picco聯(lián)合重癥超聲對急性心力衰竭容量管理

1、PICCO聯(lián)合重癥超聲對急性心力衰竭容量管理1例,武安市第一人民醫(yī)院急診ICU房志棟,病歷摘要,患者孫XX，男性，50歲，主因：心前區(qū)憋悶3小時(shí)于2015-02-02 18:23急診入院（18:08就診于我院急診科）。既往15年前因縱膈腫瘤于北京307醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后病情平穩(wěn)；有高血壓病史10年，平素口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制情況不詳。 患者緣于入院3小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)憋悶，伴左上肢酸困，無明顯胸痛，胸悶程度逐漸加

2、重，在家自行測血壓偏低（具體測量數(shù)值不詳），急來我院。急診查心電圖：竇性心律，前壁導(dǎo)聯(lián)T波高尖，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，考慮急性前壁心肌梗死，以“心肌梗死”收入我院心內(nèi)科。,病歷摘要,初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 KillipⅠ級2. 高血壓2級 極高危組3. 縱膈腫瘤術(shù)后,初步處理,1.急查血常規(guī)、離子、心肌酶、術(shù)前二

3、項(xiàng)、術(shù)前三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)。2.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，口服腸溶阿司匹林300mg、波立維600mg。3.向家屬交代病情，同意行急診PCI治療，給予備皮、行術(shù)前準(zhǔn)備，擬行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。,,,,,急診PCI經(jīng)過,當(dāng)日19:10患者進(jìn)導(dǎo)管室，19:20行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影結(jié)果：1.冠狀動(dòng)脈分布：右優(yōu)勢型；2.右冠狀動(dòng)脈：近段可見斑塊，余未見斑塊及狹窄；3.左冠狀動(dòng)脈：左主干未見斑塊及狹窄，前降支近段閉塞，回旋支近段可見斑塊，余

4、未見斑塊及狹窄。20：05于前降支閉塞處置入支架一枚，手術(shù)順利，患者未訴不適，術(shù)后給予欣維寧（替羅非班）10ml/h（0.5mg/h）靜點(diǎn)，5小時(shí)后改為6ml/h （0.3mg/h）維持靜點(diǎn)24小時(shí)。術(shù)后患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，給予胺碘酮靜滴。,PCI術(shù)后治療,阿司匹林腸溶片（口服）硫酸氫氯吡格雷（口服）阿托伐他汀鈣（口服）低分子肝素鈉（皮下）單硝酸異山梨酯（靜滴）二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（靜滴）,入院第二日（2015-02-03）,

5、患者病情平穩(wěn)，無心前區(qū)憋悶，飲食、睡眠可，二便正常。 查體情況未見明顯異常。繼續(xù)前治療方案進(jìn)行治療。生化結(jié)果回報(bào)心肌酶學(xué)異常。進(jìn)行支架置入后自主血壓偏低，給予多巴胺靜滴。繼續(xù)給予胺碘酮持續(xù)靜滴。出入量基本平衡。,入院第三天（2014-02-04）,患者于上午9時(shí)26分突發(fā)氣喘，不能平臥，查體雙肺均可聞及干濕性羅音，喘鳴音為主。立即給予速尿20mg入壺，甲強(qiáng)龍40mg入壺，嗎啡3mg入壺，血氧飽和度下降至60%，患者出現(xiàn)急性

6、意識(shí)模糊狀態(tài)，立即聯(lián)系麻醉科，給予氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，可拉明0.375g、洛貝林3mg入壺。于9時(shí)45分心率逐漸下降，心電監(jiān)測示室性逸搏，給予腎上腺素1mg入壺，心臟胸外按壓，腎上腺素反復(fù)入壺，簡易呼吸器輔助呼吸，患者恢復(fù)自主心跳，患者咳粉紅色泡沫樣痰，給予吸痰，速尿80mg兩次入壺。,入院第三天（2014-02-04）,10時(shí)，患者心率、血壓基本平穩(wěn)，呼吸欠佳，給予呼吸機(jī)輔助通氣，尿量50ml，給予托拉塞米60mg入壺，患

7、者煩躁，給予咪達(dá)唑侖維持靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜，急查血?dú)夥治觯?血?dú)夥治觯簆H，7.17，pCO2(T)，39mmHg，pO2(T)，50mmHg，給予靜點(diǎn)碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒?；颊咄话l(fā)急性左心衰，病情危重，呼吸機(jī)輔助通氣下生命體征暫時(shí)平穩(wěn)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)維持生命體征。,入院第三天（2014-02-04）,患者轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)日（14:30）：持續(xù)給予丙泊酚及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，意識(shí)呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口腔置氣管插管，雙側(cè)瞳孔2.0mm，對光反射遲鈍。

8、查血?dú)夥治鎏崾荆?pH，7.38，pCO2，43mmHg，pO2，42mmHg，乳酸值1.6mmol/L,葡萄糖7.4mmol/L,鈉，139mmol/L，鉀，3.7mmol/L，鈣，0.93mmol/L，碳酸氫根(P)，25.4mmol/L，BE，0.1mmol/L，急查血漿BNP值為1795pg/ml；血漿D二聚體測定：D二聚體，0.60mg/L；急查心電圖：竇性心律，急性前壁心肌梗死衍變期，左前分支傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻

9、滯，右心室肥厚？,入院第三天（2014-02-04）,進(jìn)入ICU后診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心律失常 左前分支傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 PCI術(shù)后 KillipⅣ級2. 心肺復(fù)蘇術(shù)后3. 高血壓2級 極

10、高危4. 縱膈腫瘤術(shù)后,入院第三天（2014-02-04）,進(jìn)入ICU后當(dāng)天治療：繼續(xù)持續(xù)鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣，SIMV右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管多巴胺泵點(diǎn)（90kg計(jì)算，3.5μg/kg/min）新活素泵點(diǎn)（90kg計(jì)算，0.5mg加液至50ml，負(fù)荷量15ml，每小時(shí)5.4ml持續(xù)泵入）甘露醇、依達(dá)拉奉靜滴磷酸肌酸靜滴舒普深靜滴,入院第四天（2014-02-05）,入ICU后第二天： 血?dú)夥治觯?pH，7.45，p

11、CO2，33mmHg，pO2，150mmHg，乳酸值0.9mmol/L，較昨日明顯好轉(zhuǎn)。葡萄糖6.0mmol/L,鈉，141mmol/L，鉀，3.6mmol/L，鈣，0.99mmol/L，碳酸氫根(P)，22.9mmol/L，BE，-1.1mmol/L。肌酸激酶同工酶，94U/L，肌酸激酶，1180U/L，乳酸脫氫酶，1296U/L，a羥丁酸，1469U/L， 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，15.57*10^9/L，中性細(xì)胞%，89.21%

12、；,入院第四天（2014-02-05）,入ICU后第二天：停鎮(zhèn)靜劑后可喚醒，意識(shí)清楚，可點(diǎn)頭示意，繼續(xù)淺鎮(zhèn)靜治療逐漸降低呼吸機(jī)支持條件，更改呼吸機(jī)支持模式為ASB未能成功，繼續(xù)應(yīng)用SIMV。夜間體溫升高，最高38.5℃，物理降溫。床旁重癥超聲示：雙肺B線征，A線消失，右肺明顯，且出現(xiàn)B3線，平臥位右肺下葉見大片狀“碎片征”，右側(cè)胸腔可見低回聲區(qū)（胸腔積液）；全心舒張、收縮功能減弱，左室明顯擴(kuò)大，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減弱（幾乎不動(dòng)），E

13、F值＜40%，室間隔偏移，二尖瓣大量反流；下腔靜脈充盈，活動(dòng)度減弱（ ＜18% ）。置入PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)行PICCO監(jiān)測。,入院第四天（2014-02-05）,PICCO初始監(jiān)測數(shù)值：P：113；BP：100/70 CVP：17；ITBVI：800；GEDVI：640GEF 15%；SVI:20.3 CCO：4.37； CI：2.3 SVRI：3657；EVLWI：5.9；PVPI：1.6,入院第四天（

14、2014-02-05）,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果更改治療方案：患者各項(xiàng)前負(fù)荷指標(biāo)提示容量尚可，給予限制性補(bǔ)液；患者心臟收縮力及心功能差，繼續(xù)給予強(qiáng)心治療，同時(shí)考慮心率及外周血管張力因素，逐漸降低多巴胺使用劑量，逐步以多巴酚丁胺進(jìn)行替代?；颊咄庵苎軓埩γ黠@升高，給予硝酸甘油持續(xù)泵入，并繼續(xù)給予新活素持續(xù)泵入治療。患PICCO血管外肺水水平不高，肺血管通透性指數(shù)正常，且容量負(fù)荷不高，暫不給予白蛋白靜滴及加強(qiáng)利尿治療。但考慮患者重癥超聲提示雙肺

15、B線征，A線消失，右肺明顯，且出現(xiàn)B3線，考慮仍存在肺水腫，給予呋塞米20mg及托拉塞米20mg入壺。（該日液體正平衡約600ml）。,入院第五天（2014-02-06）,入ICU后第三天：停鎮(zhèn)靜劑后可喚醒，意識(shí)清楚，可點(diǎn)頭示意，繼續(xù)淺鎮(zhèn)靜治療。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。再次降低呼吸機(jī)支持條件，更改呼吸機(jī)支持模式為ASB。體溫升高，物理及藥物降溫。自主心率明顯偏快，最高達(dá)110次/分，給予艾司洛爾負(fù)荷量后持續(xù)靜注，患者心率下降至90次/分，同

16、時(shí)出現(xiàn)自主血壓輕度下降。行肺部CT檢查。給予依那普利口服。繼續(xù)新活素及多巴酚丁胺持續(xù)靜注。患者仍存在液體正平衡（約500ml），給予拖拉塞米及布美他尼利尿。,入院第五天（2014-02-06）,PICCO監(jiān)測數(shù)值：P：96；BP：105/64CVP：16；ITBVI：828；GEDVI：663GEF 21%；SVI:34.6 CCO：6.58； CI：3.3 SVRI：1491；EVLWI：4.3；PVP

17、I：1.1,,入院第七天（2014-02-08）,入ICU后第五天：停鎮(zhèn)靜劑后可喚醒，意識(shí)清楚，可點(diǎn)頭示意。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血?dú)夥治銮闆r良好。再次降低呼吸機(jī)支持條件（PEEP及PS），暫停呼吸機(jī)輔助呼吸。脫機(jī)后自主呼吸良好，意識(shí)良好，肢體有力，充分吸痰后拔除氣管插管。給予鼻導(dǎo)管及面罩吸氧，自主呼吸良好，未出現(xiàn)明顯呼吸窘迫癥狀，復(fù)查血?dú)夥治銮闆r滿意。未使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。脫機(jī)后繼續(xù)給予淺鎮(zhèn)靜治療。自主心率較前下降，逐漸停用艾司洛

18、爾，序貫口服倍他樂克，患者自主心率下降至80-90次/分，同時(shí)自主血壓情況較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)新活素及多巴酚丁胺持續(xù)靜注?；颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥，給予補(bǔ)充白蛋白后利尿治療。自主尿量情況較前明顯好轉(zhuǎn)。血流動(dòng)力學(xué)情況同前，相對穩(wěn)定。,入院第十天（2014-02-11）,入ICU后第八天：患者病情平穩(wěn)，未訴明顯胸悶及不適，自主呼吸平穩(wěn)，可平臥；但偶有焦慮狀態(tài)發(fā)作，繼續(xù)給予淺鎮(zhèn)靜治療。PICCO提示患者心功能狀態(tài)仍差，外周血管張力增高，繼續(xù)給予

19、硝酸甘油、新活素及多巴酚丁胺持續(xù)靜注。給予鹽酸曲美他嗪口服。血流動(dòng)力學(xué)情況同前，相對穩(wěn)定。,入院第十一天（2014-02-12）,入ICU后第九天：患者有焦慮狀態(tài)發(fā)作，給予黛麗新口服。PICCO提示患者心功能狀態(tài)仍差，外周血管張力增高，繼續(xù)給予硝酸甘油及多巴酚丁胺持續(xù)靜注。患者家屬未能外購入新活素，暫停新活素治療?？紤]患者心肌收縮力仍差，家屬外購入左西孟旦加強(qiáng)心肌收縮力治療?；颊咦灾鹘?jīng)口進(jìn)食量明顯增多，但相對自主尿量再次明

20、顯減少，給予托拉塞米及布美他尼后效果不佳，給予地塞米松+氨茶堿持續(xù)泵入后尿量情況好轉(zhuǎn)。加用螺內(nèi)酯口服拮抗醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)，加強(qiáng)利尿?？紤]患者股動(dòng)脈PICCO導(dǎo)管放置時(shí)間已長，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拔除PICCO導(dǎo)管，停止血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。,給予新活素后每日出入量情況,給予左西孟旦前后校正PICCO監(jiān)測數(shù)值：,入院第十四天（2014-02-15）,入ICU后第十二天：患者一般情況良好，未訴明顯不適?；颊?4小時(shí)入量1950ml，輸液量10

21、50ml，進(jìn)食量900ml，出量1950ml。查體：晨起體溫36.攝氏度，呼吸19次/分，血壓106/68mmHg，心率80次/分。復(fù)查血漿BNP回報(bào)：608pg/ml。停用低分子肝素?；颊叱霈F(xiàn)房顫，給予倍他樂克口服后效果不佳，給予胺碘酮負(fù)荷量后維持靜注，約2小時(shí)后心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，停用胺碘酮。,入院第十五天（2014-02-16）,入ICU后第十三天：患者一般情況良好，無胸悶，喘憋，咳嗽、咳痰等癥狀?；颊?4小時(shí)入量19

22、50ml，輸液量1150ml，進(jìn)食量800ml，出量1750ml。 晨起離子回報(bào)鉀鈉氯正常，稍有低鈣，腎功能回報(bào)尿素值稍高，肌酐值及其它值正常。血常規(guī)提示：白細(xì)胞及中性細(xì)胞比例稍高，稍有貧血。床旁重癥超聲示：下腔靜脈寬度可，可見節(jié)律性搏動(dòng)，肺部B線不明顯，廣泛前壁運(yùn)動(dòng)情況稍好轉(zhuǎn)，仍有后壁運(yùn)動(dòng)代償性增加，主動(dòng)脈瓣反流較前明顯減輕，半臥位未探及明顯胸腔積液。轉(zhuǎn)出ICU，建議盡早進(jìn)行心肌再灌注治療以從根本改變心衰情況，轉(zhuǎn)我院心內(nèi)科繼續(xù)

23、治療。,經(jīng)驗(yàn)小結(jié),,經(jīng)驗(yàn)小結(jié),對于重癥心衰患者來說，系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并根據(jù)多參數(shù)的監(jiān)測結(jié)果修正容量管理方案，在很大的程度上決定患者短期及長期的預(yù)后。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)參數(shù)PICCOSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管Vigileo床旁重癥超聲,急性心衰的治療,容量管理心排量外周血管阻力微循環(huán)的灌注,張海濤理論：心臟是馬,打馬養(yǎng)馬卸載推車,經(jīng)驗(yàn)小結(jié),超聲和PICOO在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療方面是一對相對完美的組合；PI

24、COO提供實(shí)時(shí)的、客觀的數(shù)據(jù)，超聲以形象的動(dòng)畫找出問題所在。,床旁重癥超聲與PICCO相互印證舉例,該患者于2月9日（入院第8天，入ICU后第6天）上午10時(shí)左右開始出現(xiàn)胸悶、心慌、稍煩躁，心率在100-110次/分，血壓125/80左右。超聲檢查示：雙肺B線征較早晨增多，下腔靜脈充盈，活動(dòng)度小于50%。提示肺水增加，心衰加重。凌晨3時(shí)→11時(shí)PICOO數(shù)據(jù)為：CI 3.19 → 2.08，SVRI 1905 → 3110，EV

25、LWI 5.2 → 7.7。數(shù)據(jù)提示心功能較前惡化，血管外肺水增多。,床旁重癥超聲與PICCO相互補(bǔ)充舉例,患者入ICU后第二天：床旁重癥超聲示：雙肺B線征，A線消失，右肺明顯，且出現(xiàn)B3線，平臥位右肺下葉見大片狀“碎片征”，右側(cè)胸腔可見低回聲區(qū)（胸腔積液）；全心舒張、收縮功能減弱，左室明顯擴(kuò)大，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減弱（幾乎不動(dòng)），EF值＜40%，室間隔偏移，二尖瓣大量反流；下腔靜脈充盈，活動(dòng)度減弱（ ＜18% ）。初始PICCO提示：