中國(guó)肺癌診療規(guī)范2015版解讀解讀

1、NSCLC的規(guī)范化診治——中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）解讀,流行病學(xué),肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一2010年，肺癌發(fā)病率為35.23/10萬， 居惡性腫瘤首位我國(guó)新發(fā)病例60.59萬我國(guó)肺癌死亡率為27.93/10萬死亡人數(shù)為48.66萬,2015肺癌診療指南,2015年癌癥統(tǒng)計(jì),Rebecca L et al CA CANCER J CLIN 2015;00:00–00,,,,,篩查,高危人群中開展肺癌篩

2、查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率NCCN 指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查,臨床表現(xiàn),早期缺乏典型癥狀常見癥狀有刺激性干咳痰中帶血或血痰 胸痛發(fā)熱氣促當(dāng)呼吸道癥狀超過2周，對(duì)癥治療不能緩解，尤其痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性,臨床表現(xiàn),侵犯周圍組織癥狀喉返神經(jīng)：聲音嘶啞上腔靜脈：面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)胸膜：胸膜腔積液（常為血性）

3、，大量積液可引起氣促胸膜及胸壁：持續(xù)劇烈的胸痛上葉尖部肺癌侵犯壓迫胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等：劇烈胸痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn),臨床癥狀,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀腦：近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征骨：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血鈣升高肝：右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基

4、轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)血行轉(zhuǎn)移到其它器官可出現(xiàn) 轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀,體格檢查,多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽(yáng)性體征 原因不明、久治不愈的肺外征象：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等 局部侵犯及轉(zhuǎn)移：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner 征、Pancoast 綜合征等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等,影像學(xué)檢查,胸部

5、X線檢查：胸部正、側(cè)位片胸部CT檢查： 是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法（肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)、初診不能明確診斷）MRI檢查超聲檢查骨掃描檢查：肺癌骨轉(zhuǎn)移PET-CT檢查：是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法,內(nèi)窺鏡檢查,支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）

6、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（TBLB）縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查,其它檢查技術(shù),痰細(xì)胞學(xué)檢查TTNA: 可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺 胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度,病理診斷評(píng)估,明確病理學(xué)診斷

7、免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)檢測(cè)鑒別腺癌與鱗癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物：CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1細(xì)胞內(nèi)粘液物質(zhì)的鑒別：黏卡、AB-PAS 特殊染色累及胸膜：應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)EGFR與ALK基因檢測(cè),分期,NSCLC 的 TNM 分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì) 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) (IASLC 2009)今年該分期更新為AJCC

8、第8版更新,改自 Detterbeck FC, et al. Chest, 2009, 136:260-271.,T分期,,Proposal,Rami-Porta R,et al. J Thorac Oncol 2015Jul;10(7)Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015 Dec;10(12).,N分期不變,M分期,,Eberhardt WE, et al.J Thorac Oncol. 201

9、5 Nov;10(11).,第8版肺癌TNM分期匯總,Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.,備注：1.（）括號(hào)里代表7th分期； 2.黑色字體代表8th建議的新增分期,第8版重要信息小結(jié),腫瘤大小對(duì)分期更加重要對(duì)腫瘤病灶的某些描述進(jìn)行重新劃分對(duì)淋巴結(jié)分期描述未作更改對(duì)淋巴結(jié)病變定量分析需重視對(duì)與有轉(zhuǎn)移病灶的分期增加為三組出現(xiàn)更多更細(xì)致的臨床

10、分期使評(píng)判預(yù)后更加精確 第八版將于2017年1月頒布，在此之前執(zhí)行第七版，目前第八版只作為學(xué)術(shù)參考和學(xué)術(shù)前沿了解,Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.,NSCLC治療原則,多學(xué)科綜合治療+個(gè)體化治療相結(jié)合有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量,外科手術(shù)治療,術(shù)前進(jìn)行全面影像學(xué)

11、檢查（臨床分期檢查，特別是N分期），充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案手術(shù)方式VATS、解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）、亞肺葉切除（其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除）,外科手術(shù)治療,完全性切除手術(shù)（R0 手術(shù)）：完整切除原發(fā)病灶+系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查最少對(duì) 3 個(gè)縱隔引流區(qū)（N2 站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整

12、塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9 組淋巴結(jié)和周圍軟組織,,外科手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 部分Ⅳ期 NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查手術(shù)禁忌癥全身狀況不佳，心、

13、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期 NSCLC,放射治療,根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療放療適應(yīng)癥：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段,SBRT,I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根

14、治性治療手段，推薦 SBRT分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100 Gy制訂 SBRT 計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量,放射治療,輔助放療術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2 期），常規(guī)接受術(shù)后輔助化療后，建議序貫術(shù)后放療對(duì)于切緣陽(yáng)性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后

15、同步化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始適形放療不能手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者，可給予適形放療結(jié)合同步化療姑息性放療—姑息減癥,藥物治療,化療分子靶向治療,晚期NSCLC的藥物治療,一線藥物治療含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR 或 ALK 基因陽(yáng)性患者，可選擇靶向藥物目前可選用的治療藥物見下頁(yè),,,重要的NSCLC一線臨床試驗(yàn)——含鉑兩藥方案,* PFS值.； ? 非鱗癌=腺癌+大細(xì)胞癌+

16、其他.； ? 95% CI沒有報(bào)道. ； §原來報(bào)道的是周，月是按照周×7/30計(jì)算的。,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3543-3551.Scagliotti G, et al. Oncologist. 2009;14:253-263.Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346:92-98.Scagliot

17、ti GV, et al. J Clin Oncol. 2002;20:4285-4291.Fossella F, et al. J Clin Oncol. 2003;21:3016-3024. Kelly K, et al. J Clin Oncol. 2001;19:3210-3218.,ECOG 1594結(jié)果,Month,Month,結(jié)論：四種方案生存率無顯著差異,Joan H, et al. N Engl J Med 200

18、2;346:92-8.,PS 評(píng)分越好化療療效越好,NSCLC常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物,晚期NSCLC的藥物治療,二線治療藥物：多西他賽、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR基因敏感突變患者，如一線和維持未使用EGFR-TKI，二線治療時(shí)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIEGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療三線治療：可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn),局晚期NSCLC的治療,不能手術(shù)切除的局晚期NSCLC：推薦放

19、療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療,放療,化療,術(shù)后輔助治療,完全切除的II-III期NSCLC患者推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期具有高危因素的IB期患者可以考慮選擇性的進(jìn)行輔助化療高危因素：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等術(shù)后3-4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常,新輔助化療,可切除的III期NSCLC可選擇2個(gè)周

20、期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療新輔助化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行手術(shù),化療原則,分期治療模式：I期,首選外科手術(shù)，可采用VATS或開胸等術(shù)式（肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)）完全切除的IA、IB期患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助治療具有高危因素的IB期患者可選擇性的考慮進(jìn)行輔助化療切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療,分期治療

21、模式：II期,首選外科手術(shù)，肺切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)完全切除的II期患者推薦術(shù)后輔助治療腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除（切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm）切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療,分期治療模式：III期可切除患者,,多學(xué)科綜合治療(MDT),分期治療模式：III期不可切除患者,包括影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大

22、淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 檢查證實(shí)為陽(yáng)性的 NSCLCT4N2-3 胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為 Ml，不適于手術(shù)切除的患者，部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療,多學(xué)科綜合治療(MDT),分期治療模式：IV期,Ⅳ期患者在開始治療前，應(yīng)先進(jìn)行 EGFR 和 ALK 基因檢測(cè)，根據(jù)基因狀況決定治療策略Ⅳ期 NSCL