中風(fēng)急性期診療路徑

1、中風(fēng)（急性期）臨床路徑 ---腦梗塞急性期,,一、診斷,1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：　　　主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。　　　次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)?！　　〖毙云鸩?，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀?！　　“l(fā)病年齡多在40歲以上。　　　具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述

2、條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。,（二）疾病分期,1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3．后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。,（三）病類診斷,1．中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2．中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。,1．中臟腑,（1）

3、痰蒙清竅證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩?！　　。?）痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)?！　　。?）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。,2．中經(jīng)絡(luò)

4、,（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)?！　　。?）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑?！　　。?）痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。　　?。?）陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)?！　　。?）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出

5、，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。,（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥,中風(fēng)病（腦梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。,1．中臟腑,（1）痰熱內(nèi)閉證　　　治法：清熱化痰，醒神開竅?！　　⊥扑]方藥：　　?、倭缪蚪菧訙p。羚羊角粉沖、生石決明先煎、夏枯草、菊花、龜板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等?！　　、诹缃倾^藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤

6、藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等?！　　≈谐伤帲骸　　」喾虮秋暟矊m牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀猴棗散等。,（2）痰蒙清竅證,治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。,（3）元?dú)鈹∶撟C,治法：益氣回陽(yáng)固脫?！　　⊥扑]方藥：急予參附湯加減頻頻

7、服用，人參另煎兌服、附子先煎半小時(shí)等。,2．中經(jīng)絡(luò),,（1）風(fēng)火上擾證,治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)?！　　⊥扑]方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等?！　　≈谐伤帲禾炻殂^藤顆粒等。,（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證,治法：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。風(fēng)痰阻絡(luò)證：　　　風(fēng)痰阻絡(luò)證　　　息風(fēng)化痰通絡(luò)?！　　⊥扑]方藥：　　?、倩低ńj(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大

8、黃、膽南星等。　　?、陬^暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。風(fēng)痰阻絡(luò)證：　　　息風(fēng)化痰通絡(luò)?！　　∠L(fēng)化痰通絡(luò)?！　　“胂陌仔g(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥:中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。,（3）痰熱腑實(shí)證,治法：化痰通腑。　　　推薦方藥：　　?、傩鞘V承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等?！　　、诖蟪袣鉁訙p。大黃后下、

9、芒硝沖服、枳實(shí)、厚樸等?！　　≈谐伤帲喊材X丸、牛黃清心丸等。,（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證,治法：滋陰息風(fēng)。　　　推薦方藥：　　?、儆幫ńj(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等?！　　、阪?zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等?！　　≈谐伤帲捍笱a(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。,（5）氣虛血瘀證,治法：益氣活血?！　　⊥扑]方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)

10、歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等?！　　≈谐伤帲合ㄍńj(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。,3．常見變證的治療,如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆?！　　∪邕缆暫榱劣辛?，口臭煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實(shí)、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。　　　如煩

11、熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。,,（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識(shí)迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。,（二）靜脈滴注中藥

12、注射液,1．中臟腑　　　痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；　　　痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；　　　元?dú)鈹∶撟C：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注?！　　?．中經(jīng)絡(luò)　　?。?）可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等可以選擇使用?！　　。?）辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注

13、，如苦碟子注射液等。,（三）針灸治療,1．應(yīng)用時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。　　　2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。,針灸方法,（1）醒腦開竅針刺法（2）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥,4．治療設(shè)備,根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 多功能艾灸儀、數(shù)

14、碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。,4.推拿治療,依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。,5.熏洗療法,中風(fēng)病（腦梗死）常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)

15、手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？梢员孀C論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次?！　　】蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。,6.其他療法,根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。,7.內(nèi)科基礎(chǔ)治療,中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：呼吸功能維持與并

16、發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）,8.康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。,9.護(hù)理,護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。,（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過《中風(fēng)

17、病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。　　　2．疾病病情評(píng)價(jià)：通過Glasgow昏迷量表（GCS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；通過Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度?！　　?．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過