臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床化學(xué)x

1、第三章 臨床化學(xué),@吉普塞舞神,第一章 緒論,檢驗(yàn)內(nèi)容：人體血液、尿液及各種體液中的各種成分，包括糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、酶、電解質(zhì)、微量元素、內(nèi)分泌激素等，也包括肝、 腎、心、胰等器官功能的檢查。 為疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)、藥物療效、預(yù)后判斷和疾病預(yù)防等各方面提供理論和試驗(yàn)依據(jù)。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,一、糖代謝簡(jiǎn)述（

2、一）糖代謝途徑：1、糖的無(wú)氧酵解途徑（糖酵解途徑） 1分子葡萄糖生成2分子ATP，在胞漿中完成。 生理意義：①是機(jī)體在缺氧或無(wú)氧狀態(tài)獲得能量的有效途徑； ②機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生能量，滿足機(jī)體生理需要的 重要途徑； ③中間產(chǎn)物是脂

3、類、氨基酸合成前體。依賴于糖酵解途徑獲得能量的組織細(xì)胞有：紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜、晶狀體、角膜、睪丸、腎髓質(zhì)等。2、糖的有氧氧化途徑 葡萄糖在有氧條件下徹底氧化成水和二氧化碳稱為有氧氧化，是糖氧化的主要方式。肌肉糖酵解生成的乳酸也在有氧時(shí)徹底氧化。 1分子量葡萄糖生成36或38個(gè)分子的ATP。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,一、糖代謝簡(jiǎn)述3、糖原的合成途徑

4、 糖原是動(dòng)物體內(nèi)糖的儲(chǔ)存形式，肌糖原可供肌肉收縮的需要，肝糖原則是血糖的重要來(lái)源。 糖原合成是耗能過(guò)程，合成1分子糖原需要消耗2個(gè)ATP。4、糖異生 由非糖物質(zhì)（如乳酸、甘油、丙酮酸等三碳化合物和升糖氨基酸）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^(guò)程稱為糖異生。肝臟是糖異生的主要器官。①補(bǔ)充血糖的重要來(lái)源；②防止乳酸中毒；③協(xié)助氨基酸代謝5、磷酸戊糖途徑 在胞漿中進(jìn)行，存在于肝臟、乳腺、紅細(xì)胞等組織

5、。①提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成；②提供NADPH形式的還原力。6、糖醛酸途徑,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,一、糖代謝簡(jiǎn)述（二）血糖的來(lái)源與去路 空腹血糖濃度為3.89~6.11mmol/L1、血糖來(lái)源 ①糖類消化吸收：最主要來(lái)源 ②糖原分解：短期饑餓時(shí) ③糖異生：長(zhǎng)期饑餓時(shí) ④其他單糖的轉(zhuǎn)化2、血糖去路①氧化分解：主要

6、去路②合成糖原；③轉(zhuǎn)化成非糖物質(zhì)；④轉(zhuǎn)化成其他糖或糖衍生物；⑤血糖濃度高于腎閾（8.9~10mmol/L）時(shí)可隨尿排出一部分。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,一、糖代謝簡(jiǎn)述（三）血糖濃度的調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素和器官三方面的調(diào)節(jié)1、激素的調(diào)節(jié)降糖激素：胰島素升糖激素：胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等。（1）胰島素：由胰島β細(xì)胞產(chǎn)生 ①促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖；②促進(jìn)糖原合成，減少糖

7、原分解； ③促進(jìn)糖氧化和分解；④促進(jìn)甘油三酯的合成和貯存； ⑤阻止糖異生。 高血糖、高氨基酸、胰泌素、胰升糖素和迷走神經(jīng)興奮都可促進(jìn)胰 島素釋放。（2）胰高血糖素：由胰島α細(xì)胞合成分泌 ①促進(jìn)糖原分解和糖異生；②抑制糖原合成和糖氧化。 低血糖、低氨基酸可刺激胰高血糖素釋放。（3）糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)素：刺激

8、糖異生 腎上腺素：刺激糖原分解,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,一、糖代謝簡(jiǎn)述2、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)所控激素的分泌。（1）下丘腦腹內(nèi)側(cè)核：興奮交感神經(jīng)，使血糖升高。（2）下丘腦外側(cè)核：興奮迷走神經(jīng)，使血糖降低。3、肝的調(diào)節(jié)作用具有雙向調(diào)節(jié)功能。4、胰島素的合成、分泌與調(diào)節(jié) 胰島素的胰島β細(xì)胞分泌的一種由51個(gè)氨基酸組成的多肽類激素。

9、 胰島素分泌的主要生理刺激因子是高血糖。 胰島素基礎(chǔ)分泌量為1U/h,每天總量約40U，進(jìn)食后分泌增加3~5倍。 胰島素受體主要分布于腦細(xì)胞、性腺細(xì)胞、紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿?。ㄒ唬└哐前Y血糖濃度＞7.0mmol/L稱為高血糖癥1、生理性高血糖：高糖飲食后1~2后，運(yùn)動(dòng)、緊張情緒、飲酒等引起交

10、 感神經(jīng)興奮和應(yīng)激的情況。2、病理性高血糖：各型糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)；顱外傷顱出血；脫水,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿?。ǘ┨悄虿》中?糖尿?。∕D）是在多基因遺傳基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素、自身免疫的作用，引起胰島素的分泌障礙和胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足，導(dǎo)致以高血糖癥為基本生化特點(diǎn)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝紊亂的一組臨床綜合

11、征。 臨床典型表現(xiàn)為三多一少：多食、多飲、多尿、體重減少。 其慢性并發(fā)癥主要是非特異性和特異的微血管病變（以視網(wǎng)膜、腎臟受累為主，還可見(jiàn)冠心病、腦血管病、肢端壞疽等），末梢神經(jīng)病變。糖尿病分類：①1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）②2型糖尿?。ú煌潭鹊囊葝u素分泌不足，伴胰島素抵抗）③特異型糖尿?、苋焉锲谔悄虿。℅DM）指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂

12、及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿病1型糖尿病 主要指由胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致內(nèi)生胰島素或C肽絕對(duì)缺乏，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒。特點(diǎn)：①任何年齡均可發(fā)病，典型病例常年與青少年； ②發(fā)病較急； ③血漿胰島素及C肽含量低，糖耐量曲線呈低水平狀態(tài)； ④β細(xì)胞自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)患者可以查出 自身

13、抗體； ⑤依賴胰島素為主； ⑥易發(fā)生酮癥酸中毒； ⑦遺傳因素在發(fā)病中起重要作用。 ⑧病毒感染可誘發(fā)，如柯薩奇病毒、流感病毒。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿病2型糖尿病 成年發(fā)病糖尿病，患者多數(shù)肥胖。有不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。不發(fā)生胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷，很少

14、自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒。特點(diǎn)：①患者多數(shù)肥胖，病程進(jìn)展緩慢或反復(fù)加重。 ②血漿中胰島素含量絕對(duì)值不低，但糖刺激后延遲釋放（分泌異常）。 ③ICA等自身抗體呈陰性。 ④對(duì)胰島素治療不敏感。 胰島素抵抗是指肝臟和外周脂肪組織、肌肉等對(duì)胰島素的敏感性降低，尤指組織對(duì)胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取作用的抵抗，進(jìn)而代償性胰島素分泌過(guò)多導(dǎo)致高血糖伴高胰島素血癥，

15、并由此產(chǎn)生一系列的不良影響和生理改變，成為多種疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)。 糖刺激后延遲釋放—葡萄糖耐量試驗(yàn),@吉普塞舞神,二、高血糖癥和糖尿病3、特異型糖尿病分類：①胰島β細(xì)胞遺傳性功能基因缺陷；②胰島素生物學(xué)作用基因缺陷。 ③胰腺外分泌疾病；④內(nèi)分泌疾??；⑤藥物或化學(xué)品導(dǎo)致糖尿病。 ⑥感染所致糖尿?。虎呱僖?jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿??；

16、⑧糖尿病的其他遺傳綜合癥。4、妊娠期糖尿病 確定妊娠后，發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或飲食治療，或分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病。妊娠結(jié)束6周后再?gòu)?fù)查：并按血糖水平分為：①糖尿?。虎诳崭寡沁^(guò)高；③糖耐量減低；④正常血糖。,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿?。ㄈ┨悄虿〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖

17、尿病癥狀加隨意靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。 糖尿病癥狀：三多一少； 隨意血糖濃度：餐后任一時(shí)相 的血糖濃度2、空腹靜脈血漿葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L。 空腹：禁止熱卡攝入至少8h。3、OGTT（葡萄糖耐量試驗(yàn)）時(shí)， 2h靜脈血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L。 OGTT：口服75g葡萄糖水溶液。 初診糖尿病時(shí)可

18、采用上述三種指標(biāo)，但不論哪種都須在另一天采用靜脈血，以三種指標(biāo)中的任何一種進(jìn)行確診。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿?。ㄋ模┨悄虿〈x紊亂（1）急性變化：高血糖癥和糖尿，高脂血癥和酮酸血癥及乳酸血癥。1、高血糖癥：糖原合成減少，分解增加；糖異生加強(qiáng)； 肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取減少。2、糖尿、多尿及水鹽丟失：血糖過(guò)高超過(guò)腎糖閾時(shí)出現(xiàn)

19、尿糖； 滲透性利尿。3、高脂血癥和高膽固醇血癥 高脂血癥為高甘油三脂、高膽固醇、Ⅳ型高脂蛋白血癥。易伴發(fā)動(dòng) 脈粥樣硬化。4、蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速，可有高鉀血癥、可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。5、酮酸血癥、酮血癥和酮尿癥（脂肪代謝產(chǎn)物）。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖

20、癥和糖尿?。ㄋ模┨悄虿〈x紊亂（2）慢性變化：微血管、大血管病變（腎動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈硬化）、 神經(jīng)病變。1、葡萄糖含量增加導(dǎo)致山梨醇和果糖含量增高。腦組織—細(xì)胞內(nèi)高滲—突然用胰島素降血糖時(shí)—發(fā)生腦水腫；神經(jīng)組織—吸水引起髓鞘損傷—影響神經(jīng)傳導(dǎo)—糖尿病周圍神經(jīng)炎；晶狀體—局部滲透壓增高—纖維積水，液化而斷裂—白內(nèi)障。2、高血糖使粘多糖合成增多，在主動(dòng)脈和

21、較小血管中沉積，加之高脂蛋白血癥，可促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。3、結(jié)構(gòu)蛋白糖基化，引起微血管和小血管病變。 晚期多并發(fā)血管病變，以心、腦、腎諸器官受累最嚴(yán)重，常出現(xiàn)心、腎功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。此外糖尿病患者易發(fā)生多器官淀粉樣變，如舌、心臟等淀粉樣變。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿病（五）糖尿病急性代謝并發(fā)癥包括：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖非酮癥高滲性昏迷（NH

22、HDC）、 乳酸酸中毒（LA）。低糖昏迷也是糖尿病急性并發(fā)癥之一。1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）酮體包括：丙酮、乙酰乙酸和β-羥基丁酸。糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)病以1型年輕人為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高，常＞16mmol/L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性 血清β-羥基丁酸升高。2、非酮

23、癥性高血糖高滲性糖尿病昏迷（NHHDC）特點(diǎn)：血糖極高，沒(méi)有明顯的酮癥酸中毒，是一種因高血糖引起高滲性脫 水和進(jìn)行性意識(shí)改變的臨床綜合征。腎功能損害和腦血組織脫水是威脅患者生命的直接原因。發(fā)病以2型老年人為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖極高，＞33.6mmol/L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。血肌酐與尿素大部分患者升高（血液濃縮）。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,二、高血糖癥和糖尿病（五）糖尿病急性代謝并發(fā)

24、癥3、乳酸酸中毒（LA）乳酸酸中毒是指病理性血乳酸增高（＞5mmol/L）或pH減低（＜7.35）的一場(chǎng)生化狀態(tài)引起的臨床綜合征。糖尿病服用雙胍類降糖藥降糖靈（DBJ）的糖尿病患者。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血糖測(cè)定 血糖測(cè)定是檢查有無(wú)糖代謝紊亂的最基本和最重要的指標(biāo)。血糖測(cè)定可以測(cè)血漿、血清和全血葡萄糖。 餐后血糖升高：靜脈血糖＜毛細(xì)血

25、管血糖＜動(dòng)脈血糖 血糖測(cè)定必須為清晨空腹靜脈取血，抗凝劑用氟化鈉，防止糖酵解，樣本時(shí)間越長(zhǎng)，測(cè)得數(shù)值越低（紅細(xì)胞耗糖）。實(shí)驗(yàn)方法：酶法，是目前血糖測(cè)定最常用的方法。包括葡萄糖氧化酶-過(guò)氧化物酶（GOD-POD）偶聯(lián)法、己糖激酶（HK）法和葡萄糖氧化酶-氧速率法。GOD-POD是目前應(yīng)用最廣泛的常規(guī)方法。HK是目前公認(rèn)的參考方法。參考值：3.9~6.11mmol/L（70~110mg/dl）臨床意義：血糖濃度＞

26、7.0mmol/L稱為高血糖癥 血糖濃度＜2.8mmol/L稱為低血糖癥,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（二）口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT） 是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，當(dāng)胰島素β細(xì)胞功能正常時(shí)，機(jī)體在進(jìn)食糖類后，通過(guò)各種機(jī)制使血糖在2~3h內(nèi)迅速恢復(fù)到正常水平。這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。利用這一實(shí)驗(yàn)可以了解胰島β細(xì)胞功能和機(jī)體對(duì)糖的調(diào)節(jié)能

27、力。 OGTT適應(yīng)癥：①無(wú)糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；②無(wú)糖尿病癥狀，有一過(guò)性過(guò)持續(xù)性糖尿；③無(wú)糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；④有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；⑥分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個(gè)體。⑦不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。 已確診糖尿病患者不宜做OGTT。方法：試驗(yàn)前禁食10~16h，坐位取血后5min內(nèi)飲入250mL

28、含75g無(wú)水葡萄糖的糖水，妊娠期婦女100g，以后每隔30min取血一次，共4次，歷時(shí)2h。,@吉普塞舞神,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（二）口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）實(shí)驗(yàn)結(jié)果：（1）正常糖耐量：空腹血糖＜6.1mmol/L；口服葡萄糖30~60min達(dá)高峰，峰值＜11.1mmol/L；120min時(shí)基本恢復(fù)到正常水平，即＜7.8mmol/L，尿糖均為陰性。（2）糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol/L；峰時(shí)后延，常在1h后

29、出現(xiàn)，峰值≥11.1mmol/L；120min不能恢復(fù)到正常水平，即＞7.8mmol/L。其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)。早期糖尿病患者，可只表現(xiàn)為2h血糖水平的升高，且尿糖為陽(yáng)性。（3）糖耐量受損（IGT）：空腹血糖為6.11~7.0mmol/L，120min血糖水平在7.8~11.1mmol/L。（4）平坦型耐糖曲線；儲(chǔ)存延遲型耐糖曲線。,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢

30、查,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（三）糖化蛋白測(cè)定1、糖化血紅蛋白測(cè)定(GHb) 糖化蛋白主要用于評(píng)估血糖控制效果，并不用于糖尿病的診斷。HbA1c為主。GHb的測(cè)定可以反映測(cè)定前8周左右患者的平均血糖水平。參考值：HbA1平均值6.5% 僅HbA1C平均值4.5%臨床意義：①鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖。 ②GHb主要用于評(píng)定糖尿病

31、的控制程度。 ③GHb測(cè)定也可作為判斷預(yù)后，研究糖尿病血管并發(fā)癥與血 糖控制關(guān)系的指標(biāo)。2、糖化血清蛋白測(cè)定（果糖胺） 反應(yīng)2~3周前的血糖控制情況，制定控制糖尿病患者血糖濃度的近期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 糖化終末產(chǎn)物＞糖化血紅蛋白＞果糖胺＞血糖（時(shí)間）,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,三、糖尿病的實(shí)

32、驗(yàn)室檢查(四)葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn) 測(cè)定空腹，特別是進(jìn)食后的胰島素水平，通過(guò)觀察在高血糖刺激下胰島素的釋放可進(jìn)一步幫助我們了解胰島β細(xì)胞功能。糖尿病患者往往可出現(xiàn)胰島素空腹水平低下，或服糖后胰島素釋放與血糖不同步，高峰后移或胰島素升高水平不夠等現(xiàn)象。方法：實(shí)驗(yàn)前后的準(zhǔn)備同GOTT，如已知為糖尿病患者則選用饅頭餐代替 口服葡萄糖。取血同時(shí)進(jìn)行葡萄糖和胰島素測(cè)定。胰島素峰時(shí)在30~60min，峰值達(dá)到基礎(chǔ)值的

33、5~10倍，180min時(shí)降至空腹水平。胰島素曲線一般與糖耐量曲線的趨勢(shì)平行。臨床意義：胰島素水平降低常見(jiàn)于1型糖尿病 胰島素水平升高可見(jiàn)于2型糖尿病，胰島素釋放曲線出現(xiàn)晚。,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（五）葡萄糖-C肽釋放試驗(yàn) 若患者接受過(guò)胰島素治療6周后則可產(chǎn)生胰島素抗體，這時(shí)測(cè)定胰島素常不能反映患者體內(nèi)胰島素的真實(shí)水平。由于胰島β細(xì)胞在分泌胰

34、島素的同時(shí)也等分子地釋放C肽，所以C肽的測(cè)定可以更好地反映B細(xì)胞生成和分泌胰島素的能力?？崭笴肽0.4nmol/L臨床意義：①C肽測(cè)定常用于糖尿病的分型與胰島素的意義相同。 1型糖尿病C肽水平低，對(duì)血糖刺激基本無(wú)反應(yīng)。 2型糖尿病C肽水平正常或高，服糖后高峰延遲。 ②C肽測(cè)定還用于指導(dǎo)胰

35、島素用藥的治療。 ③C肽可用于低血糖的診斷與鑒別診斷。 ④C肽和胰島素同時(shí)測(cè)定，還可以幫助了解肝臟的變化，因?yàn)?胰島素每次血循環(huán)都被正常肝臟降解一般，C肽很少被肝臟 代謝。,@吉普塞舞神,三、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查（六）糖尿病急性代謝合并癥的實(shí)驗(yàn)室

36、檢查1、酮體測(cè)定硝普鹽半定量試驗(yàn)，用以測(cè)定丙酮和乙酰乙酸。酶動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測(cè)法，用以測(cè)定β-羥基丁酸；在酮體中β-羥基丁酸占78%，而且在糖尿病酮癥發(fā)生早期，β-羥基丁酸就可有明顯升高，因此對(duì)β-羥基丁酸的測(cè)定在糖尿病酮癥的診斷、治療監(jiān)測(cè)中比乙酰乙酸更靈敏，同樣在糖尿病控制的預(yù)告中也非常有價(jià)值。測(cè)定340nm波長(zhǎng)下NADH吸光度上升的速率。2、乳酸測(cè)定酶動(dòng)力學(xué)測(cè)定,第二章 糖代謝紊亂及糖尿病的檢查,@吉普塞舞神,第二章 糖代謝紊

37、亂及糖尿病的檢查,四、低血糖癥是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限一下（＜2.78mmol/L）的異常生化狀態(tài)，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 低血糖癥狀是指腦缺糖和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀。分為：1、空腹低血糖：空腹低血糖的反復(fù)出現(xiàn)最常見(jiàn)的原因是胰島素β細(xì) 胞瘤，也稱胰島素瘤。

38、 2、反應(yīng)性低血糖癥：特發(fā)性餐后低血糖患者常見(jiàn)神經(jīng)質(zhì)和精神緊張。 3、藥物引起的低血糖實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖測(cè)定，OGTT試驗(yàn)，胰島素及C肽測(cè)定是低血糖檢查的常 用項(xiàng)目。五、糖代謝先天性異常最常見(jiàn)的是糖原貯積病1、糖分解代謝異常；2、G6PD缺陷,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,一、脂蛋白

39、 甘油三酯（TG） 脂質(zhì) 磷脂（PL）脂蛋白 游離膽固醇（FC）及膽固醇脂（CE）；統(tǒng)稱總膽固醇（TC） 載脂蛋白血脂代謝就是指脂蛋白代謝參與這一過(guò)程的主要因素有載脂蛋白、脂蛋白受體和脂酶。主要脂蛋白有：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）

40、、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）密度從CM到HDL從小變大，分子大小從大變小。,,,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,一、脂蛋白1、乳糜微粒（CM）主要脂質(zhì)成分：甘油三酯。 正常人空腹12h后采血，血漿中無(wú)CM。血漿中含有大量CM時(shí)，因其顆粒大，使血漿外觀混濁。將含有CM的血漿放在4℃靜置過(guò)夜，CM會(huì)自動(dòng)漂浮到血漿表面，是檢查CM的簡(jiǎn)便方法。CM中的載脂蛋白（Apo）：主要是Apo

41、 AⅠ和C，還有少量B48。2、極低密度脂蛋白（VLDL）主要脂質(zhì)成分：甘油三酯。載脂蛋白：Apo C、Apo B100、Apo E。3、中間密度脂蛋白（IDL）是VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過(guò)程的中間產(chǎn)物，正常情況下血漿中IDL很低。脂質(zhì)成分中膽固醇明顯增加。載脂蛋白：Apo B100為主，其次是Apo C和Apo E。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,一、脂蛋白4、低密度脂蛋白（LDL）脂質(zhì)成分：膽固醇（

42、含量最多）載脂蛋白：Apo B100單純性高膽固醇血癥時(shí)，血漿膽固醇濃度的升高與血漿中LDL的水平一致。5、LP（a），脂蛋白a脂質(zhì)成分：類似于LDL，膽固醇載脂蛋白：一分子Apo B100，一分子Apo（a） 目前認(rèn)為L(zhǎng)p（a）是直接由肝臟產(chǎn)生，不能轉(zhuǎn)化為其他種類脂蛋白，是一類獨(dú)立的脂蛋白。6、高密度脂蛋白（HDL）脂質(zhì)成分：磷脂和膽固醇載脂蛋白：Apo AⅠ為主結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各一半。,

43、第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,二、載脂蛋白功能：①構(gòu)成并穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)；②修飾并影響和脂蛋白有關(guān)的酶的代 謝和活性；③是一些酶的輔因子；④作為脂蛋白受體的配體。載脂蛋白主要合成部位是肝。載脂蛋白一般分為A、B、C、E、（a）五大類。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,三、脂蛋白受體 脂蛋白受體在決定脂類代謝途徑，調(diào)節(jié)血漿脂蛋白水平等方面有重要作用。1、低密度脂蛋白（L

44、DL）受體能識(shí)別Apo B100和Apo E，參與VLDL、IDL、LDL的分解代謝。LDL受體合成受膽固醇水平的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。2、極低密度脂蛋白（VLDL）受體識(shí)別Apo E，參與VLDL及其殘基的代謝。3、殘粒受體是僅存在于肝細(xì)胞膜表面的特異性受體：Apo E受體主要識(shí)別CM殘粒和VLDL殘粒。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,四、脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 脂蛋白脂肪酶（LPL

45、）脂酶 肝脂酶（HL） 卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）1、脂蛋白脂肪酶（LPL） 全身實(shí)質(zhì)性組織細(xì)胞合成分泌，存在于全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面LPL受體上。參與CM、VLDL代謝。激活劑：Apo CⅡ 抑制劑：Apo CⅢ2、肝脂酶（HL）①繼續(xù)LPL的工作，進(jìn)一步水解VLDL殘粒中的甘油三脂。②參與IDL向LDL轉(zhuǎn)化的過(guò)程。3、卵

46、磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）由肝合成釋放如血吸附在HDL分子上，催化血漿中膽固醇酯化。最優(yōu)底物：新生的HDL激活劑：Apo AⅠ,,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,五、脂蛋白代謝外源性代謝途徑：指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其 代謝過(guò)程。內(nèi)源性代謝途徑：指由肝臟合成VLDL，后者轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，LDL被肝臟

47、 或其他器官代謝的過(guò)程。膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：HDL將外周膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，降低外周膽固醇含量。1、乳糜微粒 小腸黏膜合成，淋巴入血。功能：運(yùn)輸外源性的脂質(zhì)，主要是甘油三脂。2、VLDL 肝臟合成功能：運(yùn)輸內(nèi)源性脂質(zhì)，主要是肝臟合成的TG，是空腹時(shí)攜帶TG的主要 蛋白。3、LDL功能：將內(nèi)源性膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織。是血

48、液中主要的攜帶膽固醇的 脂蛋白。唯一結(jié)構(gòu)蛋白是Apo B100。4、HDL功能：將膽固醇從外周組織運(yùn)輸?shù)礁闻K，即膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,六、血脂的檢查內(nèi)容1、總膽固醇測(cè)定血漿膽固醇包括酯化型膽固醇和游離膽固醇兩種。血漿膽固醇主要存在于LDL中。參考值：合適水平：≤5.18mmol/L 臨界范圍：5.18~6.19mmol/L

49、 升高：≥6.22mmol/L臨床意義：膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的重要危險(xiǎn)因素之一，但 不能作為診斷指標(biāo)。2、甘油三酯測(cè)定甘油三酯的首要功能是為細(xì)胞代謝提供能量。進(jìn)食后12h，正常人血中幾乎沒(méi)有乳糜微粒，甘油三酯恢復(fù)至原有水平。參考值：合適水平：≤1.7mmol/L 邊緣升高：1.7~2.25mmol/L

50、 升高：2.26mmol/L臨床意義：輕度至中度升高者：即2.26~5.63mmol/L者，患冠心病的危險(xiǎn)增加重度升高者：即≥5.63mmol/L時(shí)可伴發(fā)急性胰腺炎。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,六、血脂的檢查內(nèi)容3、高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（HDL-C）HDL-C表示的是和HDL結(jié)合的總膽固醇，以其來(lái)估計(jì)HDL水平。血漿中HDL和AS的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。HDL-C的水平降低對(duì)冠心

51、?。–HD）是一個(gè)有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4、低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（LDL-C）LDL-C也是測(cè)定LDL中膽固醇量以表示LDL水平。由于LDL-C是冠心病（CHD）的危險(xiǎn)因素，所以最多用于判斷是否存在患CHD的危險(xiǎn)性。也是血脂異常防治的首要靶標(biāo)。5、LP（a）因?yàn)檠錖P（a）濃度主要由基因控制，所以脂蛋白（a）濃度增加是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,六、血脂的檢

52、查內(nèi)容6、載脂蛋白（1）載脂蛋白AⅠ：主要分布在HDL中，是HDL的主要載脂蛋白，也是組 織液中濃度最高的載脂蛋白。HDL-C反應(yīng)HDL運(yùn)載脂質(zhì)的代謝狀態(tài)，而Apo AⅠ則反應(yīng)HDL顆粒的合成與分解代謝。（2）載脂蛋白B：Apo B48主要存在于CM中，Apo B100主要存在于LDL中。 血清Apo B主要代表LDL水平。

53、 血漿和LDL-C同樣是冠心病的危險(xiǎn)因素。Apo B是各項(xiàng)血脂指標(biāo)中較好的AS標(biāo)志物，降低Apo B可以減少冠心病發(fā)病及促進(jìn)粥樣斑塊的消退。,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,七、高脂蛋白血癥脂代謝紊亂與高脂血癥是AS的主要危險(xiǎn)因素。 WHO對(duì)高脂蛋白血癥的分型,@吉普塞舞神,第三章 脂代謝及高脂蛋白血癥,七、高脂蛋白血癥臨床上分四

54、類：①高膽固醇血癥（血清TC水平增加）②混合型高脂血癥（血清TC與TG水平均增高）③高甘油三酯血癥（血清TG水平增高）④低高密度脂蛋白血癥（血清HDL-C水平減低）,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,一、主要血漿蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)1、前白蛋白（PA） 也叫前清蛋白，由肝細(xì)胞合成。功能：①參與組織修補(bǔ)； ②運(yùn)載蛋白：運(yùn)輸激素和維生素，如運(yùn)輸甲狀腺激素和維生素A。臨床意義：①營(yíng)養(yǎng)

55、不良指標(biāo)； ②肝功不全指標(biāo)：早期的靈敏指標(biāo)。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,一、主要血漿蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)2、白蛋白（Alb）也叫清蛋白，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。生理功能：①作為內(nèi)源性氨基酸營(yíng)養(yǎng)源；②有酸堿緩沖能力；③是血漿 中重要的載體，膽紅素、膽汁酸鹽、前列腺素、激素、藥

56、 物等都通過(guò)與白蛋白結(jié)合被運(yùn)輸；④維持血液膠體滲透壓； ⑦白蛋白分子量小，它在血管外體液中的濃度可作為各種 膜屏障完好的指標(biāo)。臨床意義：①個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 正常：Alb ＞35g/L；清蛋白低于28g/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)水腫。 ②白蛋白降低的意義：

57、 白蛋白合成降低，如急、慢性肝??； 營(yíng)養(yǎng)或吸收不良； 組織損傷或炎癥引起的白蛋白分解代謝增加； 白蛋白異常丟失，如腎病綜合征、慢性腎炎等；,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,一、主要血漿蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)3、α1-酸性糖蛋白（AAG）

58、 α1-酸性糖蛋白的測(cè)定目前主要作為急性時(shí)相反應(yīng)的指標(biāo)，在風(fēng)濕病、惡性腫瘤及心肌梗死患者異常增高，在營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝損壞等情況下降低。4、α1-抗胰蛋白酶（AAT） 是具有蛋白酶抑制作用的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，一般認(rèn)為它的主要功能是對(duì)抗由多形核白細(xì)胞吞噬作用時(shí)釋放的溶酶體蛋白酶。5、血紅素結(jié)合蛋白（Hp） 肝合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。結(jié)合珠蛋白在血漿中與游離的血紅蛋白結(jié)合。Hp

59、可以防止血紅蛋白從腎丟失而為機(jī)體有效地保留鐵。血管內(nèi)溶血時(shí)結(jié)合珠蛋白明顯下降。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,一、主要血漿蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)6、α2-巨球蛋白（α2-MG） α2-巨球蛋白是血漿中分子量最大的蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞與單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成，可與不少蛋白水解酶結(jié)合而影響這些酶的活性。7、銅藍(lán)蛋白（CER）銅藍(lán)蛋白是含銅的α2糖蛋白，具有氧化酶活性。臨床意義：協(xié)助診斷Wilson病（肝豆?fàn)詈俗?/p>

60、性），Wilson病患者血清總 銅含量不變，但血清銅藍(lán)蛋白含量降低，有游離銅存在，這 是本病的特征。銅藍(lán)蛋白為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷和腫瘤時(shí)增高。8、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF） 是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，負(fù)責(zé)運(yùn)載由消化道吸收的鐵和由紅細(xì)胞降解釋放的鐵。 血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白可用于貧血的診斷和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)。

61、 轉(zhuǎn)鐵蛋白在急性時(shí)相反應(yīng)中往往降低。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,一、主要血漿蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)9、β2-微球蛋白分子量小，主要應(yīng)用于監(jiān)測(cè)腎小管功能損傷。10、C-反應(yīng)蛋白（CRP） C-反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由干細(xì)胞合成。 作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,二、血漿蛋白質(zhì)的測(cè)定1、血清總

62、蛋白測(cè)定 雙縮脲比色法，是目前首先推薦的蛋白質(zhì)定量方法。生成紫紅色化合物，在一定濃度范圍內(nèi)與蛋白質(zhì)含量成正比。參考值：成人：64~83g/L血清總蛋白升高：①血液濃縮，如嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、高熱時(shí)急劇失水。 ②血漿蛋白質(zhì)合成增加，如多發(fā)性骨髓瘤。血清總蛋白降低：①血液稀釋； ②

63、攝入不足和消耗增加； ③蛋白質(zhì)丟失，如嚴(yán)重?zé)齻?，腎病綜合征等。2、血清清蛋白測(cè)定 溴甲酚綠法，在pH4.2的緩沖液中，溶液由黃色變成藍(lán)綠色，在628nm波長(zhǎng)吸光度與蛋白質(zhì)濃度成正比。正常：Alb ＞35g/L；清蛋白低于28g/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)水腫。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,二、血漿蛋白質(zhì)的測(cè)定3、球蛋白含量及白蛋白與球蛋白的比值

64、球蛋白的含量是通過(guò)血清總蛋白測(cè)定值減去血清清蛋白測(cè)值計(jì)算出的。臨床意義：球蛋白濃度增高見(jiàn)于炎癥、免疫系統(tǒng)疾病和腫瘤球蛋白濃度降低見(jiàn)于血液稀釋、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸疾病等。清蛋白與球蛋白比值（A/G比值） 反應(yīng)了清蛋白與球蛋白濃度變化的關(guān)系，正常A/G比值為1~2/1。臨床上常用A/G比值來(lái)衡量肝臟疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)A/G比值小于1時(shí)，稱比值倒置，為慢性肝炎或肝硬化的特征之一。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢

65、查,二、血漿蛋白質(zhì)的測(cè)定4、血清蛋白電泳醋酸纖維素膜及聚丙烯酰胺凝膠是目前常用的電泳技術(shù)。按泳動(dòng)速度可將血清（漿）蛋白分為五條區(qū)帶。從正極到負(fù)極依次為：白蛋白、α1、α2、β、γ-球蛋白。臨床意義：血清蛋白電泳圖譜①腎病型：見(jiàn)于急慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭等。 圖形表現(xiàn)為Alb降低、α2顯著升高、β球蛋白明顯升高。②肝硬化型：見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等。

66、 圖形表現(xiàn)為Alb降低、γ球蛋白明顯升高，可出現(xiàn)“β-γ”橋。③急性反應(yīng)時(shí)相型：α1、α2增高。④慢性炎癥型：Alb降低，α2、β增高。⑤M蛋白血癥：見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤，患者帶有大量單克隆蛋白。 電泳時(shí)在β和γ之間出現(xiàn)一條狹窄的區(qū)帶，稱為M區(qū)帶。,@吉普塞舞神,第四章 血漿蛋白質(zhì)檢查,三、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 機(jī)體在急性炎癥

67、和組織損傷時(shí)出現(xiàn)的非特異性的血漿蛋白濃度變化，稱為急性時(shí)相反應(yīng)。正向急性反應(yīng)時(shí)相蛋白（濃度升高）α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、結(jié)合珠蛋白、銅藍(lán)蛋白、C4、C3、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白等。負(fù)向急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（濃度下降）前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。C-反應(yīng)蛋白是一種主要的急性反應(yīng)期的指示蛋白，在組織損傷后6~8h就可以上升。,@吉普塞舞神,第五章 診斷酶學(xué),一、血清酶血清酶的分類1、血漿特異酶

68、 主要指在血漿中發(fā)揮作用的酶。具有代表性的就是凝血有關(guān)的一系列凝血因子及有關(guān)的纖溶因子。大多在肝內(nèi)合成，可以作為肝功能試驗(yàn)的一部分。屬于這一類的還有膽堿酯酶、銅氧化酶、脂蛋白脂肪酶等。2、非血漿特異酶①分泌酶：指來(lái)源于外分泌腺的酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、 胃蛋白酶等，在血液中以失活狀態(tài)存在。在血液中的濃度和 其分泌腺體的功能和疾病有關(guān)