2018最新非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)診療

1、脂肪肝的個性化診斷與治療,《實用肝臟病雜志》編輯部,脂肪肝 病理學改變/影像學發(fā)現/臨床綜合征,脂肪肝的病理學診斷,大泡性肝脂肪變常見，慢性起病，緩慢進展,小泡性肝脂肪變罕見，急性起病,單純性脂肪肝,脂肪性肝炎,脂肪性肝纖維化肝硬化,脂肪肝的影像學診斷,,,Loomba. Hepatology. 2014.,FibroScan or FibroTouch,Fan et al. World J Gastroenterol 2014;

2、Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017; J Dig Dis 2017,脂肪肝的病因學分類,特殊類型脂肪肝酒精性脂肪性肝?。ň凭愿尾?，ALD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）混合性脂肪性肝?。ň凭珵E用+/-肥胖癥+/-HCV感染）其他肝病合并脂肪肝HBV攜帶者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD遺傳代謝性肝病合并ALD和/或NAFLDALD

3、和/或NAFLD合并藥物與中毒性肝損害,Fatty Liver in General Population,Fan, J Hepatol 2005; 43:508-14. Zhou, WJG 2007;13:6419-24. Yan, Hepatol Int 2008; 2:S86-S87. Li, HBPD Int. 2009;8:377-82.Yan, JGH; 2013, 28:1654-9. Yang Z, Sci Rep.

4、2016;6:37886.,Fatty Liver more closely related to Obesity than Alcoholism,Fan JG, et al. J Hepatol 2005;43:508-514.,NAFLD的疾病譜,非酒精性脂肪肝（NAFL）：大泡性肝脂變伴或伴不伴有輕度小葉內炎癥或氣球樣變。肝病進展慢，發(fā)生纖維化和肝衰竭的風險低。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂變合并小葉內炎

5、癥和氣球樣變，伴或不伴肝纖維化?？蛇M展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌。NASH肝硬化：近期或既往有肝脂肪變或脂肪性肝炎組織學證據但無其他損肝因素的肝硬化。隱源性肝硬化：病因未明的肝硬化，但患者有肥胖和代謝綜合征等代謝性危險因素。,Cryptogenic cirrhosis,隱源性肝硬化,美國NAFLD的流行現狀,正常肝臟,單純性脂肪肝,NASH ±肝纖維化,肝硬化,NAFLD年發(fā)病率 3-4%; 改變生活方式使60%的NAFL

6、D 緩解,25%的單純性脂肪肝進展為NASH，后者很難自發(fā)緩解,單純性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纖維化進展一級；至今無肝硬化逆轉的報道,肝細胞癌,30-50%的NAFLD相關HCC沒有肝硬化背景，非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率 <0.1%。,每年1-4%,Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873.,亞洲NAFLD患者的自然史,“非酒精性”的內涵,肥胖癥總體肥胖

7、：BMI> 25kg/m2腹型肥胖:腰圍>90cm（女性>80cm）代謝綜合征腹型肥胖高血糖血脂紊亂高血壓胰島素抵抗,亞洲國家肥胖和脂肪肝流行現狀,,Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.,亞洲國家肥胖癥的患病率變化趨勢,中國脂肪肝的患病率變化趨勢,全球CHB和NAFLD流行現狀,Schweitzer A, Lancet 2015. Younossi Z M,

8、 Hepatology 2015. Rinella M, Hepatology 2016,Wang FS, Fan JG, et al. Hepatology 2014; 60:2099-2108.,肥胖患者脂肪肝的診斷,肥胖癥和/或代謝綜合征、2型糖尿病患者B超和CT等影像學檢查發(fā)現彌漫性脂肪肝，提示NAFLD。改變生活方式減肥后，影像學脂肪肝消減輕或消退，更加支持NAFLD的診斷。,A: Central obesity, B: I

9、FG,C: Low HDL-C D: Hypertriglyceridemia, E: Hypertension,,Fan JG, et al. JGH 2005; 20:1825-32.,瘦人脂肪肝的診斷,主要指體重指數正常（<23 kg/m2），有時也包括超重（<25 kg/m2）的成人遺傳易感：PNPLA 3基因多態(tài)性改變內臟性肥胖：腰圍增粗少肌性肥胖：骨骼肌質量減少，體脂含量絕對增高或體脂/體重比例增加代

10、謝應激：近期體重和腰圍增長過快繼發(fā)性脂肪肝：Wilson病……,瘦人脂肪肝的診斷對策,病史：包括體重變化史，家族史人體成分測定儀代謝和心血管危險因素的檢測胰島素抵抗的評估,胰島素評價指數穩(wěn)態(tài)模型評估是診斷無糖調節(jié)受損和糖尿病人群IR的替代方法（A1）。隱源性脂肪肝患者，HOMA-IR >1提示IR，有助于NAFLD的診斷（B2）。隨訪時伴有HOMA-IR改善的體重下降，預示代謝危險因素和NAFLD的改善（C2）。,胰島

11、素抵抗的診斷,影像學陰性的NAFLD的診斷,不明原因血清ALT、GGT持續(xù)增高半年以上影像學未發(fā)現脂肪肝肥胖？代謝紊亂？脂肪肝指數、肝脂肪指數、NAFLD指數,,www.chzfg.com,26,Fan JG, et al. JGH 2007;22:1086-91.,NAFLD是肝臟肥胖、內臟肥胖、惡性肥胖,Bellentani (2009) Ann Hepatol,一胖生百病,NAFLD的治療目標,鑒于NAFLD為代謝綜合征的重

12、要組分并且大多數患者肝組織學改變處于NAFL階段首要目標：減肥和改善IR，防治MetS和DM及其并發(fā)癥，從而改善患者生活質量和延長存活時間。次要目標：減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導致NASH和肝功能失代償。特殊要求：脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進展，減少肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。,各國NAFLD治療指南的異同,非酒精性單純性脂肪肝 肥胖和代謝危險因素的管理 – 預防NASH，糖尿病，心血管疾病和癌癥,針對肥胖的生

13、活方式干預為NAFLD及其并存疾病的一線治療措施。臨床營養(yǎng)師參與，節(jié)制飲食、增加運動、修正不良行為。1年內體重下降3-5%以上可使單純性脂肪肝消退。1年內體重降低7%-10%以上并維持半年以上可使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢復正常。,改變生活方式,,生活方式干預減肥,J Am Diet Assoc. 2007;107:1755-1767.,代謝綜合征的藥物治療,肥胖癥：奧利司他、二甲雙胍？拜糖蘋？利那魯肽高粘血癥：治療睡眠呼吸暫停綜

14、合征，阿斯匹林（減少CVD、抗癌）高血壓病：血管緊張素2受體拮抗劑（沙坦類藥物，保肝抗纖維化？）高甘油三酯血癥：n-3脂肪酸、貝特類（減少急腹痛和胰腺炎）高膽固醇血癥：他?。p少CVD、降門臟壓力、抗癌）糖調節(jié)受損/糖尿病：胰島素增敏劑（防治糖尿病及其相關疾?。?顯著減少心血管事件及其死亡率有可能減慢NAFLD患者肝纖維化進展有可能減少糖尿病患者肝細胞癌發(fā)生率有可能減少肝硬化患者失代償和壽命延長他汀可用于降低血液LDL-

15、C和預防心血管事件，但既其不促進也不改善肝臟疾病?？梢园踩糜诤喜⒏蚊冈龈叩腘AFLD或NASH患者的降血脂治療。,他汀在NAFLD患者中的應用,胰島素增敏劑,二甲雙胍：不能降低轉氨酶，不能改善脂肪性肝炎，但可以安全用于NAFLD患者，旨在輔助減肥、預防糖尿病以及減少糖尿病患者肝細胞癌發(fā)生風險。 吡格列酮：盡管可以改善脂肪性肝炎和降低轉氨酶，但長期治療的效果及安全性令人擔憂。不推薦用于非酒精性脂肪性肝炎的常規(guī)治療。,NHANES

16、data 2007-2010, n = 4,926,Bariatric Surgery Could Potentially Improve Success in Achieving all 3 Targets of Therapy,Diabetes Care 2013,為什么？怎么辦？,,減肥的效果與體重反彈,改變生活方式+減肥藥物減肥手術,Annals of Surgery 222(3):339-501995 (1995)

17、Diabetes Care 27(1):155-61 (2004),,BMJ Oct 22, 2013,11項研究，796例患者，體重指數27-53 手術優(yōu)于藥物治療體重、血糖、甘油三酯的下降，2型糖尿病的緩解，代謝綜合征的緩解，生活質量的改善在降低血壓和低密度脂蛋白方面無差異無術后心血管事件和死亡報道并發(fā)癥：貧血 (15%)，再次手術 (8%),減肥手術對NAFLD的影響,前腸減肥手術后未見肝功能惡化，包括R-Y gast

18、ric bypass，Adjusted gastic banding，Gastroplasty and sleeve gastrectomy。累計15項766例手術前后肝活檢資料顯示肝脂肪變改善 93% （95%CI 84-98%）脂肪性肝炎改善 82% （95%CI 64-95%）肝纖維化改善 73%（95%CI 65-81%）,Mummadi R, et al. 2010，Clinical Gastroenterol He

19、patol.,減肥手術治療肥胖的NAFLD,160例減肥術后 31月再次肝活檢，脂肪變消失率75%，NASH消退率90%，纖維化改善或消退率56%，橋接纖維化改善或消失率58%。Taitano, et al. J Gastrointest Surg 2015; 19:429-36. 381例減肥術后5年再次肝活檢，90%的患者肝纖維化程度未改善甚至惡化。 Mathurin et al. Gastroenterology 20

20、09; 37:532-40.,非酒精性脂肪性肝炎特別是并存進展性肝纖維化的患者—針對肝損傷和纖維化的藥物治療，阻止肝病進展,NASH特別是合并≥F2患者應接受藥物治療對于病情輕但疾病進展風險高的人群（如合并糖尿病、代謝綜合征、持續(xù)性ALT升高、炎癥-壞死嚴重）也應考慮藥物治療以預防疾病進展（B1）。吡格列酮（療效似乎可靠但僅用于合并T2DM患者）、維生素E（短期治療的耐受性和安全性較好）或兩者聯用（B2）。抗炎保肝抗纖維化藥物？

21、！,,,,Ongoing……,東西方NAFLD的異同,Fan JG, Kim SU, Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873.,王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位.中華肝臟病雜志,2011,19(1):76-77.,抗炎保肝藥物的分類,保肝抗炎藥物的適應證,肝活檢提示NASHNAFLD伴肝酶增高基礎治療導致肝損基礎治療可能傷肝并存進展性纖維化,改變生活方式,糾正代謝紊亂,保肝抗炎抗纖維化,避免

22、加重肝損害,處 理并發(fā)癥,控制體重腰圍,肥胖胰島素抵抗氧化應激炎癥損傷,,2010年版中國非酒精性脂肪性肝病診療指南2015年版中國脂肪肝防治指南科普版,雙環(huán)醇優(yōu)于維生素E治療NASH？,Clin Drug Investig. 2014; 34:1-7. Randomized, vitamin E-controlled trial of bicyclol plus metformin in NAFLD patients

23、with abnoral LFTs and IFG.,,腸菌紊亂參與NASH的發(fā)病,肥胖,糖尿病,內毒素,乙醇,三甲胺,脂肪肝相關的學術專著,脂肪肝的中醫(yī)藥個性化治療,“肥人多痰濕”，“酒家多濕熱”，“肥人多氣虛”等，提示脂肪肝患者多屬本虛標實，內生濕熱。NAFLD為現代病名，涉及祖國醫(yī)學中“痰癥”，“濕阻”，“脹滿”，“積癥”，“脅痛”等病證。ALD涉及中醫(yī)“酒疸”、“脅痛”、“傷酒”、“酒癖”、“酒脹”、“酒鼓”等病證。脂肪

24、肝原因繁多，病因治療最重要，需處理好原發(fā)病與脂肪性肝炎用藥的合理配伍。為適應患者長療程及現代生活快節(jié)奏的需要，中成藥丸、散、片、丹等劑型被廣泛使用。,脂肪肝的中醫(yī)藥性化治療,辨證論治是中醫(yī)臨床普遍遵循的診治法則，對于已經明確病因和機制的現代疾病，建議在辨病的基礎上再辨證論治。辨病后辨證分型，主要是辨析不同患者所表現的癥狀異同及其原因，從而為解決這些癥狀和證候，制定相應治法方藥。能否正確掌握對方證的辨析和靈活運用，是醫(yī)生的臨床經驗和