下方完整——Ganz大范圍骨缺損（前后柱破壞+骨面50%+坐骨完整）——Burch-Schneider或GAP髖臼頂部骨缺損——Oblong或Roof Ring,5、髖臼Rings/Cage作用,擴(kuò)大與髖臼骨床接觸，加強(qiáng)固定保護(hù)移植骨避免過度承載應(yīng)力旁路傳導(dǎo)作用（bypass load transmission)為骨水泥安放提供穩(wěn)定的平臺，即使后期移植骨塌陷，仍能降低假體移位,Kurtz S, et al. JBJS

12、 Am, 2005,87:1487-97.,6、骨水泥固定？非骨水泥固定？,非骨水泥固定： 非骨水泥翻修臼假體或大臼杯(Jumbo) 髖臼有足夠的有活性的骨（接觸面積＞50%） 活動量較大的年輕患者骨水泥固定： 骨水泥翻修臼或/和+髖臼加強(qiáng)環(huán) 自體骨覆蓋不足50% 體質(zhì)較差或合并其他疾病不能耐受長時間 高齡、骨質(zhì)疏松患者,(1)、I 型骨缺損,骨缺損＜

13、30%，無明顯的骨丟失，普通臼杯 或大直徑非骨水泥臼杯 骨缺損＞30%，打壓植骨＋大直徑非 骨水泥臼杯,7、髖臼骨缺損的重建,骨缺損>50%，結(jié)構(gòu)骨植骨+Cage+骨水泥臼杯,(2)、II型骨缺損,骨水泥錨定孔處或骨溶解性骨缺損：骨缺損＞50%，顆粒植骨＋非骨水泥臼杯骨缺損＜50%，打壓植骨＋骨水泥臼杯＋ Mesh或Cage或Ring

14、臼內(nèi)突性骨缺損： 打壓植骨＋非骨水泥臼杯 打壓植骨＋ Mesh或Cage或Ring＋ 骨水泥臼杯,,腔隙性（包容性）骨缺損＜ 50%,,打壓植骨,骨缺損 ＞ 50%加強(qiáng)環(huán),加強(qiáng)環(huán)螺釘固定，螺釘與身體縱軸夾角約200,(2)、II型骨缺損,(2)、II型骨缺損,(3)、III型骨缺損,髖臼活骨接觸＞50%植骨＋非骨水泥大直徑臼＋/－螺釘固定臼中心在正常2.5cm以以上，植骨＋非骨水泥大直

15、徑臼，高中心,髖臼活骨接觸＜50%髖臼Cage(Burch-Schneider) +螺釘固定,(3)、III型骨缺損,(4)、 IV型骨缺損,(4). IV型骨缺損,三、股骨骨缺損分類及修復(fù),Paprosky分類法Mallory分類法AAOS分類法,1、股骨骨缺損分類Paprosky 分型,Ⅰ型–干骺端松質(zhì)骨骨缺損,Ⅱ型 干骺端+股骨距缺損,ⅢA 干骺端+骨干骨缺損，固定的骨干 > 4cm,ⅢB 干骺端+骨干骨缺損，

16、固定的骨干 ＜4cm,Ⅳ型 干骺端骨缺損+骨干缺損,2、股骨骨缺損修復(fù),髓內(nèi)打壓植骨皮質(zhì)骨+顆粒骨植骨皮質(zhì)骨+髁粒骨+結(jié)構(gòu)植骨,（1）髓內(nèi)打壓植骨,（2）皮質(zhì)骨+顆粒植骨+遠(yuǎn)端固定股骨柄,骨水泥型 非骨水泥型 - 近端多孔涂層柄 - 廣泛多孔涂層柄 - 組合式柄,3、假體選擇與固定,Paprosky Ⅰ型骨缺損 松質(zhì)骨少量缺失——初次THA柄或翻修柄,4.假體選擇與固定,Paprosky Ⅱ型骨缺損

17、 皮質(zhì)骨完整，但髓腔骨缺損 ——長柄遠(yuǎn)端固定柄+打壓植骨,4.假體選擇與固定,Paprosky ⅢA型骨缺損干骺端+股骨干骨缺損長柄+皮質(zhì)骨移植+結(jié)構(gòu)植骨,4.假體選擇與固定,Paprosky,ⅢB型骨缺損 長柄+皮質(zhì)骨移植 或皮質(zhì)骨移植+長柄假體/骨水泥,4.假體選擇與固定,Ⅳ型骨缺損 髓內(nèi)打壓植骨+帶股骨距或不帶股 骨距翻修長柄+皮質(zhì)骨植骨,4.假體選擇與固定,S-ROM